《景岳全書》血隔病機(jī)發(fā)微

【摘 要】

多囊卵巢綜合征是青春期和育齡女性高發(fā)疾病，在臨床治療上具有病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、復(fù)雜性、難根治的情況，單純激素治療有一定局限性。浙江裘氏婦科流派治療多囊卵巢綜合征及其他排卵障礙性疾病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，擅長(zhǎng)分期用藥，補(bǔ)而不滯，隨證變化，具有鮮明的流派特色。文章介紹裘氏傳人張婷教授基于張景岳“婦人血隔”病機(jī)理論，治療多囊卵巢綜合征的臨證經(jīng)驗(yàn)，提出本病可立足“實(shí)從心肝，虛從脾腎”的治則，運(yùn)用“通利心肝”的治法，注重中西結(jié)合，保護(hù)和恢復(fù)卵巢功能，可以為臨床治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】 血隔；閉經(jīng)；張介賓；排卵障礙性不孕；多囊卵巢綜合征

【中圖分類號(hào)】R249.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2024）20-0077-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.20.zgmzmjyyzz202420016

A Brief Discussion on the Pathogenesis of Blood Isolation Disease in the Complete Works of Jingyue

CAO Chenxin1 ZHANG Ting2* YE Tiantian1

1.Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310053， China;

2.The First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University，gynecology department， Hangzhou 310003，China

Abstract：

Polycystic ovary syndrome （PCOS） is a high-incidence disease in adolescent and childbearing women， with a long course， easy recurrence， complexity， and difficult cure in clinical treatment. Hormone therapy alone has certain limitations. Zhejiang Qiu’s gynecology school has unique advantages in the treatment of polycystic ovary syndrome and other ovulation disorders， and is good at staging medication， supplementing but not stagnation， changing with the syndrome， and has distinctive genre characteristics. Based on the pathogenesis theory of “women’s blood septu4sqHMigxHe49f+0iz9EEiZNA4vQvfSx9iRsgXi2t/fY=m”， Professor Zhang Ting， the successor of Qiu’s gynecology school ， introduced the clinical experience of treating polycystic ovary syndrome based on the pathogenesis theory of “women’s blood septum”， and proposed that this disease can be based on the treatment principle of “solid from the heart and liver， deficiency from the spleen and kidney”， and the treatment method of “Tongli heart and liver”， focusing on the combination of Chinese and Western treatment protecting and restoring ovarian function， which can provide reference for clinical treatment.

Keywords：Blood Isolation Disease；Amenorrhea；Zhang Jiebin；Ovulation Disorder Infertility；Polycystic Ovary Syndrome

“血隔”一詞最早出自《景岳全書·婦人規(guī)·血枯經(jīng)閉》篇，是張介賓針對(duì)婦人閉經(jīng)的病機(jī)中實(shí)證部分的高度概括。血隔意如其名所述，即“血海阻隔”。臨床常見婦科疾病，如多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、子宮內(nèi)膜粘連、卵巢囊腫等，均可依此病機(jī)辨證論治。筆者分析了張介賓在《景岳全書》中關(guān)于血隔的條文，結(jié)合歷代醫(yī)家專著關(guān)于月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕的相關(guān)論述，將血隔的傳承源流、病機(jī)內(nèi)涵、用藥分析等方面總結(jié)于下，以探討裘氏流派運(yùn)用通利心肝法治療多囊卵巢綜合征等疾病的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)。

