直腸肛管周圍急性感染的MRI優先檢查序列評估

摘要：目的 分析直腸肛管周圍急性期感染MRI檢查的優先檢查，從而提高檢查成功率。方法 "回顧性分析75例直腸肛管周圍急性期感染患者的MRI表現，與手術對照，比較各序列或序列組合的診斷率，統計能夠完成診斷的優先序列和序列組合，探討其診斷價值。結果 "40例（53.3%）僅需斜軸位抑脂快速自旋回波（FSE）T2WI一個序列即可完成診斷，33例（40%）需斜軸位抑脂FSE T2WI序列+斜軸位不抑脂FSE T2WI序列或斜軸位不抑脂FSE T1WI兩個序列完成診斷，1例（1.3%）需斜軸位抑脂FSE T2WI序列+斜冠狀位抑脂FSE T2WI序列3D重建完成診斷，1例（1.3%）需斜軸位抑脂FSE T2WI序列+斜軸位擴散加權成像序列完成診斷。結論 "斜軸位抑脂FSE T2WI序列是直腸肛管周圍急性期感染的最基本序列；病灶定位不明確時需增加掃描斜軸位不抑脂FSE T2WI序列或斜軸位不抑脂FSE T1WI序列，可以在較短時間內完成大多數急性期感染的診斷，總掃描時間6～7 min；少數瘺管形態復雜的患者，需要掃描斜冠狀位抑脂FSE T2WI序列并行3D重建；內口顯示欠清的個別情況，可以嘗試擴散加權成像序列。

關鍵詞：直腸肛管周圍；急性感染；磁共振成像

Evaluation of MRI priority examination sequence for acute infection around the rectum and anus

ZHU Xingli， XING Yu， XING Pengyi， LI Zhenbiao， HE Weijie， CHENG Qiubo， ZHANG Boying

Department of Radiology， 989th Hospital of the Joint Logistics Support Force of PLA， Luoyang "471031， China

Abstract： Objective To analyze and summarize the superior sequences of MRI examination for acute infection around the rectum and anorectal canal， give priority to examination， and thus improve the success rate of examination. Methods The MRI manifestations of 75 patients with acute infection around the rectum and anorectal canal were retrospectively analyzed. The diagnostic rates of each sequence or sequence combination were compared with those of surgery. The priority sequences and sequence combinations that could complete the diagnosis were counted， and their diagnostic values were summarized. Results In 40 cases （53.3%）， only one sequence of oblique axial fat-suppressed fast spin echo （FSE） T2WI was needed to complete the diagnosis. In 33 cases （40%）， two sequences of oblique axial fat-suppressed FSE T2WI sequence and oblique axial non-fat-suppressed FSE T2WI sequence or oblique axial non-fat-suppressed FSE T1WI were needed to complete the diagnosis. In 1 case （1.3%）， oblique axial fat-suppressed FSE T2WI sequence and oblique coronal fat-suppressed FSE T2WI sequence 3D reconstruction was needed to complete the diagnosis. In 1 case （1.3%）， oblique axial fat-suppressed FSE T2WI sequence and oblique axial diffusion-weighted imaging sequence needed to complete the diagnosis. Conclusion The oblique axial " " " " " " " "fat-suppressed FSE T2WI sequence is the most basic sequence for acute infection around the rectum and anal canal. When the location of the lesion is unclear， it is necessary to add the oblique axial non-fat-suppressed FSE T2WI sequence or the oblique axial non-fat-suppressed FSE T1WI sequence， which can complete the diagnosis of most acute infections in a short time， with a total scanning time of 6-7 min. A small number of patients with complex fistula morphology need to scan the oblique coronal fat-suppressed FSE T2WI sequence and parallel 3D reconstruction. In individual cases where the internal opening is not clearly displayed， the diffusion-weighted imaging sequence can be tried.

Keywords： perianorectal; acute infection; MRI

MRI已經成為直腸肛管周圍感染診斷的金標準［1-7］，能夠精確顯示膿腫、瘺管的位置、形態及其與周圍結構的關系，對于防止手術遺漏病灶和盡可能保護外括約肌的功能具有明顯優勢［8］。但MRI掃描速度較慢，根據機器條件和是否增強掃描的不同，一次盆底檢查需要患者靜臥20～60 min［9， 10］，而急性期患者往往肛周腫痛明顯［11-13］，許多患者難以耐受完整檢查。在盡可能短的時間內完成診斷尤為重要。目前國內外相關研究均專注于不同檢查序列對于瘺管和/或內口、膿腫的顯示率［14-18］，尚未發現關于關鍵的單一序列或序列組合診斷效率的總結，即缺少如何利用優勢序列在較短時間內完成診斷的研究報道。本研究回顧性分析75例肛周急性期感染患者的MRI圖像，對照手術記錄，評估出診斷急性肛周感染中的關鍵檢查序列和序列組合，在臨床工作中優先掃描，旨在盡可能短的時間內完成檢查，提高檢查效率。

