中國“互聯網＋護理服務”的潛在風險及對策分析

摘要：隨著“互聯網+護理服務”在中國試點地區的開展以及進一步擴大，其潛在風險逐漸成為制約其發展的重要因素之一。綜述中國實施“互聯網+護理服務”的風險，包括入戶操作時可能產生的醫療安全、護士的人身安全、護患雙方的信息安全以及法律糾紛，并針對這些風險從管理層管理、風險評估機制、護士準入退出機制以及相關法律法規建設多個角度提出風險防控對策，為中國醫療機構以后“互聯網+護理服務”的開展提供參考。

關鍵詞：互聯網+護理服務；居家護理；潛在風險；對策

DOI：10.3969/j.issn.1674490X.2024.05.007

中圖分類號：R47;C931.3"""" 文獻標志碼：A"""" 文章編號：1674490X（2024）05006806

Potential risks and countermeasures analysis of “Internet + nursing services” in China

Abstract： With the development of “Internet + nursing service” in Chinas pilot areas， its potential risks had gradually become an important factor restricting its development. This paper summarized the potential risks in the process of “Internet + nursing service” in China， including medical security， personal safety of nurses， information security of both nurses and patients， and legal disputes that may arise during home entry operations. To provide reference for the further development of “Internet + nursing service” in China， the review also proposed risk prevention and control from the perspectives of management， risk assessment mechanism， nurse access and exit mechanism， and the construction of relevant laws and regulations.

Key words： Internet + nursing service; home care; potential risks; strategy

近年來，“互聯網+護理服務”這一新興護理模式發展日益壯大［1-4］。2019年1月，國家衛健委正式發行《“互聯網+護理服務”試點工作方案》（下文簡稱《方案》），并在多個省市進行試點。隨后，國家衛健委又發布了《關于進一步推進“互聯網+護理服務”試點工作的通知》，在原先的基礎上，擴大了試點范圍［5］。而從目前開展狀況和相關研究可以看出，“互聯網+護理服務”的相關風險是“互聯網+護理服務”進一步開展的一大阻礙因素［6-7］。現綜述“互聯網+護理服務”開展時的風險，并提出相應對策，為中國醫療管理機構更進一步推進“互聯網+護理服務”提供理論參考。

1 中國“互聯網+護理服務”的潛在風險來源

1.1 護理人員的人身安全

上門護理開展過程中，網約護士的人身安全受到管理者和公眾的廣泛關注［6-7］。首先，患者線上申請預約階段即可對網約護士人身安全造成潛在威脅［8］，這一過程如果出現病情信息不完整、審核流程不嚴謹或不合理等情況可能增加由于對患者真實情況不了解所帶來的潛在風險隱患［7，9］。其次，護士接單后在規定時間內入戶的途中也可能存在一定的安全問題，如路況不熟、接單數量較多、兩地相距較遠等因素均會直接對交通安全構成威脅［10］。最后，護士的入戶操作則會導致執業風險增大。網約護士離開醫院來到一個陌生的環境，使護士處于相對劣勢，從而增大了其執業風險。國外的一項研究［11］表明，有超過一半的上門護士曾經歷過暴力事件。國內也有調查［12］顯示，79.63%護士擔心自己參與“互聯網+護理服務”的安全問題，可見護士的人身安全隱患不容忽視。

1.2 護理操作過程中的醫療安全

由于工作場所發生變化，護理對象的特殊性、醫療資源的有限性以及醫療垃圾處理等因素會對上門護理的醫療安全帶來威脅。首先，由服務對象帶來的風險主要有以下三個方面：其一，居家護理對象重點人群之一為高齡或失能老人［4］，此類群體常患多種疾病，院外操作風險較大；其二，老年人對智能設備的使用不夠熟練，出現提交的個人信息不全或者有誤等類似情況的可能性較大；其三，有的服務對象之前沒有在該醫院就醫的記錄，也會增加信息審核的難度，增加醫療風險。其次，從“互聯網+護理服務”的資源配置方面來看，居家護理服務醫療設備不夠齊全、人力資源不夠充足，護理過程中如若出現感染等緊急情況，會因處理不及時而延誤病情，甚至威脅患者的生命安全［13］。美國疾病預防控制中心數據顯示，每年平均大約有1/5感染病例是因上門醫療所致，接受上門服務的患者中有13%發生了醫療不良事件［14］。最后，與常規護理相比，上門護理產生的醫療垃圾處理也存在諸多不便，護士應嚴格按照要求進行分類、轉運，如若醫療垃圾處理不當也會對醫療安全產生威脅［12］。李精健等［6］對護士從事“互聯網+護理服務”的意愿調查發現，有83.4%護士擔心該服務的醫療風險和糾紛，這也直接影響了她們的參與意愿。醫療機構要及時發現產生醫療風險的源頭，并“對癥下藥”，保證網約護士在入戶操作過程中的醫療安全。

