進口原研藥在消失，為什么給患者選擇權這么難？

幾周前，一篇《消失的原研藥》引起了全社會的關注。作為一名父親，看到作者的孩子承受著肺炎支原體在體內肆虐，卻始終用不到進口阿奇霉素治療，并因此而焦慮、不解、自責、憤怒時，我對此也感同身受。

從醫學角度客觀評述，在中國阿奇霉素濫用、耐藥性極高的現實下，久治不愈到底是因為國產阿奇霉素質量不行，還是耐藥造成的自然病程，并不能輕易下定論。但這個事件，第一次把“原研藥消失”這一行業內默默接受的現象揭示在公眾面前。

這是一個無可避免的事實，但這一現象背后的是非曲直，卻遠比我們想象得更復雜。

同款原研藥和仿制藥，分子結構一模一樣

就西藥（化藥）而言，無論是原研藥還是仿制藥，毋庸置疑，他們的有效成分是完全一致的（注：生物制劑與生物類似藥的序列結構略有差異）

從化學和生物學的第一性原理出發，只要是同樣結構的藥物分子，無論是在瑞士還是印度的實驗室合成出來，都能起到同樣的治療效果。這是純粹的科學，不存在任何“古法炮制”玄學的空間。

更何況，很多仿制藥用的是和原研藥同樣來源的原料藥（API），甚至有些仿制藥企就是從給原研供應原料藥，或是OEM起家的，兩者用的原料只是柜臺和剪標的差別。

但實際臨床應用中卻很微妙，因為沒有人是直接把API原液吞下去的。成品藥物需要經過結晶造粒，加入不同功能的輔料（賦型，緩釋，抗氧化等），經過不同的制劑工藝成為片劑，膠囊，分散片，緩釋泵片等劑型，而藥物的結晶晶型，輔料的選擇和配比及復雜制劑的工藝，都會對藥物的吸收、分布、代謝、排泄和毒性性質（ADMET）產生影響。

盡管在原研藥上市并披露專利信息后，仿制藥企掌握了藥物的化學成分，但原研廠家從來沒有義務去分享獨家的合成和制備工藝，仿制藥企只能通過逆向工程，無限逼近原研的工藝和配方。

在部分情況下，由于原研藥晶型和劑型工藝尚未專利到期，或是臨床試驗數據保護制度的限制，仿制藥企還只能繞道用其他技術路線實現原研工藝的效果，而這些差異一點點累積起來，都可能對藥物的臨床效果產生影響。

國情之下則又添變量。正如PX事件中廈門市民的名言“我不是在反對科學，我只是不相信中國人做的科學”。藥學界有個很老的笑話，某研究生對原研進口和國產藥的雜質進行檢驗比較，結果震驚了，國產藥的雜質含量竟只有原研的60%，這質量杠杠的。不過很快又發現了另一個真相，國產藥的有效成分也只有原研含量的一半。

2005年，協和醫院藥學部對3個廠家共9個批次18種復方氨基酸注射液檢驗，發現仿制藥加入了過多的抗氧劑，可能造成患者肝腎損傷。而國產頭孢噻肟鈉粉針劑里的不溶性顆粒，達到了原研的500倍，這都是有意或無意的質量問題。

在很長一段時間里，中國本土制藥工業確實有點放飛，連國家藥監局原局長鄭筱萸都因受賄罪、玩忽職守罪被判處死刑。2015年畢井泉局長撥亂反正，開啟了仿制藥一致性評價的強制要求，逐步收緊了國產仿制藥的質量要求，并通過飛檢、信用評級等一系列工具進行嚴格監管。如今中國的仿制藥已非昨日阿蒙，許多產品的質量已經可以打入歐美市場。

但信任的喪失，需要很多年才能挽回，而行業的進步也需要一點點時間。

在一致性評價的標準上，我國目前遵循的標準已提升到Cmax%和AUC0-t%的比值在80%-125%之間，尚有25%的浮動區間，而歐盟標準已提高到90%-111%之間，差距依然存在。

此外，仿制藥一致性評價的標準是基于和仿制藥參比制劑間的生物等效性，即產品的藥代動力學屬性，而非臨床等效性。對于大部分藥物，藥代動力學的相似性可以和療效掛鉤。但對某些藥物，如多晶藥物和新型制劑，藥代動力學達標的仿制藥，可能無法在真實世界療效上比肩原研。