1 "資料與方法

1.1 "一般資料

收集本院2022年1～12月直腸肛管周圍急性感染的患者75例，其中肛周膿腫8例，皮下筋膜炎1例，肛瘺急性發作66例。患者全部為男性，年齡24～49歲，病程3 h～1年，臨床均表現為肛周腫痛和/或肛門墜脹、排便困難，其中12例伴肛區溢液。

納入標準：MRI圖像清晰；患者在MRI檢查后1 d內手術。排除標準：既往盆底手術史、伴發其它盆底疾病。本研究經第九八九醫院倫理委員會審核批準（審批號：WZLL-2023-020）。

1.2 "檢查方法

檢查前均未行任何腸道準備，也未放置任何標記物。 檢查采用GE Signa HDx-t 3.0T MRI，體部相控陣線圈，先掃描矢狀位T2WI（抑脂），而后行斜冠狀位T1WI及T2WI（抑脂）、斜軸位T1WI及T2WI（包括抑脂和不抑脂序列）及斜軸位擴散加權成像（DWI），斜冠狀位平行肛管長軸，斜軸位垂直肛管長軸，無間隔，掃描參數（表1），總用時23 min。

1.3 "圖像分析

由2位放射診斷專業副主任醫師共同閱片，分析肛周膿腫及肛瘺的位置、形態、內口以及與鄰近結構的關系，并進行分型。

2 "結果

75例患者均需斜軸位FSE抑脂T2WI序列（表2），其中53.3%的患者單獨依靠此序列可完成準確診斷（圖1），46.7%的患者需分別結合斜軸位FSE不抑脂T2WI/T1WI或斜冠狀位FSE抑脂T2WI序列3D重建或斜軸位DWI序列診斷（圖2～4），掃描時間3～8 min。

