3.0T磁共振擴散加權成像指導下不同腹腔鏡手術時機治療盆腔膿腫的療效分析

摘要：目的 "分析3.0T磁共振擴散加權成像（MRI-DWI）指導下不同腹腔鏡手術時機治療盆腔膿腫的療效。方法 "本院2020年1月～2023年6月收治的60例盆腔膿腫患者按隨機數字表法分為對照組（n=30）與觀察組（n=30）。對照組抗生素治療1～7 d內行MRI-DWI檢查，對MRI-DWI診斷為急性盆腔膿腫患者開展腹腔鏡手術；觀察組抗生素治療7～14 d內行MRI-DWI檢查，診斷為慢性盆腔膿腫患者開展腹腔鏡手術。比較2組腹腔鏡下組織病生理表現、臨床治愈率、輸卵管切除率、手術情況及隨訪期內輸卵管暢通率、盆腔炎復發率。結果 "2組患者無中轉開腹病例；術前MRI分期與腹腔鏡下所見一致，兩組治愈率均為100%，術中輸卵管切除率無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組手術時間、術后排氣時間短于對照組，術中出血量、并發癥發生率低于對照組（Plt;0.05）；觀察組輸卵管暢通率高于對照組，盆腔炎復發率低于對照組（Plt;0.05）。結論 "3.0 T MRI-DWI用于婦科盆腔膿腫手術時機選擇具有一定臨床價值，且術前抗生素治療后經MRI-DWI判定為慢性盆腔膿腫的患者腹腔鏡手術療效更佳。

關鍵詞：3.0T磁共振擴散加權成像；婦科盆腔膿腫；手術時機

Effects of 3.0T diffusion?weighted magnetic resonance imaging guided laparoscopic surgery at different time in the treatment of pelvic abscess

ZHOU Li， SUN Jing

Department of Obstetrics and Gynecology， Suzhou First People's Hospital （Suzhou Branch of the Tenth People's Hospital Affiliated to Tongji University）， Suzhou 234000， China

Abstract： Objective To analyze the effects of 3.0T diffusion-weighted magnetic resonance imaging （MRI-DWI） guided laparoscopic surgery at different time in the treatment of pelvic abscess. Methods Sixty patients with pelvic abscess who were admitted to Suzhou First People's Hospital （Suzhou Branch of the Tenth People's Hospital Affiliated to Tongji University） from January 2020 to December 2023 were divided into the control group （n=30） and the observation group （n=30） using the random number table method. Patients in control group received MRI-DWI examination within 1-7 d of antibiotic therapy， and those with acute pelvic abscess confirmed by MRI-DWI were treated with laparoscopic surgery. Patients in observation group received MRI-DWI examination within 7-14 d of antibiotic therapy， and those with chronic pelvic abscess were treated with laparoscopic surgery. Laparoscopic histopathological manifestations， clinical cure rate， salpingectomy rate， operation， tubal patency rate during the follow-up period and recurrence rate of pelvic inflammatory disease were compared between the two groups. Results No conversion to laparotomy occurred in either group. Preoperative MRI staging was consistent with laparoscopic findings. The cure rate was 100% in both groups. There was no statistically significant difference in salpingectomy rate （Pgt;0.05）. Operation time， postoperative exhaust time， intraoperative blood loss and incidence of complications in observation group were significantly shorter or less than those in control group （Plt;0.05）. The tubal patency rate in observation group was significantly higher than that in control group and recurrence rate of pelvic inflammatory disease was significantly lower than that in control group （Plt;0.05）. Conclusion 3.0T MRI-DWI is helpful for selecting the timing of surgery for gynecological pelvic abscess. Laparoscopic surgery is more effective for patients with chronic pelvic abscess confirmed by MRI-DWI after antibiotic therapy.

Keywords： 3.0T diffusion-weighted magnetic resonance imaging; gynecological pelvic abscess; timing of surgery

