腦卒中偏癱患者中醫特色延續護理方案的構建

摘要：目的 構建腦卒中偏癱患者中醫延續護理方案，為腦卒中偏癱患者中醫延續護理實踐提供參考。方法 在文獻分析的基礎上，采用德爾菲法對20名專家進行2輪函詢。結果 2輪專家函詢問卷回收率分別為100%和95%。最終構建了含6個一級條目，20個二級條目，52個三級條目的腦卒中偏癱患者中醫特色延續護理方案，權威系數分別為0.860和0.900，Kendalls W分別為0.280和0.319，Plt;0.01。結論 本研究構建的腦卒中偏癱患者中醫特色延續護理方案，結果可靠、科學，具有一定的可行性。

關鍵詞：腦卒中；偏癱；中醫延續護理；德爾菲法；方案構建

DOI：10.3969/j.issn.1674490X.2024.05.006

中圖分類號：R73.5"""" 文獻標志碼：A"""" 文章編號：1674490X（2024）05005513

Construction of an extended care program with TCM characteristics for stroke patients with hemiplegia

Abstract： Objective To construct an extended care program of traditional Chinese medicine for hemiplegia patients with stroke and provide reference for the practice of extended care of traditional Chinese medicine for hemiplegia patients with stroke. Methods Based on the literature analysis， the Delphi method was used to conduct two rounds of correspondence with 20 experts. Results The questionnaire return rate for both rounds of expert correspondence was 100% and 95%， the finalized TCM continuity of care program for stroke patients with hemiplegia contained 6 level 1 entries， 20 level 2 entries and 52 level 3 entries， with authority coefficients of 0.860 and 0.900， and Kendalls W of 0.280 and 0.319， respectively， Plt;0.01. Conclusion The TCM- specific extended care program for stroke patients with hemiplegia constructed in this study has reliable and scientific results and is feasible.

Key words： stroke; hemiplegia; TCM extended care; Delphi method; protocol construction

腦卒中又稱“中風”或“腦血管意外”，是一種以高發病率、高致殘率和高復發率為特征的臨床病癥［1］。研究顯示，中國居民因腦血管病致死比例超過20%［2］，且超過70%腦卒中患者存在不同程度的功能障礙，其中肢體偏癱是最常見的后遺癥［3］，給患者的生活帶來嚴重的影響。目前，中國卒中偏癱患者病情穩定后出院，大多數人選擇在家庭和社區進行康復，缺乏統一規范流程及循證依據，且常常由于醫院-社區-家庭聯動問題突出［4］，導致患者出現心理社會支持不足、依從性差、康復效果不佳等問題［5］。近年來，中醫特色護理在卒中后偏癱患者功能康復中的效果愈發明顯，本研究在醫院-社區-家庭模式的基礎上，結合中醫辨證論治理論，針對患者的延續護理需求，通過文獻查閱、德爾菲法形成腦卒中偏癱患者中醫特色延續護理方案，旨在為中醫延續護理在偏癱康復的過程中提供科學的理論依據。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

研究小組成員包括腦病科主任護師、副主任護師、主管護師、護師各1名，在讀碩士研究生2名，共6名。小組成員嚴格明確任務及分工，分別負責制定函詢問卷的專家標準和人數，編制兩輪專家函詢問卷，并對專家函詢結果錄入和分析。

1.2 方案初稿條目池的形成

運用文獻回顧和小組討論形式擬定函詢方案的初稿。按照“6S”金字塔模型［6］，自上而下依次檢索關于腦卒中偏癱的相關文獻。檢索范圍：BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane Library、喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）、美國指南網 （National Guide-line Clea-ringhouse，NGC）、英國國家衛生與臨床醫學研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE ）、蘇格蘭院際間指南網 （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN ）、國際網絡指南網 （Guidelines International Network，GIN）、加拿大安大略省注冊護士協會 （Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、中國醫脈通指南網、Pubmed、Web of Science、EMbase、腦卒中疾病專業網站Stroke、萬方、中國知網、維普、中國生物醫學文獻數據庫等。檢索時限為2016年1月至2022年4月，并追溯納入文獻的參考文獻，語種為中文和英文。

其中，中文以“腦卒中/腦梗死/腦出血/腦血栓/腦栓塞/中風/偏癱/延續護理/院外護理/中醫護理/運動功能/運動障礙”為檢索詞；英文以stroke*/hemorrhage/best practice guideline /systematic review/randomized controlled trial為檢索詞。文獻納入標準：（1）研究對象為腦卒中偏癱患者；（2）國內外公開發表的有關卒中后偏癱評估、預防、治療、延續護理、中醫護理等內容；（3）文獻類型為指南、專家共識、系統評價/Meta分析、隨機對照試驗。排除標準：（1）重復發表的文獻；（2）無法獲得全文的文獻；（3）質量評價未通過的文獻；（4）文獻類型為摘要、解讀、報告書與計劃書。篩選文獻并進行質量評價，最終納入7篇指南、7篇共識、10篇系統評價/Meta分析、34篇隨機對照試驗。

