醫養結合主體的民事責任

隨著老齡化進程加速和空巢老年人、失獨老年人人數增加，以及患慢性病老年人的增多，醫療與養老、居家與養老相結合成為完善社會體系的必然趨勢。社會觀念正逐漸發生變化，醫養結合機構硬件條件變好，老年人養老金上漲，一些老年人選擇去醫養結合機構養老，而不是與工作繁忙的子女一起生活。在此過程中，老年人和家屬與養老機構之間的糾紛也越來越多。因此，本文淺析醫養結合主體的民事責任，有助于明確各服務提供者在提供醫養結合服務過程中的法律責任，從而更好地保障老年人的合法權益。

一、醫養結合主體的問題提出

（一）醫養結合主體案件增多

一些養老機構生活環境差，沒有配套的醫療設施，對生活品質稍有要求的老年人不愿意去養老院養老。而部分醫療機構被很多老年人當成養老院，這些老年人的家庭經濟條件較好，愿意支付醫院床位費以換取專業醫護人員的照顧。但是，實際上這些老年人并沒有需要長期住院的疾病，導致患者床位不夠，醫護人員精力分散。筆者以“醫養”為關鍵詞所檢索的案件就有954件，2015—2024年案件數量分別為8件、23件、36件、83件、121件、218件、216件、120件、80件、35件。這一數量在2019年后激增。近年，數據因案件上網遲延而有下降，但仍比2019年之前增加。

（二）醫養結合主體責任劃分不明

我國自2016年起陸續出臺了一些醫養結合服務相關政策和規章制度，遴選養老服務機構試點單位等，主要目的是引導醫療機構與養老機構相結合。但是，關于醫養結合機構如何設立、規范運行以及醫養結合機構的責任，相關部門并沒有詳細闡述，這又導致醫養結合機構的責任劃分不清。醫養結合機構可能是一個主體，也可能是養老機構和醫療機構兩個主體，但各規定均未劃分主體責任。這容易導致醫療機構與養老機構分工不清、分責不明，既無法提供優質服務，還容易產生糾紛。

侯某、李某等與遼寧省阜新市RD養老院等服務合同糾紛一審民事案中，RD養老院與醫院為協議合作關系。沈某等與河北省石家莊市橋西區LY老年公寓等生命權糾紛一審民事案中，老年公寓屬于醫養結合服務公司，但沒有配備專業的護理人員，也沒有與醫院簽訂合作協議。由此可見，雖然部分醫養機構名為醫養結合主體，但其具體類型有待進一步劃分。民事案件主要案由是合同糾紛與侵權責任糾紛，案件的審理核心在于根據雙方權利義務關系確定糾紛中當事雙方的責任承擔與分配。

對于醫養結合服務的參與者來說，明確主體責任有助于老年人及其家屬在簽訂養老或醫療服務合同時明確自己的權利與義務，享受應有的養老醫療服務，履行應盡的告知、配合體檢等義務，產生糾紛后也能及時尋找責任人。這有助于醫療機構、養老機構明確自己的服務范圍，為避免可能出現的風險履行應盡的義務，向老年人及其家屬說明風險，在糾紛出現后明確自己的責任范圍，從而更好地為老年人提供服務。

二、醫養結合主體類型化分析

（一）醫養結合主體運營模式

醫養結合養老模式，即將醫療與老年人養老相結合。該模式的具體內容如下：推進醫養結合機構建設，建立養老與醫療相融合的服務模式；鼓勵醫院開通與養老院之間的雙向綠色通道，引導綜合醫院專業醫生對定點養老機構進行疾病監控和用藥指導。當前，我國絕大多數醫養結合的養老服務機構采用的是公辦民營的運行模式。

（二）醫養結合主體具體類型

《國家衛生健康委辦公廳、民政部辦公廳、市場監管總局辦公廳、國家中醫藥局辦公室關于做好醫養結合機構審批登記工作的通知》（以下簡稱《國衛辦老齡發〔2019〕17號》）將醫養結合機構總結為兩類。第一，養老機構成立醫療機構。如衛生所、醫務室、護理站等醫療機構則不需要行政審批，僅備案即可；二級以下醫療機構實行審批與執業登記二證合一；設立三級醫療機構則需要取得醫療機構執業許可。第二，醫療機構設置養老機構，具備法人資格的醫療機構不需要另設立法人，僅需更改其職能、業務范圍。

但是，生活中的醫養結合機構更為廣泛，還包括獨立的醫療機構與養老機構協議合作的形式，為老年人提供基本養老服務和簡單醫療服務的機構，其主要模式為養老院與醫院簽訂合作協議，由醫院定期派醫生到養老院為老人檢查身體；或養老院將醫生、護士等專業人員雇傭為養老院員工。但是，養老機構與醫院都沒有進行醫養職能的備案或未達到備案標準，這些養老院在宣傳中均稱自身提供醫養結合服務或自身為醫養結合機構。因此，明確這些主體責任有助于各機構良好運行，厘清權利與義務責任之間的界限，減少違規違法事件的發生。

三、養老機構設立醫療機構的主體責任

（一）養老機構設置衛生所等醫療機構

養老機構中的衛生所不需要行政審批，僅向衛生健康行政部門進行備案即可獲得醫療機構執業許可證?！蛾P于養老機構內部設置醫療機構取消行政審批實行備案管理的通知》規定，衛生所可以提供常見病、多發病的一般診療、急診救護等服務。此種情況下，醫療機構可以成為獨立的民事責任主體，在衛健行政部門進行備案獲得執業許可證的是醫務室等。但是，醫療機構也是養老機構的一部分。養老機構由于其所屬醫務室等獲得執業許可證而具備提供醫療服務的能力，因此養老機構不因醫療機構獲得獨立主體地位而免責。