腹腔鏡手術治療盆腔膿腫的臨床獲益已然明確，但在手術時機選擇上仍尚無統一標準［1］。盆腔膿腫急性期組織粘連相對疏松，分離難度相對低，且對輸卵管、卵巢等器官組織解剖構造的影響相對小，對有生育需求的患者或可提供更佳的生育預后；但急性期病灶組織充血水腫，易術中出血風險高、出血量大［2， 3］。盆腔膿腫慢性期，雖出血風險低，患者炎癥反應控制、病灶病原菌清除效果更好，但受炎癥反應影響，炎癥吸收后的粘連為纖維素樣粘連，分離難度大，且易引起厚壁膿腫，部分病變嚴重患者的輸卵管或附件正常解剖形態受影響，切除患側輸卵管或附件影響生育功能，保留器官又易遺漏隱匿的感染灶，增加復發風險［4， 5］。因此對于盆腔膿腫患者，合適的手術時機至關重要。現階段探究盆腔膿腫手術時機的研究并不罕見，其對手術時機的判定多依據患者臨床癥狀、實驗室指標指標，但此類患者病因繁雜、臨床表現多樣，單純依據患者臨床癥狀、實驗室指標等評價易增加延遲診斷及治療風險［6］。也有研究采用B超、CT等影像學輔助檢查方式對盆腔膿腫進行影像學分析，但由于二者的組織分辨率及空間分辨率有限，結果不甚理想［7］。MRI具有多方位成像和軟組織分辨率高等優勢，可較好地顯示膿腫的形態及信號特點，在婦科臨床應用相對廣泛［8］，有研究指出較常規MRI、擴散加權成像（DWI）及MRI增強掃描檢查均可作為評價盆腔膿腫的有效方式，且與常規MRI比較，MRI-DWI效能更佳，與MRI增強掃描相當［9］，但其僅分析MRI-DWI的診斷分期價值，未基于MRI-DWI指導手術時機。既往少見針對性探究MRI指導盆腔膿腫手術時機的臨床報道。本研究通過分析3.0T MRI-DWI在婦科盆腔膿腫手術時機選擇中的應用價值，旨在為婦科盆腔膿腫手術時機的選擇提供、治療效果改善提供參考依據。具體報道如下。

1 "資料與方法

1.1 "一般資料

選擇宿州市第一人民醫院（同濟大學附屬第十人民醫院宿州分院）2020年1月～2023年6月收治的60例盆腔膿腫患者作為研究對象，根據隨機數字表法將其分為對照組（n=30）與觀察組（n=30）。對照組年齡22～55（36.87±12.61）歲，均有性生活史，絕經3例，21有生育史，5例既往有宮腔手術史（包括流產史），體溫37.27±3.01℃，B超所示包塊大小4.37 cm×3.51 cm～13.25 cm×7.28 cm，白細胞計數（9.15±2.08）×109/L。觀察組年齡18～55（37.01±10.22）歲，23例有性生活史，絕經1例，24例有生育史，8例既往有宮腔手術史（包括流產史），體溫37.38±2.98 ℃，B超所示包塊大小4.80 cm×4.21 cm～14.07 cm×7.28 cm、白細胞計數（8.97±2.10）×109/L。兩組一般資料差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會審核（審批號：2019082）。

納入標準：符合盆腔膿腫診斷標準，且經影像學確診盆腔膿腫；治療前均完善血培養、細菌培及藥敏試驗；知情研究內容并簽署研究知情同意書。排除標準：膿腫破潰；膿腫破入腹腔；合并腹部腫瘤患者；合并盆腔膿腫以外的其他嚴重內外科或婦科疾??；有宮內節育器患者。

1.2 "方法

1.2.1 MRI檢查方法 " MRI檢查設備為GE公司的3.0T MRI，配備dS Anterior線圈，檢查體位為仰臥位，體部線圈中心置于恥骨聯合上5 cm，掃描髂峭上緣連線至恥骨聯合，腫塊形態較大患者則調整線圈中心至腫塊中央，可適當擴大掃描范圍；先行常規MRI平掃，采集T1 TFE序列、橫斷位T1WI、橫斷位T2WI TSE、T2WI矢狀位TSE、T2WI冠狀位TSE影像；再行DWI掃描，單次激發自旋回波-平面回波成像（SE-EPI）序列，精準頻率反轉恢復技術（SPAIR）脂肪抑制序列，TR/TE 1246 ms/76 ms，平面回波成像因子 84～118，SENSE加速因子2，視野320 mm×320 mm，矩陣256×256，信號平均次數10，層厚5.0 mm，層間距0.1 mm，b值取0、5 s/mm2和0、10 s/mm2，囑患者掃描期間平穩呼吸。掃描結束后將數據上傳至配套后處理中心進行后處理，依據DWI影像生成表觀擴散系數（ADC）、指數化表觀擴散系數（eADC）圖，避開骨組織、鈣化區域等設置感興趣區域（ROI），對盆腔膿腫進行分期。

1.2.2 "治療方法 " 對照組應用頭孢西丁2 g+甲硝唑0.5 g，2次/d，治療1～7 d內行MRI檢查分期，對急性期盆腔膿腫患者開展腹腔鏡手術。觀察組參照對照組用藥劑量，用藥前取分泌物送檢，待藥敏實驗結果明確后參照藥敏實驗結果予以敏感抗生素治療，治療7～14 d內行MRI檢查并分期，依據分期結果對慢性盆腔膿腫患者開展腹腔鏡手術。手術麻醉方式均為腰硬聯合麻醉，自臍孔上1 cm切開皮膚及筋膜置入大Trocar，建立氣腹后置入10 mm 0°腹腔鏡（德國STORZ腹腔鏡操作系統），對子宮、雙側卵巢、輸卵管及盆腔等進行探查，于兩側麥氏點下方各切開5 mm置入小Trocar，術中氣腹壓力為12～14 mmHg，依據術中探查結果及患者生育需求行盆腔粘連松解、膿腫引流等操作以恢復盆腔正常解剖結構，放置透明質酸鈉防止粘連。若術中需切除輸卵管則采用雙極電凝切除，切下組織置入自制標本袋，術后依據病情、藥敏結果進行抗生素治療，治療時間5～7 d，并予以持續隨訪，隨訪時間≥6月，囑門診隨訪。