1.3 編制專家函詢問卷

在文獻分析的基礎上，由小組討論，初步形成含有6個一級條目，18個二級條目，46個三級條目的延續護理方案。第一輪專家函詢問卷內容包括致專家信、問卷正文。問卷正文部分包括函詢的條目、條目的重要程度、專家基本信息，設有修改意見欄，便于專家對各個條目進行評價和修改。條目的重要程度：采用Likert 5級評分法［7］，由專家對每個條目的重要性進行評分。專家基本信息：包括專家一般資料，對函詢內容的判斷依據及熟悉程度。

1.4 一般資料

2022年5—6月，選取國內不同省市、三級甲等醫院腦卒中相關領域的20名專家作為函詢對象。專家入選要求：本科以上學歷；具有中級及以上職稱，擁有10年以上工作經驗，5年以上中醫相關專業工作經驗；在腦卒中偏癱的相關方面具有一定的學術水平和權威，對國內外腦卒中偏癱的治療、護理、康復和營養比較熟悉；有一定的積極性，自愿參加本研究。本研究已通過廣州中醫藥大學附屬第七臨床醫學院科研倫理委員會審批（KY-2022-033-01）。

1.5 函詢過程

專家函詢問卷編制好以后，以郵箱或微信方式進行發放，填寫期限為2周。第1輪專家咨詢函回收后，小組成員對專家意見進行整理、統計與分析，并反饋予專家，結合函詢問卷統計結果及專家建議，刪除函詢條目中重要性賦值均數＜3.5、變異系數＞0.25［7］的指標，并由研究小組修改討論后，形成第2輪專家咨詢函，再次向專家發放，請專家評分并給出意見，直到專家意見趨于一致方停止收集問卷。

1.6 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行數據錄入和統計分析。計數資料用頻數、構成比描述；條目的重要程度采用均數±標準差、滿分比表示；專家積極系數采用問卷回收率表示；專家意見的權威程度采用權威系數表示；專家意見的協調程度采用變異系數和肯德爾協調系數（Kendalls W）表示［8-9］。

2 結果

2.1 專家基本情況

本研究共邀請20位專家參與函詢，第一輪回收了20份問卷，有效回收率為100%；第二輪回收了19份問卷，其中一位專家由于個人時間沖突無法參與第二輪函詢，有效回收率為95%，說明專家對本研究的關注度和積極性較高。專家分別來自廣東、湖北、浙江、海南四個省；其中有19名女性專家，1名男性專家；年齡40～50歲7名，gt;50歲4名；博士2名，碩士5名，其余均為本科；正高級職稱5名，副高級職稱7名，其余均為中級職稱；中醫康復護理專家16名，中醫康復專家4名。見表1。

2.2 專家的積極性

本研究第1輪函詢發放問卷20份，有效回收率為100%，12名（60.00%）專家給出建議；第2輪發放問卷19份，有效回收率為95%，7名（36.84%）專家給出建議，說明專家對本研究的關注度和積極性較高。

2.3 專家權威性

權威系數是熟悉程度系數和判斷系數的算術平均值［10］，本研究第1輪專家函詢判斷系數為0.900，熟悉程度系數為0.820，權威系數為0.860；第2輪專家函詢判斷系數為0.937，熟悉程度系數為0.863，權威系數為0.900。表明本研究專家權威性較高。

2.4 專家意見協調程度

2輪專家Kendalls W分別為0.280、0.319，差異有統計學意義（Plt;0.001），見表2。

2.5 專家函詢結果

經整合，第一輪函詢條目中“A1.5五行音樂培訓”“A3.1人員資質”“B5.3腦卒中患者日記”“D2.1自我監測”“D2.2社區監測”“D3.1定期監測”與“D3.2主動監測”等12項均已按照專家意見予以刪除，增加修改條目，見表3。最終方案條目共78項，其中一級條目6項，二級條目20項，三級條目52項，見表4。

3 討論

3.1 構建腦卒中偏癱患者中醫延續護理方案具有科學性

本研究通過系統檢索文獻及評價，共納入7篇指南、7篇專家共識、10篇系統評價/Meta分析、34篇隨機對照研究。最終從納入的文獻中提取37條最佳證據，由此制定了方案初稿。通過德爾菲專家咨詢法，遴選了廣東、湖北、海南、浙江的4所三級甲等醫院專家共20名，專家涵蓋了中醫康復護理、中醫康復醫師兩大專業領域，其中19名專家具有中級及以上職稱，專家均是本科以上學歷，且從事腦卒中中醫康復治療、護理工作，說明專家具有一定的區域代表性和學科專業性。通過２輪專家函詢，專家意見趨于一致，形成最終方案，保證了方案的規范性。最終方案包括6個方面共78個條目，主要有組織與管理、中醫延續護理對象、中醫延續護理內容、延續護理實施與監測、干預療效評估指標、信息化網絡平臺建設，為腦卒中偏癱患者中醫延續護理實踐提供了具體的參考方案。