1 血隔源流

《素問·評(píng)熱病論》云：“月事不來者，胞脈閉也。胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也。”［1］179 《內(nèi)經(jīng)》所言胞脈是與胞宮相連之脈，與女子的月經(jīng)相關(guān)，即沖任二脈也。隋代楊上善的《太素·風(fēng)水論》篇說“胞者，沖任之脈，起于胞中，為經(jīng)絡(luò)海，故曰胞脈也……但肺與心共相系屬，今胞脈虛邪閉塞，下則溢于胞氣，上則迫于肺氣，不得下，故月事不來也”［2］，指出虛邪阻塞，沖任氣逆，心肺之氣不得通降是《內(nèi)經(jīng)》中閉經(jīng)主要病機(jī)。張介賓之前醫(yī)家如張仲景、巢元芳、陳自明、朱丹溪等也認(rèn)為月水后期、月水不通隸屬?zèng)_任不通，并進(jìn)一步提出了風(fēng)冷、痰濁、結(jié)氣、積聚等因素。張介賓在前人基礎(chǔ)上將《內(nèi)經(jīng)》中“沖任氣逆，胞脈閉阻”的病機(jī)概括為“血隔”，認(rèn)為“蓋隔者，阻隔也……阻隔者，因邪氣之隔滯，血有所逆也”，并提出了“隔者病于暫，通之則愈”的治則，以及“水血?dú)獠⑿校ɡ埂钡拇矸酵ń?jīng)散［3］。后世醫(yī)家如傅青主、葉天士、唐容川、張錫純等人在痰脂、氣火、血瘕等方面發(fā)展了血隔的內(nèi)涵和治法。現(xiàn)代有學(xué)者［4］認(rèn)為胞脈即沖脈，意同太沖脈、伏沖之脈等說法，也有學(xué)者［5］提出從沖脈論治閉經(jīng)。張介賓將血枯和血隔作為閉經(jīng)的虛實(shí)病機(jī)，目前關(guān)于血枯研究較多，例如從沖任失調(diào)論治卵巢功能早衰等疾病［6］，而對(duì)血隔病機(jī)的發(fā)揮反而較少。血隔的臨床研究尚存在發(fā)展空間，尤其是在多囊卵巢綜合征的代謝紊亂、免疫失衡、慢性炎癥以及纖溶抑制等作用機(jī)制［7-8］方面有啟發(fā)價(jià)值。

2 病機(jī)證治

《圣濟(jì)總錄·婦人血?dú)忾T》云：“論曰月水不通者，所致不一……有大病后熱燥不通，有寒凝結(jié)滯不通，有積聚氣結(jié)不通，有心氣抑滯不通……蓋婦人假血為本，以氣為用，血?dú)饣簦瑒t澀而不行。”［9］555血隔的成因各異，無外寒熱積聚與腎虛，本質(zhì)是沖任氣血不得流通，其內(nèi)涵大致可分為以下幾類。

2.1 沖任火逆，肝郁不發(fā) 《竹林女科證治·調(diào)經(jīng)》篇云“性急多怒而氣血俱熱，必有郁癥，致經(jīng)不通”［10］115，火逆起于肝郁所化。《醫(yī)學(xué)正傳·婦人科上》云“婦人百病，皆自心生，如五志之火一起，則心火亦從而燔”［11］，認(rèn)為肝郁之火亦可引動(dòng)心火。《血證論·經(jīng)閉》篇進(jìn)一步闡釋火逆起于肝，循沖任犯心肺的傳變過程：“熱證者，胞為血室，血室為肝之所司。肝火橫逆，從胞脈上迫于心肺。心肺之氣，不得下通，則發(fā)寒熱，頭暈耳鳴，煩躁多怒，咳逆氣上，治宜平其肝火，使肺氣得下降，心血得下注，斯經(jīng)通矣。”［12］火逆甚者可上炎至頭面，如《靈樞·五音五味》中提出：“沖任之脈，不榮口唇，故須不生焉。”［13］臨床上多囊卵巢綜合征患者的唇周多毛、顏面痤瘡等高雄表現(xiàn)，符合沖任火逆的火隔病機(jī)特點(diǎn)。

臨床治療以清肝火、瀉心火、降肺氣為主。常用方有丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯、知柏地黃丸、芩連四物湯［10］115、《金匱》麥門冬湯、四物涼膈散［10］118、玉女煎等。常用藥對(duì)如龍膽草、車前草，主清利肝經(jīng)；梔子、黃芩，主清瀉心火；生地、知母、麥冬，主養(yǎng)肺陰降逆氣；白鮮皮、地膚子、蒲公英，主散頭面火氣；還可于經(jīng)前或經(jīng)期酌加桃仁、丹皮、赤芍、牛膝等來佐助活血通經(jīng)。

