傳統(tǒng)經(jīng)方辨治糖尿病性便秘驗案舉隅

【關(guān)鍵詞】" 足三里；穴位注射；急性胃腸炎；嘔吐；治療效果

中圖分類號" R259" "文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）22--03

隨著人類社會的發(fā)展，現(xiàn)代人的生活方式及飲食習(xí)慣發(fā)生了很大的變化，糖尿病的發(fā)病率日益上升，糖尿病性便秘是糖尿病患者常見的一種慢性并發(fā)癥，臨床多表現(xiàn)為排便周期延長、便質(zhì)干結(jié)、排便困難、排便不暢等，有研究[1]表明糖尿病患者中約有25%的患者合并便秘。糖尿病性便秘作為糖尿病的一種緩慢進展的長期慢性并發(fā)癥，不僅嚴重影響了患者日常生活質(zhì)量也增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，嚴重者甚至?xí)o患者帶來生命危險。目前西醫(yī)對糖尿病性便秘的發(fā)病機制尚未確切闡述，主要與長期高血糖狀態(tài)下胃腸神經(jīng)失調(diào)、胃腸激素紊亂有關(guān)，治療上西醫(yī)多采用單純的通便藥或胃腸促動力藥，長期使用容易耐藥，在停藥的情況下極易復(fù)發(fā)。糖尿病性便秘在中醫(yī)上屬“消渴”“便秘”等范疇。患者機體五臟嬌嫩，加之飲食不節(jié)、情緒失調(diào)，在消渴病陰虛燥熱的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺宣發(fā)肅降功能失常、脾胃運化無力、大腸傳導(dǎo)功能失調(diào)、腎陰耗損難以開竅二陰以及肝主疏泄功能失調(diào)等，多種因素共同作用，最終導(dǎo)致糟粕無以順利下行排出，出現(xiàn)便秘的癥狀；糖尿病性便秘的病機以氣陰兩虛為本，以燥熱、氣滯、血瘀為標。臨床發(fā)現(xiàn)應(yīng)用經(jīng)方治療糖尿病性便秘具有很好的療效，且沒有明顯的副作用，得到患者良好的反饋，于此試舉糖尿病性便秘的辨治案例介紹如下。

1" 麻子仁丸加減醫(yī)案

患者宋某，男，39歲，2023年1月30日初診。患者于10年前出現(xiàn)口干、乏力癥狀，當時明確診斷為“2型糖尿病”，1月前出現(xiàn)大便排出困難。現(xiàn)癥見：口干口臭，乏力，渴飲，每3～5 d行大便1次，腹部脹滿，大便糞質(zhì)干硬、排出困難，小便色黃，食欲尚可，平素自覺身熱喜涼食，寐安。 舌質(zhì)紅苔黃膩，脈數(shù)。患者既往“高血壓病、高脂血癥” 病史1年。輔檢：血壓154/93mmHg，脈搏91次/min，隨機血糖16.5 mmol/L， 糖化血紅蛋白11.7%，甘油三脂：4.93mmol/l。全腹無壓痛及反跳痛，腹部無包塊，腸鳴音2次/min。肛門指診：直腸黏膜光滑，未觸及腫物。糞便常規(guī)及糞便隱血試驗檢查：陰性。中醫(yī)診斷：消渴，便秘，證屬胃腸積熱型。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病性便秘，高血壓2級（極高危）。處理：①指導(dǎo)患者增加膳食纖維攝入，飲食清淡，勿食辛辣刺激之品；②予以甘精胰島素睡前28 U皮下注射、谷賴胰島素三餐前各8 U皮下注射、達格列凈10 mg口服日1次控制血糖，氨氯地平貝那普利15mg口服日2次控制血壓，阿托伐他汀20mg口服日1次控制血脂；③中藥以瀉熱通便、潤腸行氣為法，予以麻子仁丸加減，組方：麻子仁30g、芍藥12g、枳實10g、大黃10g、厚樸12g、杏仁12g，上方7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2023年2月6日二診：訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便糞質(zhì)較前變軟，大便每1～2日1次，口干口渴、腹脹癥狀減輕，予以原方厚樸減為6g，余藥不變，7劑，煎服同前。2023年2月14日三診：訴排便通暢，質(zhì)軟，排便情況基本恢復(fù)正常。

