碘油子宮輸卵管造影3種延遲攝片時間對比

摘要：目的" 探究罌粟乙碘油子宮輸卵管造影（HSG）2 h、6 h延遲片對輸卵管通暢度和盆腔粘連的診斷價值。方法" 選擇2022年8月～2023年8月就診于徐州市中心醫院接受罌粟乙碘油HSG的86例女性不孕癥患者，年齡30.30±4.59歲，不孕時間2.12±2.45年，孕次1.26±1.50次，產次0.43±0.56次；其中14例患者有盆腔炎性疾病病史，6例患者有子宮內膜異位癥病史，9例患者有闌尾炎病史，19例患者有輸卵管妊娠病史，11例患者有剖宮產手術史，17例患者有其他盆腔手術史。囑患者在碘油HSG術后6 h內步行超6000步，將碘油HSG術后2 h、6 h延遲片與24 h延遲片相對比，采用Kappa檢驗評估其對輸卵管通暢度和盆腔粘連診斷結果的一致性。以HSG術后24 h延遲片為參照，對2 h、6 h延遲片診斷結果進行混淆矩陣分析，將曲線下面積（AUC）作為首要評估指標，結合精確率、準確率、敏感度、特異度、F1值評估2 h及6 h延遲片的診斷價值。結果" 2 h與24 h延遲片對輸卵管通暢度診斷結果一致性中等（Kappa=0.599，Plt;0.001），診斷效能中等（AUC=0.836）；6 h與24 h延遲片對輸卵管通暢度診斷結果一致性較好（Kappa=0.934，Plt;0.001），診斷效能較高（AUC=0.979）。2 h與24 h延遲片對盆腔粘連程度診斷結果一致性較差（Kappa=0.374，Plt;0.001），診斷效能較低（AUC=0.670）；6 h與24 h延遲片對盆腔粘連程度診斷結果一致性較好（Kappa=0.780，Plt;0.001），診斷效能中等（AUC=0.870）。結論" 當罌粟乙碘油HSG術后6 h內步行超6000步時，6 h延遲片可以替代24 h延遲片進行輸卵管通暢度及盆腔粘連程度的診斷，2 h延遲片暫不能替代24 h延遲片進行診斷。

關鍵詞：子宮輸卵管造影；延遲片；罌粟乙碘油；女性不孕癥

Comparison of three delayed radiographs with iodized oil hysterosalpingography

ZHANG Ziqiu1， ZHANG Yumeng2， XIA Dandan2， NIAN Jingjing2， LIU Shengzhong1， LI Dechun1， 2

1The Affiliated Xuzhou Clinical College of Xuzhou Medical University， Xuzhou 221009， China; 2Department of Radiology， Xuzhou Central Hospital， Xuzhou 221009， China

Abstract： Objective To examine the diagnostic value of delayed radiographs taken at 2 h and 6 h after performing ethiodized poppyseed oil hysterosalpingography （HSG） to assess tubal patency and pelvic adhesion. Methods A total of 86 female infertility patients， with an average age of 30.30±4.59 years， an average duration of infertility of 2.12±2.45 years， an average number of pregnancies of 1.26±1.50， and an average number of deliveries of 0.43±0.56， were chosen from those who underwent HSG with ethiodized poppyseed oil at Xuzhou Central Hospital from August 2022 to August 2023. Out of the patients in the study， 14 had a history of pelvic inflammatory diseases， 6 had a history of endometrial conditions， 9 had a history of appendicitis， 19 had a history of tubal pregnancy， 11 had a history of caesarean delivery， and 17 had a history of other pelvic surgery. The patients were directed to walk a distance of at least 6000 steps within a time frame of 6 h following the HSG operation. The diagnostic consistency of tubal patency and pelvic adhesion was assessed by calculating Cohen's Kappa coefficient for the delayed radiographs taken at 2 h， 6 h， and 24 h. A confusion matrix was generated to analyze the diagnostic findings of the 2 h and 6 h delayed radiographs compared to the 24 h delayed radiographs. The key evaluation metric utilized was the area under the curve （AUC）， combined with accuracy， precision， sensitivity， specificity， and the F1-score， to assess the diagnostic value of delayed radiographs taken at 2 h and 6 h. Results The delayed radiographs taken at 2 h and 24 h intervals indicated a moderate level of consistency （Kappa=0.599， Plt;0.001） and a moderate capacity to diagnose tubal patency （AUC=0.836）. The evaluations conducted at 6 h and 24 h intervals demonstrated a high level of consistency （Kappa=0.934，" Plt;0.001） and excellent diagnostic capacity （AUC=0.979）. In the case of pelvic adhesion， the intervals of 2 h and 24 h showed a low level of consistency （Kappa=0.374，" Plt;0.001） and a lower ability to diagnose （AUC=0.670）. On the other hand， the intervals of 6 h and 24 h demonstrated a high level of consistency （Kappa=0.780， Plt;0.001） and moderate diagnostic efficacy （AUC=0.870）. Conclusion Patients who exceed 6000 steps within 6 h after receiving ethiodized poppyseed oil HSG can use the 6 h delayed radiographs instead of the 24 h delayed radiographs for diagnosing tubal patency and pelvic adhesion severity. However， the delayed radiographs taken at 2 h cannot adequately replace the delayed radiographs taken at 24 h in terms of diagnosing a condition.