也正因為如此，美國仿制藥白皮書提示，對于危急患者、危急疾病，謹慎考慮以仿制藥替換原研藥。從國內的一線反饋來看，麻醉師和精神科也常常抱怨仿制藥的效果有較大波動。

醫保的不可能三角：便宜、優質且滿足所有需求

既然用原研藥看起來更穩妥，為什么醫院不繼續采購原研藥呢？

原因當然是因為沒錢。盡管醫生的服務對象是患者，但出錢（大頭）的卻不是患者。在現在的公立醫院就醫，特別在住院時，醫保支付了主要的費用。秉承“廣覆蓋、保基本”原則，國家基本醫保需要照顧到全國十幾億參保人群能用上藥，藥費能得到報銷，這是一個難度超乎想象的任務。

盡管在一位浙江父親的眼里，原研希舒美的溢價比起孩子的痛苦可以忽略。但每年中國有數十萬兒童因肺炎住院，每人每療程即便只多出幾百塊藥費，也意味著醫保要多掏近1億的成本。除此以外，患者還需要支付近30%的自付費用，不是每一個中國家庭都有沿海地區的經濟底氣和先進的消費觀。

為了一個沒有統計證據，或許存在的臨床療效差異而多付這筆錢是否合理？這其實是很難回答的。

更何況，這一額外成本甚至比國產仿制藥的成本總額還要高幾倍。而醫院的藥房里則有幾千種情況類似的藥物，如果每次都選貴的原研藥去使用和報銷，帶來的預算壓力是醫保斷然無法承受的。

和全世界的醫保體系一樣，中國也逃不開“質量-費用-可及性”的不可能三角：優質且費用低廉的醫療服務，必然要用有限的醫療資源去滿足無限的醫療需求，結果就是漫長的排隊和嚴苛的分診制。

如在英國NHS系統下，大部分患者都看不到專科醫生，甚至手術排到了，人已經沒了。優質且可及度良好的醫療服務，則不可能便宜，如在美國的商保體系下，有幾千萬人沒有醫保，連日常降糖藥都無力負擔。

對中國這樣人均GDP較低，但民眾對醫療可及性需求迫切的大國，以低廉的仿制藥確保對全民最基本醫療需求的廣覆蓋——先解決有沒有的問題，再考慮好不好的問題，幾乎是唯一的選擇。

在藥監以一致性評價進行質量背書，且國產供應鏈有保障的情況下，醫保必然會選擇優先報銷仿制藥。這正是國家帶量集中采購想要實現的，通過要求醫院優先使用選中的仿制藥產品，完成帶量任務，給中標企業帶來可觀的預期銷量，從而能夠吸引各廠家參與競價，以極低的單價對全國人民的用藥進行支付。

為了這一事關醫保可持續性的“國策”能得到推行，無論是否刻意，價格較高的原研藥都必然要為之讓路。當同樣兩個產品在院內都能得到報銷時，人都是希望更貴的原研藥用在自己身上，即便兩者的療效相差無幾。如果人人都追求自身利益的最大化，那么公共的利益就受到了損害。

于是我們看到或明或暗的規則來限制高價原研藥的醫保內使用，無論是對醫院集采中標產品處方完成度加強考核；還是應用DRG對治療費用總額限定，倒逼醫生選擇更便宜的集采藥物；亦或要求原研藥在醫院采購平臺的掛網價格向同類均值趨同；或是對原研藥只按集采中標價格進行支付，乃至要求因此產生的支付缺口由醫院自己承擔，不得“轉嫁”給患者！

無一不在明示，作為“人民醫院”在臨床用藥中，只能選擇平民實惠的選項。每一個患者一點點的損失，卻能夠保障所有患者獲得最根本的權益。

用仿制藥節約下的錢，再去補貼創新藥

不過，難道中國人只能用廉價而質量一般的藥物嗎？

事實遠非如此，當我們在爭論用原研還是仿制藥的時候，其實已經隱含了一個前提假設，即這些藥實際上是專利已過期的老藥。正因為他們是老藥，才有可能出現仿制藥。

而對采用創新機制與劑型，享有獨家專利的新上市創新藥而言，并沒有仿制藥與之競爭，而醫保對他們的支付政策則愈發開放。

自2017年開始，通過一年一度的醫保談判，創新藥進入醫保報銷目錄的路徑已十分成熟且高效。從一款新藥在中國上市到能夠被醫保報銷，平均間隔已縮窄到不到兩年。

在進入目錄之后，尤其在最近幾年，創新藥不斷享受到醫保和衛健部門的政策加持：不受醫院藥房藥品數量上限的約束，應納盡納；要求醫院在醫保談判后專門召開藥事會，批準采購創新藥；對于院內買不到的創新藥，設立“雙通道”機制允許在院外指定藥房通過醫保報銷購買；創新藥不納入DRG系統，單列支付，2年內不加考核。種種手段，為創新藥更廣泛的臨床應用開辟出令人羨慕的綠色通道。