從合同糾紛的角度來看，養老機構與老年人及其代理人簽訂的服務合同內容包括醫養兩個方面。醫療機構作為養老機構的組成部分，具有提供醫療服務的義務，不論養老機構還是醫療機構在提供服務時出現了違約行為，都應承擔違約責任。此種情況下，醫療機構是養老機構的一部分。

從生命權和健康權糾紛的角度看，醫療機構如果在診療活動中有過錯致使患者受到損害，其應該承擔醫療損害責任，協議轉診的醫療機構如果有相同過錯，也應該承擔醫療損害責任。而養老機構因與老年人簽訂了醫養服務合同，對老年人的生命健康具有照護義務，同時有安全保障義務。因此，養老機構也構成對老年人生命權和健康權的侵犯。由于侵權行為以侵犯人格權為主要案由，此時只能通過侵權損害賠償，補償老年人及其家屬，而不涉及違約與侵權責任的競合。

（二）養老機構設二級以下醫療機構

養老機構設二級以下三級醫療機構，與上述養老機構設置衛生所時只在辦理執業許可證的步驟上有所區別。在辦完執業許可證后，醫療機構只有等級上的區別，體現在醫療服務能力與醫療范圍上，屬于養老機構的一部分，具有相對獨立的特點。在主體責任的承擔上，這與養老機構設置衛生所等醫療機構相同。

四、醫療機構設置養老機構的主體責任

《國衛辦老齡發〔2019〕17號》規定具備法人資格的醫療機構設置養老機構不需要另設法人，只需要更改其職能、業務范圍。此時醫療機構為單一主體，只是其與老年人簽訂的是醫養服務合同，而非單純的醫療服務合同。

醫療機構在對老年人開展診療活動時如果出現過錯，也需要承擔醫療損害責任。在非診療活動中，醫療機構如果出現侵犯生命權等人格權時，必須以侵權損害責任的名義賠償受害人；單純的違約行為會使醫療機構承擔違約責任。在此情形下，社會中常常會出現違約責任與侵權責任競合的情況。但是，由于侵權責任往往侵犯的是人格權，此時不存在競合但必須以侵權為由追究責任，而在其他情況下，一般只有不構成侵權責任才會選擇違約責任，因為侵權責任賠償包括精神損害賠償，但違約責任不包括。

不具備法人資格的醫療機構需要另設養老機構，醫療機構和養老機構在提供醫養服務時相互結合，單獨的醫療機構或養老機構都不構成醫養結合機構，應參考醫療機構與養老機構協議合作的主體責任。如江西省吉安LR醫院、王某某等服務合同糾紛民事二審民事案中，吉安市吉州區PA醫養結合老年養護院實際為吉安LR醫院另行成立的養老機構，位于該醫院內。法律上老年養護院和LR醫院是兩個主體，但實際上是有相關性的，法院在判決時并未明確兩個主體分別承擔多少責任。

五、醫療機構與養老機構協議合作的

主體責任

（一）醫療機構與養老機構協議合作界定

醫療機構和養老機構是協議合作的模式，但是在實踐中，醫療機構與養老機構相互獨立，并不影響他們為老年人提供與醫養結合機構相同的服務。因此，實踐中廣泛存在以提供醫養結合服務為核心內容的養老機構。如，上述不具備法人資格的醫療機構就必須另設養老機構社區居家養老模式除了在社區醫院中設立養老院外，還應與養老院簽訂協議，形成醫療機構與養老機構的合作。

（二）醫療機構與養老機構的主體責任劃分

司法判例中，養老機構存在的主要違約情形如下：養老機構未盡安保義務；養老機構不具備醫療資質或其工作人員沒有醫護資質；養老機構提供的護理、照料服務不當。養老機構提供有償養老服務時應做好照理老年人飲食起居、有病及時醫治等基本的日常生活護理工作。養老機構的醫療條件和搶救能力無法滿足老年人的救助需要，說明其未能盡到應有的照顧義務，依法應當承擔相應的違約責任。根據事故的責任劃分，養老機構應按比例承擔違約責任。如果老年人在醫療活動中發生意外，那么醫療機構根據醫療損害責任的構成要件承擔相應責任，不應因養老機構有過錯而當然認定醫療機構有過錯。

同樣的，醫療機構的責任承擔不因養老院已經承擔侵權責任或養老責任而免除。養老院需要承擔的責任也不因醫療機構已經承擔醫療損害賠償責任而免除，由于養老院與醫療機構簽訂協議，老年人是在養老機構的安排下到醫療機構進行診療活動。養老機構是合同相對人，醫療機構是服務實際提供者。因此，如果老年人在醫療機構提供醫養服務的范疇內出現意外，養老機構仍然需要根據具體責任劃分，對老年人承擔違約責任。

結語

明確醫養結合主體的民事責任，有助于提高社會管理水平，加強對醫養結合服務的監管，確保服務提供者在履行合同義務、保護消費者權益等方面嚴格遵守法律法規。隨著醫養結合服務模式的不斷發展，現有的法律法規體系可能存在一定的不足。對此，醫養結合主體的民事責任承擔不能一概而論，現階段法院在判決時并沒有嚴格區分醫養結合主體中醫療機構責任與養老機構責任，容易造成責任承擔不明。對于醫養結合主體中醫療機構和養老機構民事責任承擔，我們應該厘清責任性質與類型。

（作者單位：鹽城師范學院法學院）