注意缺陷多動障礙癥狀對情緒行為問題的影響：執行功能不同維度的平行中介作用

【摘要】目的探討執行功能的兩個維度——行為管理指數（BRI）和元認知指數（MI）在注意缺陷/多動障礙（ADHD）癥狀與兒童情緒行為問題之間的中介作用。方法選擇符合美國精神障礙診斷與統計手冊第5版（DSM-5）診斷標準的102名6～12歲ADHD兒童為研究對象，使用自編一般情況調查表、中文版斯諾佩評估量表第4版（SNAP-Ⅳ）-父母版、執行功能行為評定量表（BRIEF）-父母版、長處和困難問卷（SDQ）-父母版進行調查，并進行平行中介效應分析。結果注意缺陷、多動-沖動、BRI、MI及情緒行為問題相互間呈正相關（r=0.409～0.934，Plt;0.001）。注意缺陷癥狀正向預測BRI、MI及情緒行為問題（β=1.459、1.114、0.294，均Plt;0.01），BRI和MI正向預測情緒行為問題（β=0.224、0.080，均Plt;0.05），即BRI和MI在注意缺陷與情緒行為問題之間起平行中介作用，中介效應占總效應的58.73%。多動-沖動癥狀正向預測BRI、MI及情緒行為問題（β=1.071、2.057、0.223，均Plt;0.05），BRI正向預測情緒行為問題（β=0.333，Plt;0.001），MI對情緒行為問題的預測作用無統計學意義（β=0.026，Pgt;0.05），即BRI在多動-沖動癥狀與情緒行為問題間起部分中介作用，其中介效應占總效應的64.72%。結論ADHD兒童BRI和MI在癥狀和情緒行為問題間起中介作用。

【關鍵詞】注意缺陷/多動障礙；ADHD核心癥狀；執行功能；情緒行為問題；中介作用

Influenceofsymptomsofattentiondeficithyperactivitydisorderonemotionalbehavioralproblems：parallelmediatingeffectofdifferentdimensionsofexecutivefunction

XUEYiyun1，2*，OUZixin3*，HONGDanping2，DANGCaiping2，3，ZHUZhihang2，CHENGDaomeng2，HUYingzi2，LIGuoquan4，

YANGChanjuan2，YINWeizhen2

（1.GraduateSchoolofGuangzhouMedicalUniversity，Guangzhou510370，China；2.DepartmentofChildPsychiatry，theAffiliatedBrainHospitalofGuangzhouMedicalUniversity，Guangzhou510370，China；3.DepartmentofAppliedPsychology，

GuangzhouMedicalUniversity，Guangzhou511436，China；4.DepartmentofPsychiatry，GuangzhouMedicalUniversity，

Guangzhou511436，China）

Co-firstauthors：XUEYiyun，OUZixin

Correspondingauthors：YANGChanjuan，E-mail：yangwang2004@126.com；YINWeizhen，E-mail：yinwz90@163.com

【Abstract】ObjectiveToexplorethemediatingroleofbehavioralregulationindex（BRI）andmetacognitionindex（MI），twodimensionsofexecutivefunction，intherelationshipbetweenattentiondeficithyperactivitydisorder（ADHD）symptomsandchildren’semotionalbehavioralproblems.MethodsAtotalof102childrenwithADHDaged6-12yearsoldwhomettheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders5thedition（DSM-5）criteriawereselectedasthestudysubjects.Theywereinvestigatedwiththeself-madegeneralsituationquestionnaire，theChineseversionoftheSwansonNolanandPelham，versionⅣforADHD（SNAP-Ⅳ）