Keywords： hysterosalpingography; delayed radiograph; ethiodized poppyseed oil; female infertility

子宮輸卵管造影（HSG）是目前輸卵管性不孕的首選診斷方法，可以評估子宮腔形態、輸卵管通暢度及盆腔粘連情況［1-4］。常用HSG對比劑分為水溶性、脂溶性兩類［5］。既往研究顯示使用脂溶性對比劑可以提高HSG圖像質量，暴露更多解剖學細節，從而更準確地評估宮頸、子宮、輸卵管和盆腔情況［6］，更好地觀察對比劑從輸卵管傘端溢出情況［7］。對于患有排卵障礙或輸卵管病變的女性不孕癥患者，脂溶性對比劑能夠對輸卵管進行沖洗[8，9]，改善微環境狀態，提高臨床妊娠率［10-12］。此外，HSG術中使用脂溶性對比劑發生腹痛、陰道出血、甲狀腺功能異常等不良反應發生率較低［13-15］，但由于其延遲片拍攝間隔時間較長，在國內應用尚不普遍。目前有研究表明，縮短碘油HSG延遲片拍攝時間具有一定可行性。但既往相關研究報道較少，并要求不孕女性在HSG術后步行數過多（HSG術后6 h內超12 000步）致患者依從性不好或尚未考慮運動因素；此外，目前還缺乏2 h延遲片對盆腔粘連情況的診斷價值評估［16-19］。本研究擬要求患者在碘油HSG術后6 h內步行超6000步，探究碘油HSG術后2 h、6 h延遲片對輸卵管通暢度和盆腔粘連的診斷價值；通過降低對患者HSG術后運動干預要求，提高患者診治的依從性，并評估2 h延遲片對盆腔粘連情況的診斷價值，探究在不影響診斷結果的前提下，縮短碘油HSG延遲片拍攝時間的可行性，以期縮短女性不孕患者就診的時間成本，促進碘油HSG的推廣應用，使女性不孕患者獲得最大臨床收益。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

選取2022年8月～2023年8月就診于徐州市中心醫院接受罌粟乙碘油HSG的女性不孕癥患者100例。納入標準：年齡20～45周歲；符合HSG適應癥；簽署臨床試驗知情同意書。排除標準：有HSG禁忌證；碘油無法通過任何一側輸卵管流入盆腔，從而無法對盆腔粘連程度進行診斷；未能按要求履行研究計劃或要求中途退出試驗者；研究者從醫學角度判定患者不再適合繼續試驗。100例患者中，12例患者未見明確碘油從傘端溢出入盆腔，2例患者HSG術中間質顯影終止試驗，最終86例患者納入統計，其中8例做過單側輸卵管切除術，共計164條輸卵管。86例患者的年齡為30.30±4.59歲，不孕時間2.12±2.45年，孕次1.26±1.50次，產次0.43±0.56次。HSG術后6 h步行6000～20 401（9172.50±2669.64）步。患者中有盆腔炎性疾病病史14例（16.28%），子宮內膜異位癥（內異癥）病史6例（6.98%），闌尾炎病史9例（10.47%），輸卵管妊娠病史19例（22.09%），剖宮產手術史11例（12.79%），其他盆腔手術史17例（19.77%）。本研究獲得徐州市中心醫院倫理委員會的批準（審批號：XZXY-LJ-20210526-112）。