不過，作為最新科技成果的創新藥，尤其是罕見病和突破性的先進療法，即便在經過醫保談判后，其價格也依然高傲。

醫保對新藥的支出從2019年的59.49億元增長到2022年的481.89億元，增長了7.1倍。那么，購買新藥的這筆錢從何而來？

不錯，正是“騰籠換鳥”，用低價仿制藥代替原研藥省下來的。至2021年，國家集采累計已節約1500億元的藥品費用。

在老齡化加速，醫療需求飆升的當下，如果還是堅持對原研藥進行報銷，額外的開支會把醫保拖垮，更別提有富余來購買創新藥物了。

為了獲取原研老藥可能的一點點臨床收益，而無力去購買臨床療效更好的新藥，這也是不合理的。任何資源都是有限的，用在了某處，就無法覆蓋住其他地方。一只手用仿制藥實現基本醫療需求的最高性價比，騰出另一只手讓新藥為有需要的患者更快用上，這充分體現出醫保戰略購買的意義：政府不但要盡可能滿足當下的患者需求，更需要有的放矢，購買到未來可持續的全民健康。

須知，永生人的部落是無法發展的，因為老人占據了全部的資源。只有原研老藥的落寞和讓位，才能讓新藥的創新之火，代代相傳。

應該給富裕的人更多選擇權

當然，對一個個具體的人而言，我們不在乎大國戰略，但我們在乎身邊的親人，朋友和自己的健康。

正如那句冷酷又無奈的話所言：每個人都是自己健康的第一責任人。我們理解醫保要為所有人的最基本需求提供保障，又要促進創新，所以對普通的用藥需求只能提供“咸菜稀飯”。

但很多人還是愿意多花一點錢來對自己好一點。而在如今的規則下，患者想多花錢也買不到藥。

在如何平衡整體控費和個體需求之間，世界各國其實也都不甚完善。歐洲很多國家的藥品由政府簽約，醫生和患者都沒法自主選擇；美國的制度更是嚴苛，藥劑師甚至有權按保險公司規定把醫生開的原研藥處方直接換成仿制藥，患者只能接受，否則在哪都開不出藥。只能說，中國人在某些方面還是被照顧得太好了，沒受過“資本主義鐵拳”的教育。

但醫保設計中其實是為多層次需求留有余地的：“廣覆蓋、保基本”的下一句，正是“多層次、可持續”。

雖然醫保只能按集采價為原研藥付費，但這中間的差價是否能通過商保的銜接，是否可以用創新支付的模式，或者部分讓個人承擔亦未嘗不可，而不應該一刀切讓原研藥靠邊站。

在集采制度大功告成，市場格局和預期已定的當下，我們是有空間，也理應給多層級的用藥需求留出一個小小的出口。讓有錢也愿意花錢的富裕人群可以有更多的選擇權，在享受平等醫療保障的前提下，通過商保的預付費或是自付差額，用上滿足自身需求的藥物。在醫保接入在線醫療平臺的當下，這是個很好的時機去探索住院報銷外更多元的支付模式。

畢竟，過于嚴苛的控費機制，傷害的不僅是原研藥，同樣還有那些技術好，質量高，同時成本也不低的仿制藥企。一味地擇低選中，劣幣驅逐良幣，傷害的也是行業可持續發展的潛力。

如果中國本土藥企無法從優質仿制藥中獲得現金流，來支撐創新藥的發展，那么好不容易培育起來的創新藥也是無根的浮萍，最終被跨國藥企輕松收割。

我們真的需要以多層次保障，把中國這個復雜共同體內多層次的需求，高效轉化為醫藥行業發展的優質燃料。請給優質的產品以機會，讓真正的創新從中生長。

（本文僅代表作者立場）