3.2 構建腦卒中偏癱患者中醫特色延續護理方案的意義

偏癱是腦卒中最常見的后遺癥，對患者的日常生活和社會參與產生了重大影響［11］。因此，為偏癱患者制定一套科學有效的延續護理方案至關重要。與西醫治療相比，中醫的治療方案更注重患者的整體護理和個體化治療［12］。西醫主要針對疾病的急性發作期，往往通過藥物和手術迅速控制病情。而中醫治療則注重“治未病”，即發病前預防，發病后通過中藥、針灸、推拿等多種手段調理患者身體機能，“標本兼治”［13］。隨著中風發病率的不斷上升，預防和治療腦卒中已成為一個重要的公共衛生問題［14］。近年來，也涌現出先進的中醫護理方案，其獨特的理念和方法不僅為患者的康復提供了新的契機，也為中醫藥現代化發展注入了新的動力。其中，腦卒中中醫護理方案的推廣和應用，不僅可以提高患者對中醫治療的接受度和滿意度，在一定程度上也降低了腦卒中的發病率和重復治療的次數，從而減輕社會的醫療負擔。

《2012年推廣優質護理服務工作方案》中明確指出，要將護理服務深入至社區、家庭，對出院患者進行隨訪，將常規隨訪、專科隨訪和專病隨訪相結合，更好地滿足患者要求［15］。各級政府及相關衛生部門紛紛采取措施，鼓勵和支持中醫特色延續護理項目的研究和推廣。例如，部分地區已將中醫特色延續護理納入醫保報銷范圍，為患者提供更經濟、更便捷的護理服務。同時，政府加大對中醫專科護士的培訓投入，為中醫專科連續治療項目的實施提供堅實的人力資源保障［4，16］。綜上所述，建立具有中醫特色的腦卒中偏癱患者護理方案不僅具有重要的臨床意義，也符合當前腦卒中防治的發展趨勢和政策導向。

3.3 腦卒中偏癱患者中醫延續護理方案內容分析

首先，中醫認為“藥食同源”，飲食可調節人體平衡，影響臟腑生理、病理變化等［17］。對處于恢復期的腦卒中患者建議按照辨證分型給予飲食指導，包括飲食原則、推薦食材、飲食禁忌等［18］。除了飲食調護之外，卒中后偏癱患者也容易出現抑郁、氣血失調等精神及身體變化，需要進行情志調護。在中國常使用傳統的五行音樂療法進行情志調護，護理人員根據不同的證型選擇合適的曲調調節患者的心理狀況［19］。其次，偏癱患者存在不同程度的肢體功能障礙，是其急需改善的問題。所以延續護理實施人員應該對患者進行正確的肢體康復訓練，根據患者肌力情況，指導其主動或被動的肢體活動、平衡/協調訓練、步行訓練等［20-21］。為便于居家康復操作和醫療安全考慮，本方案在中醫延續護理內容里推薦中醫傳統功法、經絡拍打等方法改善肢體功能障礙情況。專家共識指出，功能允許的條件下，配合太極拳、八段錦等傳統功法可使偏癱患者局部氣血通暢、筋肉舒展、肌力增強［22］。另外，中醫護理技術耳穴壓豆、穴位按摩、中藥熏洗、子午流注經絡拍打等對改善偏癱后肢體痙攣、肌張力增高的狀態，也具有良好的效果［23-24］，這些方法簡單，易學，無創傷，能提高腦卒中偏癱患者的肢體肌力，恢復其肢體運動功能，有效改善其生活質量［25-27］。最后，《內經》認為，人要獲得健康，必須“順四時、調陰陽”，即生活起居須與自然變化相適應，做到“日出而作、日落而息”［17］。此外，推薦“一日一推送”［28］結合信息化平臺（微信）、家庭訪視等方式進行隨訪監督，維持患者出院后的康復依從性［29-30］，增加患者治療信心和積極性，減輕家庭照顧者負擔，提高患者自理能力。

“醫院-社區-家庭”對接的延續護理作為一種新型護理模式，在改善患者出院后的健康狀況和生活質量上愈發重要［4］。腦卒中患者出院后大多數是在社區或家庭中繼續進行康復，但伴隨著不同程度的肢體功能障礙以及高致殘率等特點，也對醫療資源的合理應用帶來了極大挑戰。在卒中后偏癱的延續性護理干預過程中，患者常常因為沒有醫護人員專業護理服務及康復指導，大大影響了疾病恢復的進程。本方案在二級條目中提出“管理模式：三元聯動、三師共管”、“延續護理實施成員-資質-崗位職責”重要性評分gt;4，提示通過多學科團隊合作，制定相應的實施人員準入資質、崗位職責，能提高醫務人員的服務能力，同時也能提高對患者的康復管理能力。

4 小結

本研究基于德爾菲法構建的腦卒中偏癱患者中醫延續護理方案包含6個一級條目，20個二級條目和52個三級條目，該方案的構建及結果科學可靠，為制訂符合中國國情的中醫延續護理實踐指南和策略提供了依據。但是，本研究僅完成方案的構建，并未驗證方案的效果，下一步擬開展相關實證研究，在實踐中不斷優化和完善，更安全有效地滿足患者延續護理需求，促進患者康復。

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