1.2" 碘油HSG檢查方法

HSG操作所用影像監測設備為西門子數字胃腸機（AXIOM Luminos dRF），導管為事達牌一次性雙腔氣囊導管（22 Fr，30 mL），對比劑為江蘇恒瑞醫藥生產的罌粟乙碘油注射液（10 mL/支，含碘480 mg/mL），步數監控使用微信運動（騰訊）。

HSG術前，囑患者排空膀胱，平躺于X線機檢查床上，取膀胱截石位，造影前拍攝1張盆腔X線平片，常規消毒鋪巾后，使用擴陰器充分暴露宮頸，經宮頸口置入造影導管，充盈球囊封閉子宮頸內口，以1 mL為單位，分次緩慢向宮腔內注入對比劑，分別攝取子宮充盈相、輸卵管充盈相、輸卵管溢出相，必要時囑患者變換體位或改變造影導管位置，以便觀測。HSG術后，囑患者在術后6 h內步行步數不少于6000步，分別于HSG術后2 h（±0.25 h）、6 h（±0.5 h）、24 h（±1 h）拍攝延遲片。

1.3" 資料收集

收集患者HSG術后延遲片，由2位放射科醫師采用雙盲法獨立隨機分析碘油HSG圖像，遵照擬定診斷標準分別對不同拍攝時間的延遲片結果作出輸卵管通暢度和盆腔粘連的診斷，出現分歧時由第3位高年資放射科醫師負責協商解決。

對雙側輸卵管分別進行輸卵管通暢度的診斷[3，4]（圖1）：輸卵管通暢（0級）：雙側輸卵管均顯影良好，盆腔對比劑彌散均勻；輸卵管通而不暢（1級）：推注對比劑時有阻力，對比劑通過輸卵管緩慢，延遲片輸卵管可見少量對比劑殘留，盆腔見少量對比劑彌散；輸卵管梗阻：間質部梗阻，一側或雙側輸卵管不顯影；峽部梗阻，梗阻近端的輸卵管間質部及峽部顯影，梗阻遠端的輸卵管不顯影（間質部或峽部梗阻為2A級）；傘端梗阻，對比劑不能彌散入盆腔，同側輸卵管壺腹部積水擴張，延遲相病變輸卵管內見對比劑殘留，盆腔內無對比劑彌散（傘端梗阻或壺腹部積水為2B級）。

對盆腔粘連程度進行診斷［16］（圖2）：未見明確盆腔粘連（0級），即延遲片可見盆腔內對比劑分布范圍大且均勻；盆腔輕度粘連（1級），即延遲片顯示盆腔內對比劑彌散范圍較正常略小，分布尚均勻，僅局部內見小斑片影；盆腔中度粘連（2級），即延遲片見對比劑播散范圍明顯受限，呈片狀團聚；盆腔重度粘連（3級），即延遲片見對比劑聚集于盆腔局部，無法向遠處播散，呈團塊樣顯影。

1.4" 統計學分析

采用R4.3.3進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，計數資料以n（%）表示。以HSG術后24 h延遲片為參照，分別與2 h、6 h延遲片對比，通過Kappa檢驗評估診斷結果的一致性。Kappa值≥0.75表示一致性較好，Kappa值0.4～0.75表示一致性中等，Kappa值≤0.4表示一致性較差。同時，以HSG術后24 h延遲片為參照，利用混淆矩陣熱力圖將2 h、6 h延遲片對輸卵管通暢度及盆腔粘連程度的診斷結果可視化，將ROC曲線下面積（AUC）作為首要評估指標，結合精確率、準確率、敏感度、特異度、F1值評估2 h、6 h延遲片的診斷價值。AUC=0.5，無診斷價值；0.5＜AUC≤0.7，診斷效能較低；0.7lt;AUC≤0.9，診斷效能中等；AUCgt;0.9，診斷效能較高。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 輸卵管通暢度