2.2 心脾氣郁，虛實(shí)夾雜 《素問·陰陽(yáng)別論》曰：“二陽(yáng)之病，發(fā)于心脾，有不得隱曲，女子不月。”［1］40諸醫(yī)家對(duì)此理解頗異，李東垣、張?jiān)亍埥橘e、李中梓等釋為胃與大腸有病，受谷不納，令心脾化源不足，而武之望、薛己、陳修園、傅青主等認(rèn)為屬于氣郁。《濟(jì)陰綱目·經(jīng)閉門》云“人有隱情曲意，難以舒其衷，則氣郁而不暢，不暢則心氣不開，脾氣不化，水谷日少，不能變化氣血，以入二陽(yáng)之血海。血海無余，所以不月也”［14］，指出心脾氣郁則不生化。《女科撮要·經(jīng)候不調(diào)》篇云“心脾平和，則經(jīng)候如常，茍或七情內(nèi)傷，六淫外侵，飲食失節(jié)，起居失宜，脾胃虛損，心火妄動(dòng)，則月經(jīng)不調(diào)矣”［15］，認(rèn)為心脾氣郁則虛火妄動(dòng)。《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》篇云“有年未至七七而經(jīng)水先斷者，人以為血枯經(jīng)閉也，誰(shuí)知是心肝脾之氣郁乎！蓋以腎水之生，原不由于心肝脾，而腎水之化，實(shí)有關(guān)於心肝脾……倘心肝脾有一經(jīng)之郁，則其氣不能入於腎中，腎之氣即郁而不宣矣”［16］28，提出心脾氣郁則腎氣亦失宣。綜上，氣隔之證，當(dāng)究心脾之郁，非獨(dú)不能化生，亦失其轉(zhuǎn)運(yùn)，屬于氣血失調(diào)，滯中有虛。

治療上當(dāng)用苦甘之藥，以助陽(yáng)氣，而生陰血。常用方劑有歸脾湯、逍遙散、益經(jīng)湯［16］28、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、柴胡疏肝散等。常用藥對(duì)有黨參、黃芪，主補(bǔ)氣以化血；當(dāng)歸、白芍，主和血以養(yǎng)氣；白術(shù)、茯苓，主健脾，消導(dǎo)于下；柴胡、升麻，主疏肝，升提于上。經(jīng)前偏于行氣解郁，重用氣藥；經(jīng)后偏于補(bǔ)養(yǎng)血?dú)猓赜醚帯?/p>

2.3 痰脂積聚，脂膜壅塞 《女科切要·調(diào)經(jīng)門》云：“其肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也。”［17］脂膜一詞，歷代醫(yī)家眾說紛紜，大體包括了中醫(yī)的“膜原”“三焦”“心包絡(luò)”概念以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胸膜、腹膜、心包膜等部位。脂膜具有三大類作用：一者，分隔和聯(lián)絡(luò)臟腑，如《類經(jīng)·痿證》篇云：“膜，猶幕也，凡肉理臟腑之間，其成片，聯(lián)絡(luò)薄筋，皆謂之膜，所以屏障血?dú)庹咭病７步钅に谥帲}絡(luò)必分，血?dú)獗鼐邸９视种^之膜原，亦謂之脂膜。”有學(xué)者據(jù)此提出了“血絡(luò)-脂膜”理論［18］。二者參與三焦水液代謝，如《中西匯參銅人圖說·例言》所注：“三焦即指人身脂膜，分上中下而三之，為水道所由出。”［18］三者還能通行精氣，與男女媾精相關(guān)，如《三元參贊延壽書》云：“三焦有脂膜如掌大……夾脊而上，貫于腦……方其湛寂，欲念不興，精氣散乎三焦，榮華百脈。及欲想一起，欲火熾然，翕撮三焦，精氣流溢，并從命門輸瀉而去。”［18］綜上，脂膜是人體氣血津液、精氣流通道路，與生殖代謝關(guān)系密切，容易為痰濕脂濁堵塞，形成隔拒。臨床多囊卵巢綜合征合并有肥胖、胰島素抵抗者多屬此類，治療上以健脾和胃，消脂導(dǎo)痰，通達(dá)三焦為主。

常用方有溫膽湯、越鞠丸、蒼附導(dǎo)痰湯、開郁二陳湯［10］116、啟宮丸［26］、二陳平胃散等。常用藥對(duì)有蒼術(shù)、白術(shù)，主燥濕；膽南星、半夏，主化痰；茯苓、澤瀉，主利水；山楂、神曲，主消濁；厚樸、枳殼，主下氣。經(jīng)后用藥宜甘淡不宜滋膩。