按：本案患者為中青年男性，平素嗜好食辛辣之品，加之身強體壯素體陽性，火熱之邪積于脾胃，胃受納腐熟功能不及，食物積而化熱，因而患者近日自覺身熱喜涼，熱邪承于上則出現(xiàn)口渴口干，胃中食積化熱則口臭，熱邪承于下，熱耗大腸津液，則出現(xiàn)大便糞質(zhì)干燥、難以解出，大便停滯于腸道，則出現(xiàn)腹脹腹?jié)M，表現(xiàn)為胃腸積熱的證型。治以瀉熱通便、潤腸行氣之法，用以經(jīng)方麻子仁丸對癥治療，麻子仁丸出自《傷寒論》：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之”[2]。本案的基本病機為胃腸燥熱，耗傷津液，以瀉熱通便的小承氣湯為基礎(chǔ)方，加上麻子仁、杏仁、芍藥行潤腸通便之功；大黃瀉熱導(dǎo)滯，合以枳實、厚樸行氣通便，消脹除滿；麻子仁富含油脂，具有潤腸通便之功；芍藥性苦微寒，養(yǎng)陰潤腸，緩急止痛；芍藥宣肺潤腸，行血脈，利氣機，消食化積；諸藥合用，達到瀉熱通便、潤腸行氣之功。此外，有研究[3]發(fā)現(xiàn)麻子仁丸調(diào)節(jié) STZ大鼠血糖有效，證明麻子仁丸可以在一定程度上降低糖尿病大鼠的血糖，從而有效緩解糖尿病性便秘。患者二診時訴腹脹減輕，予減少厚樸用量，減少本方行氣消脹之功；患者三診訴大便情況基本恢復(fù)正常，該方對癥治療，泄胃腸積熱，潤大便暢通，對胃腸積熱型糖尿病性便秘具有較好的臨床療效。

2" 黃芪湯加減醫(yī)案

患者岳某，男，70歲，2023年5月8日初診，患者于4年前出現(xiàn)口干、渴飲、乏力癥狀，明確診斷為“2型糖尿病”，1年前出現(xiàn)大便排出困難、排出不暢。現(xiàn)癥見：口干，乏力，渴飲，平素頭暈乏力，氣短懶言，每4～6日行大便1次，大便量少，努則汗出，便后乏力明顯，時有肛門墜脹感，常需用手摳肛門幫助排便，食欲不振，寐欠安。舌質(zhì)淡白邊有齒痕，苔薄白，脈細弱。患者既往“高血壓病”病史10年。輔檢：血壓131/92mmHg，脈搏56次/min，隨機血糖14.6mmol/L，糖化血紅蛋白8.3%，糞便常規(guī)及糞便隱血試驗檢查：陰性，胰島功能：空腹血糖6mmol/L、 餐后1h、2h、3h血糖分別為：9.15mmol/ L、10.03mmol/L、11.52mmol/L， 胰島素空腹及餐后1h、2h、3h分別為1.11uU/ml、11.00uU/ml、17.80uU/ml、23.60uU/ml，C肽空腹及餐后1h、2h、3h分別為0.35nmol/L、 0.77nmol/L、1.31nmol/L、1.72nmol/L。全腹無壓痛及反跳痛，腹部無包塊，腸鳴音2～3次/min。肛門指診：直腸黏膜光滑，未觸及腫物。中醫(yī)診斷：消渴，便秘，證屬氣虛失運型。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病性便秘，高血壓1級。處理：①指導(dǎo)患者構(gòu)建合理的飲食方案，適當運動；②予以甘精胰島素睡前12U皮下注射、阿卡波糖50mg隨餐口服日3次控制血糖；硝苯地平緩釋片20mg口服日1次控制血壓。③中藥以益氣潤下、行氣通便為法，予以黃芪湯加減，組方：黃芪30g、陳皮10g、白蜜10g、火麻仁15g。上方7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診：訴大便排出較前順暢，食欲仍不振，予上方加入焦山楂、焦麥芽、焦神曲各10g，14劑，煎服同前。三診：排便正常，每1～2日1次，仍覺乏力，原方加黨參12g，14劑，煎服同前。后續(xù)隨訪：訴排便有力，周身暢快，上述癥狀消失。

按：本案患者老年男性，平素飲食不節(jié)，消渴日久不愈，加之年老體弱病程遷延，久病致虛，脾胃運化功能減弱，氣機升降失調(diào)，中氣不足，無法載津液運行，腸道失于潤養(yǎng)，大腸傳導(dǎo)功能失常，無力傳導(dǎo)糟粕，發(fā)為便秘。黃芪湯出自《金匱翼》：“黃芪湯，治老人虛閉。”方中黃芪為君藥，補氣健脾、升陽舉陷，增加胃腸蠕動，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)[4]，黃芪具有調(diào)節(jié)血糖作用，可以增強機體免疫能力，具有降血糖的功效；陳皮健脾行氣，導(dǎo)滯通便，梳理氣機，使氣機升降得序；火麻仁、白蜜潤腸通便；諸藥合用，共奏益氣健脾，理氣潤腸通便之功，該方寓通于補，氣行助大腸傳導(dǎo)有力，切中病機，故獲良效。二診患者食欲不振，加入焦三仙，健運中土，消積化滯，達到消食和胃之功。三診加黨參，加強補益脾肺之氣，增強患者周身氣力。隨訪患者癥狀好轉(zhuǎn)，說明此經(jīng)方能顯著改善氣虛失運所致的糖尿病性便秘的臨床癥狀，提高了臨床效果。

