以雙下肢無力為主訴的急性冠狀動(dòng)脈綜合征1例臨床研究

【摘要】 急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）是由急性心肌缺血導(dǎo)致心肌損傷的臨床綜合征，包括非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）和ST段抬高型急性心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI），其最常見的臨床癥狀是胸悶、胸痛，以胸骨后壓榨樣疼痛為特點(diǎn)，常伴有放射痛，可并發(fā)致死性心律失常、心力衰竭、心源性猝死，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。如果能早期識(shí)別、快速診斷、及時(shí)采取合理有效的治療措施，可減少并發(fā)癥，降低病死率。部分ACS的癥狀并不典型，可表現(xiàn)為上腹痛、頭痛、牙痛、咽喉痛、四肢麻木無力等，這給快速診斷ACS帶來一定的困難。報(bào)道1例以雙下肢無力為主訴的ACS診療過程，以期能夠提高急診科醫(yī)師對(duì)該疾病非典型癥狀的早期識(shí)別，避免延誤診斷和治療，提高診療質(zhì)量和有效性。

【關(guān)鍵詞】 急性冠狀動(dòng)脈綜合征；雙下肢無力；急性下壁心肌梗死

文章編號(hào)：1672-1721（2024）30-0012-03 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 中國(guó)圖書分類號(hào)：R541.4

ACS被視為一個(gè)連續(xù)疾病譜，包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non

ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）、STEMI[1]。國(guó)內(nèi)將UA和NSTEMI合稱為NSTE-ACS[2]。ACS的典型表現(xiàn)是胸骨后憋悶，壓榨樣疼痛，有壓迫感、緊縮感或窒息感，疼痛可放射至左肩、左上臂、頸部、下頜或左前臂尺側(cè)，常伴有出汗、惡心、嘔吐、呼吸困難甚至?xí)炟实取２糠諥CS癥狀并不典型[3]，尤其是以雙下肢無力等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀時(shí)[4-5]，給急診醫(yī)師首次接觸患者即考慮到該病造成困擾。現(xiàn)將1例以雙下肢無力為主訴的ACS情況報(bào)告如下，旨在提高急診科醫(yī)師對(duì)不典型ACS的早期識(shí)別、快速診治能力，從而有效改善患者預(yù)后。

1 病歷資料

1.1 一般資料

患者，男性，78歲，主因“雙下肢突發(fā)無力約

1 h”由120急送至聯(lián)勤保障部隊(duì)第985醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科。患者于入院前約1 h在戶外雪地行走，無任何明顯誘因突然感覺雙下肢無力，行走失控，隨即坐在地上，之后感全身乏力躺于路上，無胸痛、胸悶、氣喘、心悸和呼吸困難，無意識(shí)障礙。路人發(fā)現(xiàn)后撥打120將患者送至聯(lián)勤保障部隊(duì)第985醫(yī)院。患者既往患高三酰甘油血癥10余年，未曾規(guī)律用藥；否認(rèn)患高血壓病、腦血管病、糖尿病、冠心病等，體型適中；無煙酒嗜好。送醫(yī)院后立即行心電監(jiān)護(hù)、生命體征監(jiān)測(cè)，體溫36.4 ℃，脈搏50次/min，呼吸18次/min，血壓96 mmHg/55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經(jīng)皮血氧飽和度測(cè)定95%。體格檢查，一般情況可，皮膚黏膜無紫紺、無濕冷。雙肺呼吸音粗，未聞及哮鳴音和細(xì)濕啰音。心率50次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及異常雜音。全腹平軟，腹部未聞及血管雜音。神經(jīng)系統(tǒng)，意識(shí)清晰，語言表達(dá)流利，理解力正確，問答切題。雙眼瞼無下垂，雙眼球活動(dòng)自如，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌無偏斜。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常、無震顫，無感覺減退，無肢體共濟(jì)失調(diào)和軀干平衡障礙，無自主神經(jīng)功能障礙，四肢腱反射可引出，病理征陰性，腦膜刺激征陰性。輔助檢查，血常規(guī)、肝腎心功、離子系列正常；血糖8.08 mmol/L；D-二聚體0.16 mg/L。早期心肌損傷標(biāo)志物，肌紅蛋白50.80 ng/mL（正常0～110 ng/mL），高敏肌鈣蛋白18.11 ng/L（正常0～14 ng/L），肌酸激酶同工酶1.55 ng/mL（正常0～3.7 ng/mL）。間隔約1 h，二次心電圖檢查示下壁、前壁、正后壁、高側(cè)壁、右室ST呈動(dòng)態(tài)抬高改變，結(jié)果見圖1、圖2。心臟彩色多普勒超聲示左室前壁運(yùn)動(dòng)幅度約8 mm，中間段、心尖段左室下壁運(yùn)動(dòng)幅度約5 mm，左室下壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)失常，符合缺血性改變。頭顱螺旋CT平掃示，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)、半卵圓中心多發(fā)性腔隙性腦梗死。

1.2 急診診斷

急性冠狀動(dòng)脈綜合征——下壁心肌梗死，多發(fā)腔隙性腦梗死，高脂血癥。

1.3 診斷依據(jù)

老年男性，既往患高脂血癥，不規(guī)律用藥；寒冷天氣中活動(dòng)為疾病誘發(fā)因素；主訴為突發(fā)雙下肢無力約1 h，入院后雙下肢無力感持續(xù)存在，查體四肢肌力5級(jí)，無肌張力異常，無不自主運(yùn)動(dòng)，無感覺平衡障礙，腱反射存在，病理征未引出，腦膜刺激征陰性；心電圖動(dòng)態(tài)檢查結(jié)果示，ST段動(dòng)態(tài)抬高呈動(dòng)態(tài)改變，異常Q波出現(xiàn)，提示急性冠狀動(dòng)脈綜合征——下壁心肌梗死；早期心肌損傷指標(biāo)——高敏肌鈣蛋白水平升高；心臟彩色多普勒超聲結(jié)果示左室下壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)失常，符合缺血性改變；頭顱CT結(jié)果示多發(fā)性腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)疏松癥，老年性腦改變。