2.4 寒結(jié)胞門，血絕不通 《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》云：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，至有歷年，血寒積結(jié)，胞門寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)。”［19］因虛者，表里陽(yáng)虛；結(jié)氣者，血瘀胞門；積冷者，寒凝沖任，非一日而成病，為本虛標(biāo)實(shí)。《諸病源候論·月水不通無子候》云“月水不通而無子者，由風(fēng)寒邪氣客于經(jīng)血。夫血得溫則宣流，得寒則凝結(jié)，故月水不通”［20］；《女科經(jīng)綸·婦人經(jīng)閉》篇云“婦人月事不來，此因風(fēng)冷客于胞門”［21］；《婦人大全良方·月水不通方論第六》云“夫婦人月水不通者，由勞傷血?dú)庵铝铙w虛，受風(fēng)冷邪氣客于胞內(nèi)，傷損沖任之脈，并手太陽(yáng)、少陰之經(jīng)，致胞絡(luò)內(nèi)血絕不通故也”［22］16；《女科切要·調(diào)經(jīng)門》云“或月事適至之時(shí)，因渴飲水，并食生冷之物，及坐冷水中洗浴，寒氣內(nèi)入，血即凝滯，遂令經(jīng)閉”［17］。以上條文共同闡述了寒隔陽(yáng)虛內(nèi)寒、風(fēng)冷內(nèi)客、飲食傷冷的三重病因，其共同特點(diǎn)是沖任損而不通。

治療上主要在溫通下焦，補(bǔ)命門之火，蓋“心腎氣旺則火自生”［28］182，可用《金匱》溫經(jīng)湯、溫胞飲［16］31、當(dāng)歸飲［9］31、琥珀散［27］30、吳茱萸湯、附子理中湯等。常用藥對(duì)為附子肉桂，《景岳全書》認(rèn)為肉桂“味重，故能溫補(bǔ)命門，通血脈，治心腹寒氣”［3］，附子“溫中強(qiáng)陰，暖五臟，回陽(yáng)氣……引發(fā)散藥開腠理，以驅(qū)逐在表之風(fēng)寒，引溫暖藥達(dá)下焦，以祛除在里之冷濕”［3］1557，配合當(dāng)歸、川芎等辛溫行血，能走能守，每于經(jīng)前用藥最佳。

2.5 腎虛瘕聚，畢盡于枯 《婦人大全良方·月水不通方論第六》云“月水不通，久則血結(jié)于內(nèi)生塊，變?yōu)檠嘧餮Y，血水相并，壅澀不通”［22］17，指出血瘀后期可轉(zhuǎn)為血瘕，致經(jīng)水?dāng)嘟^。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論女子瘕治法》云：“然瘕不必盡屬瘀血也……若其人不礙生育，月信亦屢見者，其瘕多系冷積。”［23］695《醫(yī)學(xué)入門·瘕》篇云：“女子瘕疝氣……乃胞中傷損，瘀血結(jié)成，久則堅(jiān)硬如石，塞于子門……月事不下，乃先感寒氣，而后血壅不流所致。”［24］《圣濟(jì)總錄·婦人瘀血》篇云：“婦人經(jīng)水否澀，因冷血瘀不通，結(jié)積臍腹，發(fā)為氣痛，面黃體瘦。”［9］557血瘕屬冷積者，可由寒隔進(jìn)展而來。《黃帝素問宣明論方·積聚總論》云：“大腸移熱于小腸，小腸移熱于大腸，兩熱相搏，則血溢而為伏瘕，月事不利。瘕皆有熱者，蓋瘀血亦有熱燥逼成，況陽(yáng)氣怒火蘊(yùn)聚，飲食濕熱拂郁結(jié)成，未可專以寒冷論也。”［25］71-72伏瘕者，可經(jīng)沖任火逆、痰壅脂膜證進(jìn)展而來，但較前證少見，以“寒令凝澀，熱則流通”故也。總結(jié)以上，筆者認(rèn)為血瘕積聚是血隔進(jìn)展的中末階段，沖任損傷、腎虛失養(yǎng)的病機(jī)特點(diǎn)相比前證突出。