3 "討論

MRI在診斷肛管直腸周圍感染方面具有重要價值，其最大的優勢在于能夠精確顯示瘺管、膿腫與肛門內、外括約肌的關系，故本研究采用垂直于肛管方向的斜軸位及平行于肛管方向的斜冠狀位掃描以便顯示肛管的最大切面，并取得較好的診斷效果。既往研究［19-24］大多也采用該定位方向，并證實其在發現肛瘺內口、瘺管、分支及膿腫分布上明顯優于標準方位，為臨床治療提供了更多更準確的信息，減少了術后復發及并發癥的發生。MRI對于肛周感染急性期的診斷優勢更加明顯［25-26］，在抑脂T2WI上，膿液、炎性組織呈高信號，在低信號脂肪背景對比下，病變顯示更明顯，故抑脂T2WI在發現病變方面十分敏感，是最重要的掃描序列。它主要包括FSE序列及STIR序列兩種成像方法，FSE序列圖像空間分辨率較高，利于小病灶的顯示；STIR序列抑脂較均勻，但空間分辨率不佳，易漏診病灶，從而造成感染復發，所以本研究選擇FSE序列。本組患者的MRI圖像與術后對比顯示：全部病例的MRI診斷均需要斜軸位FSE抑脂T2WI序列，這與既往報道［25-29］一致：該序列在明確瘺管走行、膿腫以及大部分內口的位置方面具有重要作用。并且，本研究53.3%患者此序列上同時精確顯示病灶與鄰近結構的關系，即明確診斷，而掃描僅需要3 min 35 s，時間較常規檢查明顯縮短。但是，FSE序列圖像會因為術中異物出現較明顯偽影，而STIR序列受到影響較小，所以部分術后的患者可以改行STIR序列［30］。抑脂T2WI因為肛周脂肪組織被抑制而能夠突顯炎性病變，同樣會因為脂肪間隙高信號消失而出現解剖結構顯示欠清晰，部分病灶定位不清，故需要增加不抑脂的T1WI或T2WI，本組44%的患者需要結合兩種序列，掃描總用時6 min 58 s或6 min 20 s。研究認為T1WI平掃可顯示盆底解剖，對比病變部位有參考作用［31］；也有研究認為常規T1WI及T2WI能夠很好地顯示瘺管與局部解剖結構的關系，對于肛瘺的分型具有重要作用［32］，這與本研究觀點一致。綜上，斜軸位抑制FSE T2WI序列和不抑脂的T1WI或T2WI序列均為急性肛周感染的關鍵序列，本研究中兩者的結合可以完成大部分患者的診斷。當遇到癥狀較重的患者，應當首選上述序列，僅需常規平掃時間的1/3即可能明確診斷。復雜性肛瘺會形成多個瘺道和外口，并且瘺道形態大多不規則，單一斷層圖像僅能顯示病變局部形態，不易判斷復雜性病變的走行及數量，而三維成像則是多層斷面信息的重組，便于顯示病變的整體形態，瘺道和膿腔的走行、數量等情況迎刃而解，故三維成像顯示全面、直觀，利于外科醫生觀察肛瘺和膿腫的整體形態及其與周圍結構的關系，對手術方案的制定具有重要的指導意義［33， 34］。另外，斷面圖像數量較大，且需要閱片醫生具有扎實的斷面解剖基礎，而重建后的三維圖像立體、直觀，并且可以任意角度旋轉觀察，閱片簡便、易懂，也能大大節省醫生的閱片時間。本組1例患者瘺管成不規則樣改變，加掃斜冠狀位抑脂FSE T2WI序列并行最大強度投影重建及容積重建三維成像，錯綜復雜的病變形態及內口位置一目了然，結合斷面抑脂T2WI序列，明確診斷，而掃描2個序列僅用時7 min 14 s。既往部分研究采用不同的成像方法肯定了三維成像的作用，有學者報道三維可變反轉角快速自旋回波T2WI和三維可變反轉角快速自旋回波短時間反轉恢復融合圖像能清晰顯示病灶的形態及其與周圍結構的解剖關系，可減少漏診，但掃描2個序列且需要融合處理勢必增加檢查時間［35］；有研究認為，在復雜性肛瘺的診治中MRI三維可視化圖像較常規2D MRI能夠提供更多指導信息，幫助臨床醫生對病變的認識，但是該研究采用動態增強掃描，需要另外注射造影劑，增加了檢查的成本、風險和時間［36］；而抑脂FSE T2WI序列簡單易行，又具有較高的軟組織和空間分辨率，故應該作為優選三維重建的檢查序列。對于DWI在肛周感染的診斷價值，有研究報道抑脂T2WI序列遺漏的瘺管和內口大多因為病灶膿液含量較少呈較低信號造成，而DWI序列對膿液異常敏感而呈高信號［29］，故有研究認為平掃結合DWI序列可提高瘺管及膿腫的顯示率，并且利于判斷病變的活動性［14， 37-39］，另外，作為一項完全無創且成熟的MRI技術，DWI方便、簡單，也不存在造影劑過敏等副反應，有學者認為DWI應該列入肛瘺的術前常規檢查［40］。本組1例患者在抑制T2WI序列上部分瘺管和內口顯示不清，而DWI序列呈明顯高信號，但其余患者DWI序列并未提供其它額外的診斷信息，只是進一步證實抑脂T2WI序列診斷信息，這可能與本組患者均為急性期感染，病灶內膿液較明顯有關。故DWI能夠提高病灶的顯示率。但是急性期患者斜軸位抑脂T2WI FSE序列診斷明確時，如果不能繼續配合檢查，也不必進一步掃描。

綜上，斜軸位抑脂FSE T2WI序列為肛管直腸周圍急性期感染的基本掃描序列，單獨一個序列即可診斷約半數的病變，檢查時可作為首選掃描的序列。如果病變定位不明確，建議繼續掃描斜軸位不抑脂T1WI或T2WI序列，從而明確發病部位，斜軸位抑脂FSE T2WI序列結合斜軸位不抑脂T1WI或T2WI序列可完成大部分肛管直腸周圍急性期感染的診斷，應該作為優先檢查序列組合，檢查時間可以縮短至常規平掃時間的1/3，有助于大大提高診斷效率。少數病變結構及形態較復雜，建議繼續掃描斜冠狀位抑脂FSE T2WI序列并進行三維重建；個別病變內口顯示不清時，可以行DWI序列進一步檢查。

本研究的局限性：由于病例數量有限，且為單中心研究，斜軸位抑脂FSET2WI序列分別結合斜軸位不抑脂T1WI或T2WI序列、斜冠狀位抑脂FSET2WI序列三維重建、DWI序列能否完全替代急性肛周感染的常規檢查，有待大樣本病例的進一步研究。

參考文獻：

［1］ " Würtz P， Kangas AJ， Soininen P， et al. Quantitative serum nuclear magnetic resonance metabolomics in large?scale epidemiology： a primer on?omic technologies［J］. Am J Epidemiol， 2017， 186（9）： 1084-96.