1.3 "觀察指標

兩組抗生素治療時間及腹腔鏡手術情況；兩組術中腹腔鏡下輸卵管、子宮、附件及盆腔表面的病生理表現；臨床癥狀、體征消失，影像學檢查顯示盆腔包塊消失為治愈標準，統計兩組治愈率及術中輸卵管切除例數；手術情況：手術時間、術中失血量、術后排氣時間及住院時間；并發癥，包括術后感染、發熱等；依據門診隨訪記錄統計隨訪期間輸卵管堵塞情況，記錄輸卵管暢通率及盆腔炎復發率。

1.4 "統計學分析

采用SPSS25.0軟件進行統計學分析。計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或連續校正χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 " 結果

2.1 "兩組抗生素治療情況及手術情況比較

對照組術前平均抗生素治療時間為3.01±1.25 d，觀察組為9.27±1.36 d，差異有統計學意義（Plt;0.05）。兩組患者均順利完成腹腔鏡手術，未見中轉開腹病例。

2.2 "術前MRI分期結果與術中腹腔鏡表現比較

術前MRI分期結果與術中腹腔鏡表現一致，Kappa值為1.000（表1）。

2.3 "兩組臨床療效及輸卵管切除率比較

兩組治愈率均為100%；對照組1例無生育需求，術中切除單側輸卵管，觀察組2例無生育需求術中切除單側輸卵管，輸卵管切除率的差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

2.4 "兩組一般手術情況比較

兩組住院時間的差異無統計學意義（Pgt;0.05），觀察組手術時間、術后排氣時間顯著短于對照組，術中出血量顯著低于對照組（Plt;0.05，表2）。

2.5 "兩組術后并發癥比較

觀察組并發癥發生率低于對照組（Plt;0.05，表3）。

2.6 "兩組術后復發情況比較

兩組隨訪時間的差異無統計學意義（Pgt;0.05），但觀察組輸卵管暢通率高于對照組（Plt;0.05），盆腔炎復發率低于對照組（Plt;0.05，表4）。

2.7 "影像資料

患者女，47歲，左下腹隱痛4年余，加重10 d，盆腔左側囊狀團塊影，T2WI呈高信號，囊壁較厚，囊腔信號均勻（圖1A）；增強后可見囊壁均勻明顯強化，囊腔不強化（圖1B～C）。

3 "討論

腹腔鏡在盆腔膿腫手術中所能發揮的臨床優勢也引起重視，并已逐漸成為盆腔膿腫手術治療的金標準［10-15］。但當前臨床對盆腔膿腫患者的手術時機選擇存在爭議。有研究者認為盆腔膿腫患者應當在急性期開展腹腔鏡手術，指出急性期盆腔膿腫病變以炎性滲出常見，此時粘連相對疏松，鈍性分離難度低，手術時間更短，且患者輸卵管、卵巢或周圍結締組織正常解剖結構恢復相對容易，對生育的影響相對更輕；但急性期組織水腫嚴重、質地脆，出血風險高，且無論在止血或縫合操作過程中，均可能產生新創面，增加術中出血量，且炎癥反應期炎性介質激活可引起凝血功能異常，同樣導致出血增加［16-18］。也有研究者則認為對盆腔膿腫患者，應在抗生素治療7～10 d后，炎癥急性期緩解后開展腹腔鏡手術，指出此時開展手術盆腔充血水腫明顯減輕、炎癥得以控制，手術損傷相對更小，術中出血量更少；但慢性期，患者急性期的炎性滲出液、纖維蛋白沉積導致組織致密粘連，分離難度更大，炎性滲出物還可經輸卵管流入導致傘端閉鎖、輸卵管增厚等，影響器官正常解剖結構，增加術后輸卵管復通減慢風險；另此類手術患者均為單純抗生素治療效果欠佳患者，長期炎癥控制不佳也可能破壞卵巢功能，增加不孕風險［19， 20］。因此，對盆腔膿腫患者，如何準確評定腹腔鏡手術時機意義重大。