治療以祛邪扶正為原則，對(duì)于血瘕者，宜攻逐破積，例如化瘀通經(jīng)散［23］695、膈下逐瘀湯，常用藥對(duì)有三棱、莪術(shù)；

冷積者，宜溫暖宣通，如內(nèi)炙散、琥珀丸、溫白丸［24］，

常用藥對(duì)有附子、吳茱萸；伏瘕者，宜清熱散結(jié)，如抵擋湯、大黃甘遂湯［3］等，常用藥對(duì)有生地、大黃；久病兼腎虛、沖任虛損者，宜攻補(bǔ)兼施，如理沖湯［23］279-280、鱉甲湯［9］564、地黃丸［9］564等，常用藥對(duì)有生雞內(nèi)金、鱉甲。經(jīng)前及經(jīng)期宜攻逐法，經(jīng)后以扶正補(bǔ)腎為主。

3 通經(jīng)散淺析

通經(jīng)散最早出自《儒門事親》，張介賓將其作為治療血隔的主方，原文作：“子和通經(jīng)散，治婦人氣逆血閉。陳皮（去白），當(dāng)歸（各一兩），甘遂（以面包，勿令透水，煮百余滾，取出用冷水浸過，去面焙干一兩），上為細(xì)末，每服三錢，溫湯調(diào)下，臨臥服。”［3］1347方中陳皮通達(dá)肺胃，一則通利肺胃痰濁，二則攜助心氣沉降；《湯液本草》云“手太陰氣逆，上而不下，宜以此順之”，《雷公炮制藥性解》云“陳皮辛苦之性，能瀉肺部；金能制水，故入肝家；土不受侮，故入脾胃”；《景岳全書》謂“陳皮能瀉脾胃痰濁，肺中滯氣，通達(dá)上下”［3］1563。當(dāng)歸主和血降逆，活血通經(jīng)，入血臟而行血?dú)猓弧稖罕静荨吩弧爱?dāng)歸入手少陰，以其心主血也；入足太陰，以其脾裹血也；入足厥陰，以其肝藏血也”；《景岳全書》謂“當(dāng)歸，味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，誠(chéng)血中之氣藥，亦血中之圣藥也”［3］1546。甘遂逐痰濁、水濕并食積，破癥堅(jiān)積聚，通達(dá)三焦；《本草崇源》曰“甘遂行水氣而通宿積，故利水谷道”［28］；《景岳全書》謂“甘遂，專于行水，能直達(dá)水結(jié)之處，留痰留飲宿食，癥堅(jiān)積聚，無不能逐”［3］1554。本方藥簡(jiǎn)力專，合方主氣血水共治，藥力能達(dá)三焦，是治療血隔證的代表方。

4 裘氏婦科辨治血隔特色

裘氏婦科是發(fā)源于浙江錢塘的著名婦科流派，由已故國(guó)家級(jí)名醫(yī)裘笑梅先生創(chuàng)立，至今已傳承四代。裘氏流派在運(yùn)用通利心肝法治療血隔型閉經(jīng)，尤其是多囊卵巢綜合征方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其治療要點(diǎn)概述如下。

4.1 病證相參，通補(bǔ)兼施 裘氏流派認(rèn)為，女性的繼發(fā)性閉經(jīng)可分為生殖軸紊亂及器質(zhì)性改變，其中卵巢功能早衰屬于血枯，多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜粘連等應(yīng)辨為血隔，可以“實(shí)從心肝”分而論治。裘氏博采眾長(zhǎng)，依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“實(shí)則泄之，虛則補(bǔ)之”的原則，立足辨證與辨病結(jié)合，調(diào)經(jīng)與調(diào)周同步，結(jié)合中藥周期療法與性激素替代治療，提出將血隔證辨為肝郁脾虛、沖任胞寒、痰濕蘊(yùn)結(jié)、心肝火逆、癥瘕積聚五大類，以及舒肝扶脾、溫腎啟胞、補(bǔ)腎祛痰、涼血降氣、活血消瘕五大法。