-parentform，BehaviorRatingInventoryofExecutiveFunction（BRIEF）-parentform，andparenteditionofStrengthsandDifficultiesQuestionnaire（SDQ）.Parallelmediatingeffectwasanalyzed.ResultsPositivecorrelationswerefoundamongattentiondeficit，hyperactivity-impulsivity，BRI，MI，andemotionalbehavioralproblems，respectively（r=0.409-0.934，allPlt;0.001）.AttentiondeficitpositivelypredictedBRI，MIandemotionalbehavioralproblems（β=1.459，1.114，0.294，allPlt;0.01）.BRIandMIpositivelypredictedemotionalbehavioralproblems（β=0.224，β=0.080，bothPlt;0.05），suggestingthatbehavioralregulationindexandmetacognitionindexplayedapartialmediatingrolebetweenattentiondeficitandemotionalbehavioralproblems，andthemediatingeffectaccountedfor58.73%ofthetotaleffect.Hyperactive-impulsivitypositivelypredictedBRI，MIandemotionalbehavioralproblems（β=1.071，2.057，0.223，allPlt;0.05），BRIpositivelypredictedemotionalbehavioralproblems（β=0.333，Plt;

0.001），butMIdidnotpredictemotionalbehavioralproblems（β=0.026，Pgt;0.05），indicatingthatonlybehavioralmanagementplayedapartialmediatingrolebetweenhyperactive-impulsivityandemotionalbehavioralproblems.Themediatingeffectaccountedfor64.72%ofthetotaleffect.ConclusionBRIandMIplayamediatingrolebetweenemotionalbehavioralproblemsandsymptomsinADHDchildren.

【Keywords】Attentiondeficithyperactivitydisorder；CoresymptomsofADHD；Executivefunction；

Emotionalbehavioralproblems；Mediatingeffect

注意缺陷/多動障礙（attentiondeficit/hyperactivitydisorder，ADHD）作為學齡期兒童常見的慢性神經發育障礙，已成為重要的公共衛生問題，其核心癥狀為注意缺陷、多動和沖動［1］。全球學齡期兒童及青少年中的ADHD患病率高達7.2%（95%CI：6.7%～7.8%）［2］。相較于其他兒童，ADHD兒童多存在情緒行為問題［3］。情緒行為問題是指嚴重程度和持續時間超過同齡人群正常范圍，影響個體和他人正常的學習和生活，阻礙兒童社會適應和身心全面發展的行為［4-5］。情緒行為問題包含兩個方面：行為方面，包括攻擊性行為、對立違抗、品行問題等；情緒方面，包括抑郁、焦慮、人際關系困難和恐懼等［6］。我國有40%～60%的ADHD兒童伴有對立違抗性障礙，表現為行為沖動、攻擊性強、脾氣暴躁［7］。如果不及時進行干預，30%～50%ADHD兒童將會發展成為品行障礙［8］。Sallee［9］對ADHD兒童主要照顧者的調查研究顯示，盡管ADHD兒童一直有在服用藥物，但仍有75%的照顧者認為他們的孩子在上學前時段存在情緒行為問題，且與ADHD癥狀的嚴重程度有關。

ADHD的核心認知缺陷為執行功能的缺陷［10］。執行功能（executivefunction，EF）是一系列高級認知功能的總稱，指的是在完成復雜認知任務時不斷自我調節的認知神經機制，包括計劃、工作記憶、控制沖動、抑制、定勢轉移或心理靈活性以及動作產生和監控等一系列功能［11］。通過恰當的抑制控制來轉換認知及調節情緒的能力被稱為行為管理指數（behavioralmanagementindex，BRI），通過工作記憶來啟動、計劃、組織并解決未來目標的能力被稱為元認知指數（metacognitionindex，MI）［12］。ADHD兒童在行為抑制方面存在明顯不足［13］。例如，在課堂情境中，ADHD兒童比正常兒童更難以抑制自己的沖動行為，經常出現未經允許隨意發言、擅自離開座位等動作。一些研究通過任務轉換實驗發現，ADHD兒童在從一項任務轉換到另一項任務時，反應時間明顯延長，錯誤率增加［14-15］，這不僅影響了他們的學習效率，還可能導致他們在日常生活中難以適應不同的情境。因此，ADHD兒童在BRI上存在明顯異常。而從MI的維度分析，有研究證明ADHD兒童的工作記憶能力明顯低于正常兒童［16］，且在制定計劃和組織方面存在較大困難［17］，他們往往難以制定合理的學習和生活計劃，在完成任務時也缺乏條理和順序。與正常兒童相比，ADHD兒童在EF上存在缺陷，特別是反應抑制能力和定勢轉換能力，這種缺陷與ADHD患兒的情緒問題密切相關，執行功能障礙是ADHD兒童情緒、學習問題的根源之一［18］。劉芳等［19］通過研究分析EF對情緒調節的影響，發現EF越高的個體情緒調節的能力更高。學齡期兒童的EF正處于發展的一個關鍵期［20］，與情緒行為問題呈現密切和特定的關系［21］。