1.4 治療過程

給予患者口服阿司匹林腸溶片300 mg、替格瑞洛180 mg、阿托伐他汀20 mg，靜脈滴注去甲腎上腺素1 mg[0.05 μg/（kg·min）]，血壓維持在120 mmHg/70 mmHg，立即入心內(nèi)科導(dǎo)管室行冠狀動(dòng)脈造影及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。冠狀動(dòng)脈造影中顯示，右冠狀動(dòng)脈血栓病變，于右冠狀動(dòng)脈植入支架1枚。術(shù)后患者雙下肢無力癥狀逐漸緩解，給予雙聯(lián)抗血小板聚集治療；調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，改善心肌缺血癥狀，對(duì)癥治療。待患者病情平穩(wěn)后出院。

2 討論

ACS是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)新鮮血栓形成繼發(fā)完全或不完全閉塞引起的急性心肌缺血、損傷而導(dǎo)致的一系列臨床綜合征，少數(shù)為冠狀動(dòng)脈血管痙攣和遠(yuǎn)端血管栓塞引起[6]。ACS致殘率、致死率高，首次醫(yī)療接觸后快速診治是降低患者病死率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。典型的ACS早期易于識(shí)別。當(dāng)癥狀不典型時(shí)，會(huì)給早期識(shí)別ACS帶來一定的困難。近年來，關(guān)于ACS不典型臨床表現(xiàn)的報(bào)道逐漸增多，梁國(guó)強(qiáng)等[3]報(bào)道的不典型癥狀有活動(dòng)后氣短、頭痛、牙痛、咽喉痛、暈厥、意識(shí)障礙，還有以頸部、雙上肢、肩背部疼痛為表現(xiàn)的急性心肌梗死。劉愛霞[4]報(bào)道了1名年輕男性以“四肢麻木無力”就診，擬診吉蘭-巴雷綜合征，行心電圖檢查提示急性下壁心肌梗死。姜建德等[5]《以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)的急性心肌梗死3例臨床分析》中，1例患者以“雙下肢無力1 h”收住重癥監(jiān)護(hù)病房，神經(jīng)系統(tǒng)查體未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，心電圖示急性下壁、后壁心肌梗死。本報(bào)道的“雙下肢無力為主訴的急性冠狀動(dòng)脈綜合征1例”與姜建德等報(bào)道中的病例相似，再一次提醒急診科醫(yī)師，在接診主訴為“雙下肢無力”的患者時(shí)，要警惕其潛在的心源性因素，避免漏診、誤診而造成不良后果。

本例患者從發(fā)病到接診時(shí)，雙下肢無力感無緩解趨勢(shì)，客觀查體未發(fā)現(xiàn)肌力下降，亦無其他神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。根據(jù)癥狀體征首先排除周期性麻痹、多發(fā)性肌炎、重癥肌無力、吉蘭-巴雷綜合征、急性脊髓病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、帕金森病、間歇性跛行、主動(dòng)脈夾層[7]等疾病。120送達(dá)診室后，即時(shí)血糖檢測(cè)為8.08 mmol/L，排除低血糖反應(yīng)。頭顱CT平掃示多發(fā)腔隙性腦梗死病灶，結(jié)合其發(fā)病時(shí)間約1 h，新的梗死病灶24 h內(nèi)一般不顯影，故考慮為陳舊性腦梗死，同時(shí)排除顱內(nèi)出血等疾病。至此需要考慮到的疾病是心血管疾病。該患者系大于75歲的老年男性。年齡大于75歲的男性是ACS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。寒冷、運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)心肌缺血，心臟泵血功能下降致雙下肢血液供應(yīng)減少而引起雙下肢無力感，嚴(yán)重時(shí)血壓下降。故在急診科醫(yī)師首次接觸類似患者后，立即行生命體征檢測(cè)、心電監(jiān)護(hù)，快速詢問病史、詳細(xì)體格檢查，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)完成心電圖、高敏肌鈣蛋白、心臟彩超等檢查，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖和心肌損傷標(biāo)記物。快速做出診斷，采取及時(shí)、有效的搶救治療措施，減少并發(fā)癥、降低病死率，是提高患者治愈率、改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1] BUSKE M，F(xiàn)EISTRITZER H J，JOBS A，et al.Management of acute coronary syndrome：ESC guidelines 2023[J].Herz，2024，49（1）：5-14.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南（2024）[J].中華心血管病雜志，2024，52（6）：615-646.

[3] 梁國(guó)強(qiáng)，姜昌華.以非胸痛為首發(fā)癥狀急性心肌梗死患者的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2015，28（3）：317-318.

[4] 劉愛霞.以四肢麻木無力為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死1例報(bào)道[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004（9）：688.

[5] 姜建德，程桂芝.以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)的急性心肌梗死3例臨床分析[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2013（2）：311-313.

[6] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)，國(guó)家衛(wèi)健委能力建設(shè)與繼續(xù)教育中心急診學(xué)專家委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)急診急救分會(huì).急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2019（4）：421-428.

[7] 路延朋，李端，宋學(xué)琴，等.以雙下肢無力為主要表現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層一例[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2019，21（4）：622-623.

（編輯：許 琪）