4.2 隨證處方，分期論治 裘氏靈活化用逍遙散、溫經(jīng)湯、蒼附導(dǎo)痰丸、龍膽瀉肝湯諸方，創(chuàng)立了桂仙湯［29］187、蒺麥散［29］190、參芪芎歸湯［29］200、化瘀消癥湯等驗(yàn)方［29］189。桂仙湯主沖任虛寒，《傅青主女科·種子》篇云：“蓋胞胎居于心腎之間，上系于心而下系于腎。胞胎之寒涼，乃心腎二火之衰微也。故治胞胎者，必須補(bǔ)心腎二火而后可。”［16］31方中仙茅、仙靈脾、蓯蓉、肉桂、巴戟天、紫石英皆旨在溫腎而暖心，令心腎氣旺而胞寒得散。蒺麥散主肝脾郁結(jié)，方中白蒺藜、八月札、青皮、橘絡(luò)、橘核解郁散結(jié)，配合大麥芽開胃健脾，蒲公英軟堅(jiān)散結(jié)，臨床多用于治療多囊兼見經(jīng)前乳脹癥狀者。參芪芎歸湯主氣血兩虧，方中參芪補(bǔ)氣，芎歸養(yǎng)血，益母草調(diào)經(jīng)，多用于心脾郁結(jié)偏虛證，配合歸脾丸、逍遙丸使用；化瘀消癥湯，主血瘕，方中五靈脂散、三棱、蘇木破瘀消積，配合當(dāng)歸、赤芍、紅花活血養(yǎng)血，佐以烏藥、木香、川芎、乳香、沒藥行氣止痛，復(fù)入花蕊石、鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，臨床多用于治療子宮內(nèi)膜粘連、卵巢巧克力囊腫等引起的經(jīng)閉、經(jīng)少及痛經(jīng)。

4.3 重視沖任，善用奇經(jīng) 綜觀，裘氏血隔立法處方基本承自張景岳行氣、和血、利水消導(dǎo)三法，又發(fā)揮了葉天士的奇經(jīng)辨證思想，擅于佐用沖任奇經(jīng)藥。例如“沖病氣逆，治在陽(yáng)明厥陰”，主用紫石英鎮(zhèn)逆，配合川楝子、香附、木香、郁金、八月札、佛手等疏肝理氣；“任病癥瘕，治在厥陰”，主用龜板以靜攝，配合知母、黃柏、玄參、生地、麥冬、百合等滋腎降火；“督病寒濕，治在少陰”，主用鹿角以溫煦，配合附子、肉桂、炮姜、巴戟天、仙靈脾、仙茅等溫腎通經(jīng)，兼具個(gè)人特色，值得進(jìn)一步發(fā)掘整理。

5 案例舉隅

張某，女，23歲，2022年9月27日初診。主訴：月經(jīng)稀發(fā)9年。患者13歲初潮起月經(jīng)稀發(fā)，周期最長(zhǎng)半年，經(jīng)期3～4天，量少，無明顯痛經(jīng)，0-0-0-0。2021年6月1日服優(yōu)思明來潮，2022年4月3日服“黃體酮”來潮。患者現(xiàn)額面及唇周多發(fā)痤瘡，煩躁，時(shí)潮熱盜汗，口干口苦，多飲，夜寐多夢(mèng)，胃納欠佳，大便黏滯不成形，數(shù)日一行，小便正常。身高172 cm，體重85 kg，BMI 28 kg/m2。舌質(zhì)偏紅，苔白膩，脈弦滑。2022年9月14日輔檢：性激素示FSH 4.59 IU/L，LH 8.55 IU/L，PRL 168.99 mIU/L，E2 160.74 pmol/L，P 2.66 nmol/L，T 5.08 nmol/L。甲狀腺功能、肝腎功能未見明顯異常。子宮附件B超示子宮大小正常，內(nèi)膜雙層厚0.8 cm，內(nèi)回聲尚均；雙側(cè)卵巢大小：左側(cè)3.5 cm×2.2 cm×2.7 cm，右側(cè)4.0 cm×1.9 cm×2.3 cm，包膜回聲增強(qiáng)，輪廓光滑，卵巢內(nèi)可見十余個(gè)大小不等的圓形無回聲區(qū)，直徑小于1 cm。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（肝經(jīng)濕熱證）。治法：清熱利濕，疏肝解郁。處方：越鞠丸合兩地湯加減。具體用藥：蒼術(shù)9 g，膽南星6 g，石菖蒲9 g，澤瀉9 g，茯苓10 g，丹皮15 g，赤芍15 g，連翹9 g，蒲公英15 g，白鮮皮15 g，地膚子15 g，車前草15 g，焦山梔9 g，醋香附10 g，燀桃仁10 g，川牛膝15 g，生地12 g，地骨皮12 g，冬瓜皮12 g。14劑，日一劑，水煎150 mL，飯后半小時(shí)溫服，早晚各一次。服藥期間忌生冷、黏滑、辛辣刺激，避風(fēng)寒，暢情志，節(jié)起居。