雖有不少研究指出，ADHD兒童可以通過訓練EF從而改善癥狀和心理健康功能狀態［22-24］。然而，并非每一位ADHD兒童都存在EF的損傷，有研究指出EF缺陷既不是所有ADHD病例患病的必要條件，也不是充分條件［25］。再者，部分ADHD兒童在某些特定活動場景或情境下，其EF有可能表現出相對正常的狀態［26-27］。此外，ADHD兒童通常很早就出現癥狀但未必呈現EF的損傷，EF受損往往是隨著學習和社會生活對其要求變高才逐步顯現。簡而言之，EF缺陷是ADHD復雜神經心理學的一個重要組成部分，還需更多的研究來評估和闡明其機制。以往研究多集中在ADHD、EF與情緒行為問題兩兩間的關系，而對變量間的內部關系和相互作用機制缺乏系統探討。

綜上所述，ADHD兒童存在明顯的EF缺陷，但并非每位ADHD兒童都存在EF缺陷，ADHD癥狀與EF兩者之間的因果關系暫未有定論。而EF障礙是ADHD兒童情緒行為問題的重要根源之一。基于此，本研究假設EF在ADHD核心癥狀與情緒行為問題間起中介作用，并提出2個中介模型假設進行驗證。模型假設1：BRI和MI在ADHD兒童的注意缺陷與情緒行為問題間起平行中介作用。模型假設2：BRI和MI在ADHD兒童的多動-沖動與情緒行為問題間起平行中介作用。

1對象與方法

1.1研究對象

研究對象來源于2018年4月至2021年4月就診于廣州醫科大學附屬腦科醫院的6～12歲ADHD兒童，均符合《美國精神障礙診斷與統計手冊》第5版（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，fifthedition，DSM-5）中ADHD的診斷標準，韋氏兒童智力量表（WechslerIntelligenceScale

forChildren，WISC）總分≥70分。排除患有嚴重軀體疾病，癲癇，精神發育遲滯、孤獨譜系障礙等發育障礙，其他精神疾病者。

研究共發放問卷136份，除去大量數據缺失和回答前后矛盾問卷共34份，得到有效問卷102份，問卷有效率為75.0%。研究對象平均年齡（8.48±1.66）歲；男86名（84.3%），女16名（15.7%）。本研究經廣州醫科大學附屬腦科醫院倫理委員會批準（批件號：AF/SC-08/02.0），研究對象及其監護人均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1自編一般情況調查表

采用自編一般情況調查表收集研究對象的基本資料，包括年齡、性別、年級、母親受教育程度、父親受教育程度。

1.2.2中文版斯諾佩評估量表第4版-父母版

ADHD斯諾佩評估量表第4版（TheSwansonNolanandPelham，VersionⅣ，SNAP-Ⅳ）-父母版由Swanson等編制［28］，中文版由周晉波等編譯，適用于6～18歲兒童，由家長根據兒童過去6個月的行為進行填寫。該量表共有26個條目，包括3個因子：注意缺陷（條目1～9）、多動-沖動（條目10～18）和對立違抗（條目19～26）。各條目均采用0（從不或很少）～3（非常常見）級計分，各因子評分為相應因子內條目評分之和，分數越高，表明相應癥狀程度越嚴重。選用注意缺陷、多動-沖動因子評估兒童的ADHD癥狀［29-30］。在本研究中，注意缺陷、多動-沖動的Cronbachα系數分別為0.881、0.832，信效度良好。

