小劑量美托洛爾聯(lián)合胺碘酮致交界性心律1例

［摘要］" 胺碘酮和美托洛爾作為心房顫動患者的常規(guī)用藥，對控制心室率、維持竇性心律有良好效果，但可能會導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)竇房結(jié)功能抑制，繼而出現(xiàn)心律失常。本文報告1例72歲老年女性患者口服小劑量胺碘酮和美托洛爾致交界性心律的診治經(jīng)過。

［關(guān)鍵詞］" 胺碘酮；美托洛爾；心律失常；交界性心律

［中圖分類號］" R540.41

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］" C

［文章編號］" 2095-9354（2024）06-0633-04

DOI： 10.13308/j.issn.2095-9354.2024.06.020

［引用格式］" 李晶晶，湯佩，吳璀. 小劑量美托洛爾聯(lián)合胺碘酮致交界性心律1例［J］. 實(shí)用心電學(xué)雜志， 2024， 33（6）： 633-636.

作者單位： 438400 湖北 黃岡，紅安縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

作者簡介： 李晶晶，主治醫(yī)師，主要從事心律失常相關(guān)研究。

通信作者： 湯佩，E-mail： 523049672@qq.com

患者女，72歲，因突發(fā)黑矇8 h于2024年6月8日入院。當(dāng)日15：30左右該患者在家中行走時突發(fā)黑矇，伴大汗，持續(xù)約10 s自行恢復(fù)，后自覺惡心、乏力，無胸痛，無大小便失禁。既往有冠狀動脈粥樣硬化、高血壓病史，否認(rèn)糖尿病及其他特殊病史，否認(rèn)藥物過敏史。曾于2019年行冠狀動脈造影（左主干無狹窄；左前降支中段輕度狹窄，約30%；第一及第二對角支無狹窄；左回旋支無狹窄；第一及第二鈍緣支無狹窄；右冠狀動脈無狹窄）。既往有持續(xù)性心房顫動（簡稱房顫）病史4年，曾于2024年4月13日行房顫射頻消融術(shù)，術(shù)中轉(zhuǎn)為竇性心律。術(shù)后口服胺碘酮0.2 g/次，3次/d；1周后改為0.2 g/次，2次/d；術(shù)后2周改為0.2 g/次，1次/d；此后維持0.2 g/次，1次/d。此外，術(shù)后還口服利伐沙班15 mg/次，1次/d；琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg/次，1次/d。

入院查體：體溫36.6 ℃，脈搏45次/min，呼吸18次/min，血壓110/70 mmHg；神清，頸軟，頸靜脈無充盈，氣管居中，甲狀腺無腫大；雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音；心音正常，心率45次/min，心律齊，未聞及明顯雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音可，移動性濁音陰性；雙下肢無水腫；四肢肌力正常，病理征未引出。

2024年3月23日門診心電圖（圖1）提示房顫，房顫射頻消融術(shù)術(shù)后1個月（2024年5月14日）心電圖（圖2）提示竇性心律。6月8日入院完善相關(guān)檢查。CT提示：① 左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死；② 腦萎縮；③ 右下肺支氣管擴(kuò)張，雙下肺感染（部分纖維鈣化灶）；④ 雙側(cè)肺氣腫；⑤ 心影增大，胸主動脈及冠狀動脈管壁鈣化。彩色多普勒超聲檢查提示：升主動脈3.7 cm，左心室4.3 cm，左心房4.0 cm，肺動脈2.5 cm，室間隔1.0 cm，右心室3.8 cm，右心房4.2 cm，左心室射血分?jǐn)?shù)54%，左心室短軸縮短率29%，升主動脈增寬，主動脈瓣中度關(guān)閉不全，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，三尖瓣重度關(guān)閉不全，室間隔稍厚，心動過緩。血常規(guī)：中性粒細(xì)胞82.7%，較正常值升高；淋巴細(xì)胞12.2%，較正常值下降；血紅蛋白107 g/L，較正常值下降；紅細(xì)胞比容34.1%，較正常值下降。甲狀腺功能：促甲狀腺素12.39 μIU/mL。餐后2 h血糖8.41 mmol/L，載脂蛋白A1 1.17 g/L，載脂蛋白E 24.9 mg/L，同型半胱氨酸28.6 mmol/L，肌酐160 μmol/L，尿酸479 μmol/L，胱抑素1.85 mg/L，氯109 mmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白14.37 mg/L。入院心電圖（圖3）示：交界性心律。入院初步診斷：① 交界性心動過緩；② 持續(xù)性房顫，心臟射頻消融術(shù)術(shù)后；③ 主動脈瓣、二尖瓣及三尖瓣關(guān)閉不全；④ 冠狀動脈粥樣硬化；⑤ 支氣管擴(kuò)張；⑥ 肺部感染；⑦ 腔隙性腦梗死；⑧ 高同型半胱氨酸血癥；⑨ 高尿酸血癥；⑩ 腎功能不全；B11 肺氣腫。