患者服上方后痤瘡明顯消退，潮熱盜汗、口干口苦改善，夜寐轉(zhuǎn)安，胃納稍欠佳，大便軟，日一行，小便量多。舌淡，苔稍膩，脈弦細(xì)。LMP：2022年9月28日，量偏少，4天凈，經(jīng)前自覺腰酸乏力和疲倦。治擬補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血，稍佐疏肝清利之品。方用歸脾湯加減：黨參15 g，炙黃芪20 g，茯苓10 g，白術(shù)12 g，北柴胡9 g，淮山藥15 g，遠(yuǎn)志10 g，醋香附10 g，蒲公英15 g，丹參15 g，赤芍12 g，葛根15 g，山萸肉10 g，覆盆子15 g，淫羊藿12 g，鹽杜仲15 g，川續(xù)斷12 g。14劑，服藥宜忌如前法。續(xù)以培補(bǔ)益源法鞏固治療3月，患者月經(jīng)如期而至，后未復(fù)診。

按：越鞠丸一方出自《丹溪心法·六郁》：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也，傳化失常，六郁之病見矣，凡郁皆在中焦。”［30］本例屬肝脾二經(jīng)濕熱阻隔，沖任之氣不得通降所致閉經(jīng)。從張介賓“隔者通之則愈”治之，方中以蒼術(shù)、菖蒲開提其氣，總解諸郁，隨證加入諸藥，氣郁入香附，血郁入桃仁、丹皮、赤芍，痰郁入南星，濕郁入茯苓、澤瀉、冬瓜皮，火郁入山梔、連翹、車前草，蒲公英、白鮮皮、地膚子專主清散頭面逆火，佐牛膝引藥下行，通降血海之逆，合兩地湯清熱養(yǎng)陰。經(jīng)前宜通，經(jīng)后宜補(bǔ)，故予歸脾湯補(bǔ)心脾之虛，復(fù)解肝脾之郁，佐以補(bǔ)腎活血諸藥，因患者大便偏爛，故以丹參、赤芍易當(dāng)歸。綜觀，分期立法明確，攻補(bǔ)施瀉有度，深得張介賓血隔血枯論治之精華。

6 結(jié)語(yǔ)

從臟腑經(jīng)絡(luò)角度總結(jié)，血隔形成主要圍繞心肝脾腎四臟，以沖任二經(jīng)為紐帶，病機(jī)可概括為以下三端：因于情志，火氣怫郁，病起于上；因于淫氣，寒凝血結(jié)，病起于下；因于飲食，痰壅脂肥，病起于中；日久則三焦皆受其邪，為癥瘕積聚。從氣血津液角度總結(jié)，血隔屬氣者為輕證，屬痰者為中證，屬血者多為重證，依次而傳，也可相互結(jié)聚。裘氏婦科基于血隔理論，形成以“實(shí)從心肝，虛從脾腎”論治多囊卵巢綜合征的學(xué)術(shù)特色，臨床上取得較好療效，筆者認(rèn)為具有臨床價(jià)值，值得進(jìn)一步發(fā)掘探討。

參考文獻(xiàn)

［1］

黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］. 張南峭，封銀曼，主編. 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2022： 40，179.

［2］楊上善.黃帝內(nèi)經(jīng)太素［M］. 北京： 中醫(yī)古籍出版社，2016： 502.

［3］張景岳.張景岳醫(yī)學(xué)全書［M］. 李志庸，主編. 北京： 中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999： 1347.

［4］衣華強(qiáng).《內(nèi)經(jīng)》中沖脈相關(guān)脈之探討［C］//2011中國(guó)針灸學(xué)會(huì)年會(huì)論文集，2011： 2340-2343.