［2］ " Leenders LAM， Stijns J， van Loon YT， et al. The complexity of cryptoglandular fistula?in?ano can be predicted by the distance of the external opening to the anal verge; implications for preoperative imaging？［J］. Tech Coloproctol， 2021， 25（1）： 109-15.

［3］ " Halligan S. Magnetic resonance imaging of fistula-In-ano［J］. Magn Reson Imaging Clin N Am， 2020， 28（1）： 141-51.

［4］ " Vo D， Phan C， Nguyen L， et al. The role of magnetic resonance imaging in the preoperative evaluation of anal fistulas［J］. Sci Rep， 2019， 9（1）： 17947.

［5］ " Masselli G， Guida M， Laghi F， et al. Magnetic resonance of small bowel tumors［J］. Magn Reson Imaging Clin N Am， 2020， 28（1）： 75-88.

［6］ " Iqbal N， Tozer PJ， Fletcher J， et al. Getting the most out of MRI in perianal fistula： update on surgical techniques and radiological features that define surgical options［J］. Clin Radiol， 2021， 76（10）： 784.e17-784.e25.

［7］ " Garg P， Kaur B， Yagnik VD， et al. Guidelines on postoperative magnetic resonance imaging in patients operated for cryptoglandular anal fistula： experience from 2404 scans［J］. World J Gastroenterol， 2021， 27（33）： 5460-73.

［8］ " 中國醫師協會肛腸醫師分會臨床指南工作委員會. 肛瘺診治中國專家共識（2020版）［J］. "中華胃腸外科雜志， 2020， 23（12）： 1123-30.

［9］ " 朱杏莉， 郭茂林， 張伯英， 等. 直腸肛管周圍肌組織感染的MRI診斷［J］. 臨床放射學雜志， 2016， 35（9）： 1395-7.

［10］ "劉靈靈， 周林麗， 周 "聰， 等. 多模態MRI技術在肛瘺聯合分型中的價值［J］. 實用放射學雜志， 2021， 37（9）： 1491-5.

［11］ "劉 "聲， 溫世華， 楊 "劍， 等. 急性重癥肛周感染31例臨床分析［J］. 中國肛腸病雜志， 2016， 36（9）： 11-4.

［12］ "白清華， 陳 "凱， 何寶珍， 等. 1例急性肛周蜂窩織炎合并感染性休克患者的救治［J］. 中國肛腸病雜志， 2022， 42（11）： 73-4.

［13］ Bastola S， Halalau A， Kc O， et al. A gigantic anal mass： buschke-l?wenstein tumor in a patient with controlled HIV infection with fatal outcome［J］. Case Rep Infect Dis， 2018， 2018： 7267213.

［14］ "金大永， 陳文平， 李 "馨， 等. 擴散加權成像聯合高分辨率T2WI在肛瘺內口顯示及瘺管分級診斷中的應用［J］. 結直腸肛門外科， 2021， 27（1）： 45-8.

［15］ "王紹娟， 唐曉雯， 王中秋， 等. 磁共振彌散加權成像在評估Crohn’s肛瘺炎癥活動度中的價值［J］. 中南大學學報： 醫學版， 2019， 44（2）： 173-9.

［16］ Garg P， Yagnik VD， Dawka S， et al. Guidelines to diagnose and treat peri?levator high?5 anal fistulas： Supralevator， suprasphincteric， extrasphincteric， high outersphincteric， and high intrarectal fistulas［J］. World J Gastroenterol， 2022， 28（16）： 1608-24.

［17］ "Cerit MN， ?ner AY， Y?ld?z A， et al. Perianal fistula mapping at 3 T： volumetric versus conventional MRI sequences［J］. Clin Radiol， 2020， 75（7）： 563.e1-9.

［18］ Ramírez Pedraza N， Pérez Segovia AH， Garay Mora JA， et al. Perianal fistula and abscess： an imaging guide for beginners［J］. Radiographics， 2022， 42（7）： E208-E209.

［19］ "曲春瑜， 李光明， 徐田勇， 等. 肛瘺術前高分辨力3.0TMRI檢查的臨床價值［J］. 影像診斷與介入放射學， 2013， 22（6）： 429-31.

［20］ "蔡建國， 曾 "旭， 曾凡勇. 探討MRI斜軸位掃描在肛瘺診斷中的應用價值［J］. 中國CT和MRI雜志， 2023， 21（8）： 146-8.