入院后針對交界性心動過緩，停用藥物胺碘酮和琥珀酸美托洛爾，未使用治療心律失常的藥物。入院第2天復(fù)查心電圖（圖4）提示，恢復(fù)竇性心律，出院后于2024年6月20日復(fù)查心電圖（圖5），仍提示竇性心律。

心電圖為左右手反接時采集。

討論" 房顫是一種常見的心律失常，在60歲以上的中國人群中，年齡校正后的患病率為1.9%，且房顫發(fā)生率隨著年齡的增長而升高［1］。房顫的發(fā)生與患者的年齡和基礎(chǔ)疾病類型有關(guān)，房顫患者發(fā)生栓塞性并發(fā)癥的風(fēng)險明顯增大。為了更好地防治房顫并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，采用導(dǎo)管消融術(shù)治療房顫被越來越多的患者所接受。該患者因持續(xù)性房顫行射頻消融術(shù)，術(shù)中轉(zhuǎn)為竇性心律，術(shù)后小劑量口服胺碘酮（0.2 g/次，1次/d）和琥珀酸美托洛爾緩釋片（23.75 mg/次，1次/d），1個月后出現(xiàn)交界性心律，停藥2 d后自行恢復(fù)竇性心律。

胺碘酮是經(jīng)典的抗心律失常藥物，能夠顯著減少Na+內(nèi)流，從而減慢房室傳導(dǎo)速度，延長動作電位時程與有效不應(yīng)期，同時還可以輕微抑制β受體，降低心肌的興奮性，在一定程度上減弱了交感神經(jīng)活性。美托洛爾可抑制Ca2+內(nèi)流，同時還可以阻滯β受體，抑制腎素與血管緊張素Ⅱ的合成與釋放，從而抑制竇房結(jié)功能及房室傳導(dǎo)。胺碘酮與美托洛爾聯(lián)合應(yīng)用既可抑制Na+、Ca2+內(nèi)流，又可同時抑制β受體［2］。然而，胺碘酮與美托洛爾聯(lián)用可能產(chǎn)生協(xié)同作用，對心臟房室傳導(dǎo)和竇房結(jié)功能的抑制作用增強(qiáng)，引起心動過緩，因此聯(lián)合使用時應(yīng)格外謹(jǐn)慎，特別是對于老年人。

胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，是具有輕度非競爭性的α及β腎上腺素能受體阻滯劑，且具有輕度Ⅰ、Ⅳ類抗心律失常藥物性質(zhì)［3］。胺碘酮的主要電生理效應(yīng)是延長各部位心肌組織的動作電位時程及有效不應(yīng)期，有利于消除折返激動，抑制心房及心肌傳導(dǎo)纖維的快Na+內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)速度，降低竇房結(jié)自律性［4］。口服胺碘酮出現(xiàn)的心臟不良反應(yīng)以竇性心動過緩、房室阻滯和QT間期延長為主［5］。因不同患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、心律失常等方面均存在差異，在藥物的使用劑量上也應(yīng)區(qū)別對待［6］。對于老年人或竇房結(jié)功能低下者，胺碘酮會進(jìn)一步抑制竇房結(jié)功能，在竇性心率lt;50次/min的情況下，宜減量或立即停藥。

老年人隨著年齡的增長越來越依賴交感神經(jīng)功能來維持心率，因此腎上腺素能受體阻滯劑更有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)癥狀性心動過緩或心臟停搏［7］。臨床上針對快速性心律失常的處理策略，包括識別和糾正血流動力學(xué)障礙，糾正和處理基礎(chǔ)疾病，衡量獲益和風(fēng)險，兼顧治療和預(yù)防以及對心律失常本身的處理；同時，鑒于心臟基礎(chǔ)狀態(tài)的不同，心律失常的處理策略也有所差異［8-9］。

持續(xù)性房顫行消融術(shù)后服用胺碘酮，有助于維持竇性心律，對有癥狀的心動過速患者加用美托洛爾有助于控制心率、緩解癥狀［10］。服藥期間一定要定期隨訪，監(jiān)測心率；如有異常，及時處理，以免發(fā)生更大的風(fēng)險。

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［10］孫瑜， 國建萍， 苑洪濤， 等. 術(shù)前短期應(yīng)用胺碘酮對持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融術(shù)效果的影響［J］. 解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2023， 44（11）： 1241-1246.

（收稿日期： 2024-06-26）

（本文編輯： 李政萍）