3" 增液承氣湯加減醫(yī)案

患者蔣某，女，43歲，患者于2年前出現(xiàn)渴飲、乏力癥狀，明確診斷為“2型糖尿病”，2月前出現(xiàn)大便排出不暢。現(xiàn)癥見：口干口苦，乏力，渴飲，手足心熱，腰膝酸軟，每3～4日行大便1次，排便時間長，糞質(zhì)干，成型，未見黏液膿血便，心煩少眠，食欲一般，平素喜食辛辣。 舌質(zhì)紅少苔，脈細數(shù)。患者既往幽門螺旋桿菌感染病史。月經(jīng)史：經(jīng)期規(guī)則，經(jīng)量正常。輔檢：血壓135/85mmHg，脈搏96次/分，空腹血糖17.4mmol/L，糖化血紅蛋白11.4%；糞便常規(guī)及糞便隱血試驗檢查：陰性；電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎、十二指腸球炎；電子腸鏡示：全大腸鏡檢所見黏膜未見異常。全腹無壓痛及反跳痛，腹部無包塊，腸鳴音1～2次/min。中醫(yī)診斷：消渴，便秘，證屬陰虛失運型。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病性便秘。處理：①指導(dǎo)患者構(gòu)建合理的飲食方案，適當運動；②予以德谷門冬雙胰島素早餐前20 U、晚餐前14 U皮下注射、二甲雙胍片0.5g口服日3次、阿卡波糖咀嚼片50mg隨餐口服日3次控制血糖；③中藥以滋陰潤燥、潤腸通便為法，予以經(jīng)方增液承氣湯加減，組方：生地黃8g、玄參20g、麥冬15g、芒硝（烊化）3g、大黃（后下）5g。上方7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診：訴服藥后排便困難見好轉(zhuǎn)，大便質(zhì)變軟，每2～3日行大便1次，睡眠情況未見好轉(zhuǎn)，原方加遠志10g，酸棗仁10g，7劑，煎服同前。三診：訴服藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便每1日1次，色黃質(zhì)軟，納寐調(diào)，予以停藥，囑平素清淡飲食，適當運動。

按：本案患者中年女性，平素喜食辛辣，久傷陰液，加之七情內(nèi)傷、情志失調(diào)，使臟腑陰陽失調(diào)，陰津虧耗，腸道傳導(dǎo)澀滯，出現(xiàn)便秘，治療當以滋陰增液、瀉熱通便，選擇經(jīng)方增液承氣湯對癥治療。增液承氣湯出自 《溫病條辨》，本方以玄參為君藥，養(yǎng)陰生津、潤腸通便；麥冬、生地為臣，具有滋陰清熱，增液通便的功效，君臣相互結(jié)合，同時能夠輔助玄參提高通便的效果；大黃配芒硝泄熱通便，軟堅潤燥，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)大黃[5]含有蒽醌類化合物等成分，能增加胃腸蠕動，抑制腸道對水分的吸收，促進排便，芒硝[6]所含的硫酸鈉可在腸道形成高滲溶液，刺激胃腸蠕動而促進排便；諸藥合用，滋陰潤腸，增液通便，潤中有通，補瀉結(jié)合，共建增水行舟之功。另外有研究[7]發(fā)現(xiàn)增液承氣湯可有效降低大鼠血清中IL-1β、TNF等促炎因子，從而抑制炎癥反應(yīng)，起到了預(yù)防或防治便秘的效果。二診時患者睡眠質(zhì)量仍較差，加酸棗仁、遠志安神助眠、調(diào)暢氣機。三診時患者癥狀好轉(zhuǎn)，說明經(jīng)方增液承氣湯對陰虛腸燥型糖尿病性便秘的改善作用較好，中病即止，予以停藥。

綜上所述，通過臨床治療發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)經(jīng)方治療糖尿病性便秘有很好的療效，起效時間較快，副作用少。經(jīng)方，凝聚出了數(shù)千年以來中華民族與疾病作斗爭的經(jīng)驗結(jié)晶，在復(fù)雜多變的病情面前，我們應(yīng)該積極發(fā)揮中醫(yī)經(jīng)方的優(yōu)勢和特點，加以利用并努力傳承。

4" 參考文獻

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[2024-04-25收稿]