2.1.1" 2 h與24 h延遲片" "2 h與24 h延遲片對輸卵管通暢度診斷結果一致的有125例，不一致的有39例，兩者診斷結論一致性中等（Kappa=0.599，Plt;0.001，圖3A）。以HSG術后24 h延遲片為參照，2 h延遲片對輸卵管通暢度診斷效能中等（AUC=0.836）；對于24 h延遲片診斷為輸卵管通暢（0級）的輸卵管，2 h延遲片對其診斷的準確率、敏感度、F1值分別為1.000、0.672、0.804；對于24 h延遲片診斷為間質部/峽部梗阻或傘端梗阻/壺腹部積水（2A級、2B級）的輸卵管，2 h延遲片對其診斷的準確率、敏感度、F1值均為1.000（表1）。

2.1.2" 6 h與24 h延遲片" "6 h與24 h延遲片對輸卵管通暢度診斷結果一致的有159例，不一致的有5例，兩者診斷結論一致性較好（Kappa=0.934，Plt;0.001，圖3B）。以HSG術后24 h延遲片為參照，6 h延遲片對輸卵管通暢度診斷效能較高（AUC=0.979）；對于24 h延遲片診斷為輸卵管通暢（0級）的輸卵管，6 h延遲片對其診斷的準確率、敏感度、F1值分別為1.000、0.958、0.979；對于24 h延遲片診斷為間質部/峽部梗阻或傘端梗阻/壺腹部積水（2A級、2B級）的輸卵管，6 h延遲片對其診斷的準確率、敏感度、F1值均為1.000（表1）。

2.2" 盆腔粘連程度

2.2.1" 2 h與24 h延遲片" "2 h與24 h延遲片對盆腔粘連程度診斷結果一致的有46例，診斷結果不一致的有40例，兩者診斷結論一致性較差（Kappa=0.374，Plt;0.001，圖3C）。以HSG術后24 h延遲片為參照，2 h延遲片對盆腔粘連程度診斷效能較低（AUC=0.670）；對于24 h延遲片診斷為未見明確盆腔粘連（0級）的患者，2 h延遲片對其診斷的準確率、敏感度、F1值分別為1.000、0.396、0.567（表2）。

2.2.2" 6 h與24 h延遲片" "6 h與24 h延遲片對盆腔粘連程度診斷結果一致的有74例，診斷結果不一致的有12例，兩者診斷結論一致性較好（Kappa=0.780，Plt;0.001， 圖3D）。以HSG術后24 h延遲片為參照，6 h延遲片對輸卵管通暢度診斷效能中等（AUC=0.870）；對于24 h延遲片診斷為未見明確盆腔粘連（0級）的患者，6 h延遲片對其診斷的準確率、靈敏性、F1值分別為1.000、0.792、0.884（表2）。

3" 討論

輸卵管因素導致的不孕是女性不孕最常見的原因之一［20， 21］，HSG是目前評估輸卵管通暢性的首選診斷方式［3， 4， 22］，常用的對比劑分為水溶性、脂溶性兩類［5］。水溶性對比劑由于彌散快、易吸收，術后20 min延遲片即可達到診斷要求；脂溶性對比劑因彌散及吸收過程較慢，通常需拍攝24 h延遲片［3， 23］。相較于水溶性對比劑，脂溶性對比劑雖然增加患者就診的時間經濟成本，但其能夠更好地顯示子宮、輸卵管的形態以及黏膜皺襞的情況，更好地觀察對比劑從輸卵管傘端溢出情況，還能提高臨床妊娠率［8， 9， 24］。因此，探究縮短碘油HSG延遲片攝片時間是否可行對女性不孕癥患者的診斷及預后方面具有重要意義。有學者發現碘油HSG術后4 h、6 h與24 h延遲片在診斷輸卵管通暢度上具有高度一致性，但此研究僅納入29例患者，且未考慮運動因素，研究結果可能存在偏倚［17］；也有研究發現碘油HSG術后2 h和24 h延遲片在輸卵管粘連性病變的診斷上一致性一般，6 h和24 h延遲片診斷一致性較高，但此研究也未納入運動因素［18］。本研究在既往研究的基礎上納入運動因素，對86例患者進行運動干預后發現，2 h與24 h延遲片對輸卵管通暢度診斷結果一致性中等，準確性診斷效能中等；6 h與24 h延遲片對輸卵管通暢度診斷結果一致性較好，準確性診斷效能較高。因此，縮短碘油HSG延遲片拍攝時間具有一定的可行性。