影像學檢查在盆腔膿腫的臨床診療中發揮重要角色，超聲仍是診斷盆腔膿腫的重要手段，但盆腔膿腫臨床表現多樣，超聲特征缺乏特異性，另除卻檢查者技術水平，肥胖、胃腸道內氣體也影響診斷效能［21， 22］。CT檢查雖對病灶內氣體敏感，但往往需通過增強掃描來提升組織對比度，在軟組織分辨力上效能欠佳，從而影響診斷評估效能［23， 24］。DWI是基于布朗運動成像的MRI成像方式，其大視野冠狀面掃描、圖像具背景抑制特點更利于病灶檢出［25， 26］。本研究中，對照組患者為急性期患者，盆腔膿腫病灶的主要成分為炎性細胞及炎性滲出物，黏度相對低，因此水分子擴散不受限，DWI表現為低信號，ADC值較高；此時腹腔鏡下子宮、附件及盆腔表面紅腫、有點狀出血現象，炎性滲出物呈膿性；觀察組為慢性期患者，炎性滲出物被吸收，膿腫粘稠度上升，水分子擴散受限，DWI則表現為高信號，ADC值則相對更低，部分患者可見膿腔壁及膿腔纖維化，DWI仍為高信號，ADC值進一步下降，此時腹腔鏡下可見子宮、附件及盆腔表面紅腫，但較對照組患者輕微，點狀出血無對照組明顯，炎性滲出物也明顯減少。本研究顯示，兩組患者術前MRI分期結果與術中腹腔鏡表現基本一致，Kappa值為1.000，提示MRI-DWI用于盆腔膿腫的術前分期指導具較高的評估效能。

進一步比較兩組手術效果，兩組患者均順利完成腹腔鏡手術，未見中轉開腹病例，治愈率均為100%；提示無論盆腔膿腫患者處于急性亦或是慢性期，腹腔鏡下盆腔膿腫手術均可有效緩解臨床癥狀、體征，發揮充分的膿液引流效果，取得治療獲益。但本研究中觀察組手術時間、術后排氣時間更短，術中出血量更少、并發癥發生率更低，分析或因觀察組患者處于慢性期，此時組織充血水腫減輕、炎癥相對急性期減輕，手術損傷更小，因此出血量更低、并發癥更少、術后恢復更快有關。但既往研究認為慢性期開展腹腔鏡手術受粘連分離困難等影響，手術時間可能相對更長［27， 28］，這與本研究存在差異。分析其原因，手術時間不僅與術中粘連分離耗時有關，與術者操作經驗也有關，因此不同手術時機對盆腔膿腫患者手術時間的影響仍有探究空間。另外，本研究中兩組總住院時間比較差異無統計學意義，提示術前延長抗生素治療時長并未增加總住院時間。同時，觀察組輸卵管暢通率顯著高于對照組，盆腔炎復發率顯著低于對照組，提示基于MRI-DWI指導對慢性盆腔膿腫患者開展腹腔鏡治療可確保更高的輸卵管暢通率及更低的盆腔炎復發風險。這與既往研究［17］的結論相反，其報道對盆腔膿腫患者早期開展腹腔鏡手術的臨床獲益優于晚期腹腔鏡手術及抗生素治療?？紤]本研究中3例因無生育需求切除輸卵管，且有生育要求的盆腔膿腫患者，其所能獲得的生育預后取決時發病時雙側輸卵管的破壞程度［29］；另受試驗設計影響，未能明確每例患者輸卵管復通時間，加之隨訪時樣本量較小，為單中心研究，因此筆者認為盆腔膿腫手術時機對輸卵管暢通率的影響仍有探究空間。而盆腔炎復發的影響因素繁多，經期衛生不良、下生殖道感染或急性期治療欠規范等均可能增加盆腔炎風險。但在臨床工作中，受早期抗生素應用、疾病反復發作等多因素影響，即使急性期患者DWI也可能呈低信號，ADC值呈低值，盆腔膿腫患者的自然分期仍然欠清晰。因此，結合本研究結論，MRI-DWI指導下腹腔鏡手術時機對盆腔膿腫患者治療效果的影響，尤其是輸卵管暢通率的影響，仍需開展大樣本、多中心研究持續補充完善；另基于MRI-DWI的盆腔膿腫急慢性分期標準也仍有探究空間，擬將其作為下階段研究目標，探究更可靠的盆腔膿腫MRI-DWI急慢性分期標準，為盆腔膿腫手術治療患者的術前分期提供更可靠的臨床參考。

綜上所述，3.0T MRI-DWI用于婦科盆腔膿腫手術時機選擇具有一定臨床價值，盆腔膿腫患者或應接受充分抗生素治療，待MRI提示為慢性盆腔膿腫后開展腹腔鏡手術治療，或能取得更佳的手術獲益，術后并發癥及盆腔炎復發風險更低，輸卵管暢通率更高。

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