1.3 護患雙方的信息安全

“互聯網+護理服務”借助數字信息化發展為患者就醫提供新的形式，但由此引發的信息安全問題也應當引起重視。國家衛健委為了防控和應對相關風險，在《方案》中提出可以要求服務對象上傳身份信息等資料、可以按相關協議要求為護士配置記錄設備等建議［15］。雖然這些建議可以有效保障護士的執業安全，但也在一定程度上增加了護患雙方信息泄露的風險。同時，目前中國醫院所開展的“互聯網+護理服務”多與第三方平臺合作，這也是信息安全受到威脅的一大隱患。信息暴露的風險會使護患雙方均對“互聯網+護理服務”的體驗產生擔憂，有研究［16］顯示，護士在“互聯網+護理服務”初期階段體驗中就有因為電話號碼泄露而接到騷擾電話類似的擔憂。此外，同樣也有患者擔心自己的信息會被泄露［17］。

1.4 法律糾紛

中國“互聯網+護理服務”尚缺乏完善的法律法規建設，傳統護理服務的法律法規對于“互聯網+護理服務”未必完全適用，這使患者、護理人員、醫療機構三者之間發生法律糾紛的風險增加［18-19］，主要表現在以下幾個方面：（1）缺乏法律制約。依據傳統護理服務的法律法規，上門護理被定性為非法行為，這就使護士在入戶操作時發生意外事件后的責任劃分沒有一個明確的標準和依據，增加了法律糾紛的隱患。（2）醫療過程記錄不全。入戶護理由于客觀條件限制，很難像在醫院一樣對醫療過程有一個完備和翔實的記錄，在發生意外事件時，護患雙方的口徑可能不一致，相關介入部門很難做到客觀推斷和決策，從而引發糾紛。（3）監管不當。醫療機構倘若監管不當可能會出現護士二次轉包服務的事件，倘若發生醫療事故，醫療責任劃分就會變得更加復雜。（4）相關文件不成熟。《方案》提出，為了劃分責任，護患雙方應簽訂知情同意書，但是目前對于知情同意的范圍和程度沒有明確的標準，導致護患雙方信息不對稱，容易產生糾紛［20］。一項關于護士參與“互聯網+護理服務”意愿的質性研究提出，希望上門護理服務可以有相關的法律規范支持［21］。同時，也有進一步相關研究［6］顯示，93.9%護士希望可以從國家層面明確立法，為“互聯網+護理服務”提供保障。法律法規的進一步完善對提高護士入戶護理的積極性、保障護患雙方的安全有重要作用。

2 中國“互聯網+護理服務”中潛在風險的相關對策

2.1 管理部門統籌規劃、合理安排

由于“互聯網+護理服務”的模式還在創新與完善中，目前沒有國家層面的統一規范，因此試點地區衛生健康行政部門、試點醫療機構以及互聯網平臺的相關管理部門在“互聯網+護理服務”中的作用顯得尤為重要。在入戶過程中，試點醫療機構應當合理規劃網約護士入戶行程，為了保障交通安全，可以讓網約護士在特定的行程范圍內提供上門護理服務［22-23］，并且最好可以有第二人陪同前往。在確定協議和知情同意書內容時，簽署協議的相關機構應當在前期做好充分調研，確保內容的完整性和合理性［24］。在后勤保障上，由于上門護理的特殊性，護理部應聯合感染科、臨床專科、醫務科等科室構建多學科安全管理團隊，為網約護士上門護理保駕護航［25］，同時還要加強監管，對網約護士的行為規范、操作流程等加大監管力度。在信息核查和信息安全方面，互聯網信息平臺應當將信息管理的各個環節形成一個完整的鏈條，環環相扣，避免疏漏，還要注意加強服務對象和服務人員信息安全保護設置，嚴禁泄露客戶信息［9］。總之，相關管理部門要按照國家的相關政策和規定，結合實際對相關制度和規范進行完善［15］，以期更好地指導和管理“互聯網+護理服務”。