此外，盆腔粘連也是導致女性不孕的主要因素［25］。一方面，盆腔粘連可能導致輸卵管阻塞或扭曲，從而影響受精和胚胎著床［26-28］；另一方面，它可能改變子宮的位置、形態及內環境狀態，不利于精子上行或受精卵的植入［29， 30］。有學者將接受碘油HSG的100例患者隨機分組并進行不同的運動干預，發現在碘油HSG術后6 h內步行數不少于12 000步時，6 h延遲片與24 h延遲片對盆腔粘連診斷一致性較高，但此研究運動干預要求較高，對于部分不愿或不適合大量運動的患者可行性受限［19］。本研究通過降低對患者HSG術后的運動干預強度，要求患者在碘油HSG術后6 h內步行超6000步，提高患者的依從性，降低對患者日常生活的影響。此外，既往研究尚未評估2 h延遲片對盆腔粘連情況的診斷價值，本研究增攝2 h、6 h延遲片，探究碘油HSG術后2 h、6 h延遲片對盆腔粘連的診斷價值，對既往研究進行補充。

本研究結果表明，當患者碘油HSG術后6 h內步行超6000步時，與24 h延遲片相比，2 h延遲片對輸卵管通暢度診斷一致性中等、診斷效能中等，對盆腔粘連程度診斷一致性較差、診斷效能較低。一方面，輸卵管腔內對比劑的排空、輸卵管傘周及盆腔內對比劑的彌散需要時間，而碘油的排空、彌散速度相對緩慢，當延遲片拍攝時間過早時，可能導致假陽性率增高。另一方面，本研究要求患者在碘油HSG術后靜坐留觀1 h，以防止對比劑不良反應的發生，這可能導致患者2 h內運動步數較少，運動干預力度不夠，對比劑未能在輸卵管及盆腔內充分彌散，影響診斷結果。因此，暫不能以2 h延遲片替代24 h延遲片進行輸卵管通暢度及盆腔粘連程度的診斷。但仔細研究混淆矩陣熱力圖及相關評估指標，發現2 h延遲片對診斷為通暢/梗阻的輸卵管（0、2A、2B級）和未見明確盆腔粘連（0級）準確率均較高，均與24 h延遲片診斷結果一致。與24 h延遲片相比，6 h延遲片對輸卵管通暢度診斷一致性較好、診斷效能較高，對盆腔粘連程度診斷一致性較好、診斷效能較高。其中5例輸卵管在6 h延遲片上觀察到輸卵管走行區對比劑殘留，但在24 h延遲片上未觀察到，即這5例輸卵管腔內對比劑排空速度稍慢，這是由于輸卵管功能異常還是對比劑彌散時間不足仍需進一步研究，但無疑在6 h延遲片上能夠暴露出24 h延遲片觀察不到的細節。此外，6 h延遲片診斷為通暢/梗阻的輸卵管（0、2A、2B級）和未見明確盆腔粘連（0級）均與24 h延遲片診斷結果一致。

本研究的局限性：本研究為單中心研究，研究周期1年，樣本量相對較小；碘油HSG術后2 h運動步數未統計，需要完善實驗設計探究碘油HSG術后2 h延遲片的診斷價值；6 h延遲片中觀察到5例輸卵管走行區對比劑殘留，而在24 h延遲片上未觀察到，需要進一步研究驗證是由于輸卵管功能異常還是對比劑彌散時間不足。未來還有必要進行前瞻性、多中心和大樣本研究來驗證目前的研究結果。

綜上，當罌粟乙碘油HSG術后6 h內步行超6000步時，6 h延遲片可以替代24 h延遲片進行輸卵管通暢度及盆腔粘連程度的診斷，且6 h延遲片上能夠暴露出24 h延遲片觀察不到的細節，如輸卵管腔內對比劑排空速度減慢，提高碘油HSG的診斷效率。當2 h延遲片診斷輸卵管通暢/梗阻、盆腔無粘連時，可以避免拍攝6 h、24 h延遲片；當2 h延遲片診斷輸卵管通而不暢、盆腔粘連時，此時增攝6 h延遲片，若6 h延遲片診斷輸卵管通暢/梗阻、盆腔無粘連時，可以避免拍攝24 h延遲片。根據患者不同的影像特征采取不同的拍攝方式，使患者盡快了解診斷結果，節約患者的時間和醫療資源，提高診斷效率，同時促進碘油HSG在女性不孕癥篩查中的普及，使患者獲得最大臨床收益。

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（編輯：郎" 朗）