［21］ "Baik J， Kim SH， Lee Y， et al. Comparison of T2-weighted imaging， diffusion?weighted imaging and contrast?enhanced T1?weighted MR imaging for evaluating perianal fistulas［J］. Clin Imaging， 2017， 44： 16-21.

［22］ Cavusoglu M， Duran S， S?zmen C?l?z D， et al. Added value of diffusion?weighted magnetic resonance imaging for the diagnosis of perianal fistula［J］. Diagn Interv Imaging， 2017， 98（5）： 401-8.

［23］ "Sarmiento?Cobos M， Rosen L， Wasser E， et al. High failure rates following ligation of the intersphincteric fistula tract for transsphincteric anal fistulas： are preoperative MRI measurements of the fistula tract predictive of outcome？［J］. Colorectal Dis， 2021， 23（4）： 932-6.

［24］ "朱杏莉， 郭茂林， 張伯英， 等. 肛管直腸周圍肌組織感染的MRI表現及術后隨訪［J］. 分子影像學雜志， 2022， 45（4）： 576-9.

［25］ "趙 "雪， 張明輝. 3.0T磁共振多序列成像在肛周膿腫和肛瘺診斷分型中的應用［J］. 貴州醫科大學學報， 2019， 44（1）： 114-8.

［26］ Feng ST， Huang MQ， Dong Z， et al. MRI T2-weighted imaging and fat?suppressed T2?weighted imaging image fusion technology improves image discriminability for the evaluation of anal fistulas［J］. Korean J Radiol， 2019， 20（3）： 429-37.

［27］ "王林林， 張振華. MRI在肛瘺疾病術前診斷的應用［J］. 實用放射學雜志， 2021， 37（9）： 1488-90， 1495.

［28］ "王 "玉， 李傳亭， 谷 "超. 磁共振多序列對肛瘺形態學評估效果比較［J］. "山東醫藥， 2023， 63（19）： 64-6.

［29］ "王文濤， 孔 "瑩， 王 "偉， 等. 比較MRI不同序列對肛瘺特征的顯示價值［J］. 臨床放射學雜志， 2022， 41（3）： 489-94.

［30］ "朱杏莉， 張伯英. 復雜性肛瘺的MR成像［J］. 臨床放射學雜志， 2015， 34（2）： 300-2.

［31］ "程 "靜， 趙云超， 劉興旺. 肛門直腸周圍膿腫及肛瘺MRI診斷（附45例報告）［J］. 醫學影像學雜志， 2017， 27（2）： 302-5.

［32］ "楊 "帆. 肛瘺的磁共振診斷[J]. 放射學實踐， 2019， 34（11）： 1265-70.

［33］ "李作瑞， 謝 "春， 劉有云， 等. MRI不同序列成像在高原藏族肛周感染性疾病診斷和分型中的應用價值［J］. 臨床放射學雜志， 2022， 41（12）： 2257-62.

［34］ "朱杏莉， 張伯英， 郭建平， 等. 磁共振成像高分辨率抑脂T2加權成像及三維重建在肛瘺診斷中的價值［J］. 實用醫學影像雜志， 2017， 18（5）： 369-70.

［35］ "張佳文， 黃斯靈， 劉 "揚， 等. 磁共振三維成像3D-SPACE-STIR、3D-SPACE-T2WI序列及圖像融合技術對復雜性肛瘺的診斷價值［J］. 臨床放射學雜志， 2020， 39（3）： 501-5.

［36］ "鄭 "霞， 黃小波， 程 "靜， 等. MRI三維可視化重建技術評估復雜性肛瘺的臨床應用［J］. 昆明醫科大學學報， 2023， 44（5）： 90-4.

［37］ Boruah DK， Hazarika K， Ahmed H， et al. Role of diffusion-weighted imaging in the evaluation of perianal fistulae[J]. Indian J Radiol Imaging， 2021， 31（1）： 91-101.

［38］ "朱寅虎， 李 "馨， 金大永， 等. 術前MRI多參數成像診斷肛提肌上膿腫的臨床價值［J］. 臨床醫學研究與實踐， 2021， 6（36）： 142-4.

［39］ "賈瑞娟， 楊侃榮， 趙繼泉， 等. 盆腔MRI平掃、釓噴酸葡胺增強掃描及擴散加權成像對盆腔膿腫患者的診斷價值： 64例患者前瞻性研究［J］. 分子影像學雜志， 2020， 43（2）： 286-90.

［40］ "丁 "宇， 李文華， 施 "捷， 等. 肛瘺的MRI表現與手術病理結果對照分析［J］. 中國CT和MRI雜志， 2023， 21（6）： 147-9.

（編輯：熊一凡）