［5］吳赪，曹繼剛.從沖任辨治閉經(jīng)［J］. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào).2016，18（3）： 62-64.

［6］楊玉玲，楊新鳴.沖任失調(diào)與卵巢早衰［J］. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2021，30（1）： 66-69.

［7］鐘興明，苗竹林，崔蓉，等.多囊卵巢綜合征不孕患者性激素與Th1/Th2細(xì)胞因子的相關(guān)性研究［J］.免疫學(xué)雜志，2017，33（5）：456-460.

［8］楊翠榮，胡豪，章曉華，等.安胎防漏湯對(duì)多囊卵巢綜合征早孕先兆流產(chǎn)患者凝血纖溶系統(tǒng)功能及性激素水平的影響［J］.世界中醫(yī)藥，2019，14（10）：2724-2727，2731.

［9］程林.圣濟(jì)總錄攥要［M］. 合肥： 安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1992： 555，558，564，566.

［10］竹林寺僧人.竹林寺女科二種［M］. 由昆，點(diǎn)校. 北京： 中醫(yī)古籍出版社，1993： 115，118.

［11］虞搏.醫(yī)學(xué)正傳［M］. 北京： 人民衛(wèi)生出版社，1981： 340.

［12］唐容川.血證論［M］. 金香蘭，校注. 北京： 中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1996： 121.

［13］黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞［M］. 張南峭，主編. 武漢： 湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2022： 898.

［14］武之望.濟(jì)陰綱目［M］. 汪淇箋，釋. 上海： 上海科學(xué)技術(shù)出版社，1964： 43.

［15］薛己.女科撮要［M］. 王小明等，校注. 北京： 中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2015： 1.

［16］傅山.傅青主女科［M］. 北京： 中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2019： 28，31.

［17］吳本立.女科切要［M］. 余德有，點(diǎn)校. 北京： 中醫(yī)古籍出版社，1999： 1.

［18］劉鎮(zhèn)亞，王曉鴿，姚翠翠，等.基于中醫(yī)“脂膜-血絡(luò)”理論的炎癥性腸病防治策略探究［J］. 時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2023，34（2）： 403-406.

［19］張仲景.《金匱要略》［M］. 范永升，主編. 北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2021： 254.

［20］巢元方.諸病源候論［M］. 黃作陣，點(diǎn)校. 沈陽(yáng)： 遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997： 185.

［21］蕭塤.女科經(jīng)綸［M］. 郭瑞華，點(diǎn)校. 北京： 中醫(yī)古籍出版社，1999： 15.

［22］陳自明.婦人大全良方［M］. 余瀛鰲等，點(diǎn)校. 北京： 人民衛(wèi)生出版社，1992： 16，17.

［23］張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］. 王云凱，校點(diǎn). 石家莊： 河北科學(xué)技術(shù)出版社，2017：279，280，694，695.

［24］李梴.醫(yī)學(xué)入門［M］. 金嫣莉，校注. 北京： 中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1995： 411.

［25］劉完素.黃帝素問宣明論方［M］. 宋乃光，校注.北京： 中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007： 71，72.

［26］汪昂.醫(yī)方集解［M］. 周鴻飛，劉永輝，點(diǎn)校. 鄭州： 河南科學(xué)技術(shù)出版社，2017： 182.

［27］吳謙.醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣釋［M］. 傅方珍，釋. 鄭州： 河南科學(xué)技術(shù)出版社，1981： 30.

［28］仲昴庭.《本草崇源集說》［M］. 孫多善，校注. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1997： 154..

［29］裘笑梅.《裘笑梅婦科臨床經(jīng)驗(yàn)選》［M］. 杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社， 1982：187，188，189，190，200.

［30］朱震亨.《丹溪心法評(píng)注》［M］. 高新彥，校注. 西安：三秦出版社，2005： 161.

（收稿日期：2024-01-02 編輯：杜玲玉珊）

基金項(xiàng)目：浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2022ZB128；No.2019ZB044）。

作者簡(jiǎn)介：曹陳鑫（1998—），男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療婦科內(nèi)分泌疾病與生殖方向。E-mail：2979907687@qq.com

通信作者：張婷（1973—），女，漢族，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師、副主任中醫(yī)師。研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療婦科生殖內(nèi)分泌疾病與生殖方向。E-mail：982409509@qq.com