2.2 建立完善的評估機制

完善的評估機制可以讓護士有效規避風險，保證護理安全。首先，試點醫療機構應當有項目風險評估機制，醫療機構在確定服務項目清單時，除了考慮需求量之外，還要充分評估醫療風險和操作難度，可以使用等級評分制，量化風險高低。也可以借鑒山東省“互聯網+護理服務”試點工作實施方案［26］，明確羅列出“正面清單”和“負面清單”，以建立健全統一的服務標準，切實保障醫療安全。其次，要做到護患雙向評估。入戶操作之前對服務對象的評估要做到全面和準確，對于之前沒有在該醫療機構進行過相關治療的患者，可以先要求其來門診進行首診，線下評估其疾病狀況、健康需求等，判斷是否符合上門護理的要求［27］。在線上評估過程中，既要評估服務對象的心理狀況、健康需求、病情、護理問題等，同時也要評估上門護士的操作技術、溝通能力、應變能力等，做到護患雙向評估。最后，還要做好物資設備的評估，物質資源的充足對上門護理順利實施提供基礎保障，護士在入戶之前要做好對接，嚴格核對醫療物品是否準備齊全、檢查文件資料是否攜帶以及電子設備電量是否充足等。相關機構通過對項目風險、服務對象、人力資源以及物力資源等的充分評估，可以有力保障上門護士和服務對象雙方的安全。

2.3 制定并執行嚴格的網約護士準入標準和審核機制

上門護理服務面臨很大的未知性和風險性，對網約護士的專業水平和能力有較高的要求。醫療機構在選拔“互聯網+護理服務”團隊人員時，應該在《方案》的基礎上細化和明確網約護士的準入標準和審核機制，并保證相關流程的透明化［28］。醫療機構要對符合相關資質的報名護士通過筆試、面試等方式進行考核，層層篩選，提高團隊質量［29］。“互聯網+護理服務”團隊建立之后，護士應參與相關的培訓教育課程，定期參與培訓并接受考核［24］。除此之外，管理部門應該嚴格監管上門護士相關行為，及時處理客戶的投訴反饋，對違反相關規定、考核未通過相關要求、有不良行為記錄的護士不再繼續派單。益偉清等［12］開展的關于醫聯體護士及患者對“互聯網+護理服務”的認知及態度的調查顯示，92.9%護士和0.42%患者均認為提供相關服務的護士需經過專業培訓并取得相關資質。嚴格的護士準入標準和審核機制可以提高服務團隊質量，保證“互聯網+護理服務”模式平穩可持續發展。

2.4 完善相關法律法規

醫療機構、護理工作人員和患者之間的矛盾協調離不開法律法規的進一步完善。首先，針對中國目前網絡醫療立法不足的現狀，應加強互聯網醫療法律建設，以進一步確立網絡醫療的相關概念以及診療范圍等，為網絡醫療提供法律保障。其次，相關部門要進一步明確護士的執業范圍和職責，未來應對《護士條例》做進一步的修訂與完善，使之更適應現階段的護理執業特點［18］。再次，從法律層面明確“互聯網+護理服務”各相關方的具體責任，并從涵蓋預約服務、入戶、簽署協議、護理操作等方面細化相關行為規范，為護、患、醫三方構筑有力的法律屏障。最后，電子檔案的相關法律建設可以有效地保護公眾隱私，維護護患雙方信息安全，也應積極完善電子檔案管理的相關法律。為此，相關機構應共同協調，在實踐探索的基礎上，逐步明確“互聯網+護理服務”潛在法律風險，為其更好地發展提供良好的法律環境。

3 小結

盡管目前中國對開展“互聯網+護理服務”制定了良好的政策性導向，但其整體仍處于起步階段，在開展過程中存在諸多的潛在風險。醫療機構和第三方互聯網平臺應考慮可能存在的風險，與相關機構和部門緊密合作，構建多學科安全管理團隊、完善相關的法律法規，為“互聯網+護理服務”的順利開展提供保障。

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