1.2.3執行功能行為評定量表-父母版

執行功能行為評定量表（BehaviorRatingInventoryofExecutiveFunction，BRIEF）-父母版由

Gioia等編制，中文版由錢英等［31］翻譯并做了信效度檢驗，適用于5～18歲兒童，由家長根據兒童過去6個月的情況進行填寫。該量表共有86個條目，包括BRI（包括抑制、轉換和控制3個因子）和MI（包括任務啟動、工作記憶、計劃、組織和監控5個因子）2個維度。各條目均采用1（從不）～3（經常）級計分，累計所有條目得分為總執行功能復合分（GEC），評分越高，表明EF受損越嚴重。根據年齡和性別將GEC及各維度的原始評分轉換為T分數。T分數僅用于存在明顯EF及相應維度缺陷的評定，評定標準為：T分≥65分［12］。該量表對原始評分進行“不一致率”和“負性評價率”計算，以進行質量控制，剔除不合格問卷。在本研究中，2個維度的Cronbachα系數分別為0.931、0.937，信效度良好。

1.2.4長處和困難問卷-父母版

長處和困難問卷（StrengthsandDifficultiesQuestionnaire，SDQ）-父母版由Goodman編制，中文版由寇建華等［32］修訂，適用于4～16歲兒童，由家長根據兒童過去6個月的表現進行填寫。該問卷共25個條目，包括5個因子：情緒癥狀、品行問題、多動注意不能、同伴交往問題和親社會行為。各條目均采用0（不符合）～2（完全符合）級計分。其中前4個因子得分相加構成困難總分，分數越高，表明情緒行為問題越嚴重。在本研究中，困難總分的Cronbachα系數為0.734，信效度良好。

1.3統計學方法

采用SPSS26.0進行統計分析。對少量的問卷項目缺失值采用均值插補法進行插補。計數資料采用n（%）描述。計量資料采用Shapiro-Wilk法進行正態性檢驗，呈正態分布的計量資料用表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。變量間的相關性采用Pearson相關分析。使用SPSSPROCESS宏程序進行平行中介效應分析與檢驗。以雙側Plt;0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1共同方法偏差檢驗

采用Harman單因素因子分析進行共同方法偏差檢驗。結果顯示，未旋轉時，共有29個因子的特征根大于1，第一個因子解釋的變量為22.79%，小于臨界標準40%，表明本研究不存在嚴重的共同方法偏差。

2.2ADHD兒童各量表得分情況

研究對象中EF明顯受損的ADHD兒童有45名（44.1%），BRI明顯受損有31名（30.4%），MI明顯受損有47名（46.1%）；存在高風險情緒行為問題的ADHD兒童有75名（73.5%）。

本研究中102名ADHD兒童的注意缺陷得分為（12.78±5.41）分，多動-沖動得分為（15.79±

4.63）分；總EF原始得分為（63.44±10.00）分，BRI原始得分為（59.49±11.40）分，MI原始得分為（64.44±9.74）分；情緒行為問題得分為（18.41±5.80）分。注意缺陷、多動-沖動、總執行復合分、情緒行為問題得分在各人口學特征上的差異不具有統計學意義（P均gt;0.05）。見表1。

2.3ADHD兒童各量表得分相關性分析

Pearson相關分析顯示ADHD兒童的注意缺陷、多動-沖動、總EF及各成分、情緒行為問題之間均呈正相關（r=0.409～0.934，均Plt;0.001）。見表2。

2.4ADHD核心癥狀與情緒行為問題：平行中介模型

根據本研究的中介模型假設，采用編制的SPSS宏程序PROCESS中的Model4［33］，進行平行中介效應檢驗。使用非參數百分比Bootstrap法，重復抽取5000次估計95%的置信區間。在控制年齡、性別的情況下，以2種ADHD癥狀（注意缺陷或多動-沖動）作為自變量，EF的2個成分（BRI和MI）作為中介變量，情緒行為問題作為因變量，進行2次平行中介效應檢驗，分別構建模型1和2。

2.4.1注意缺陷對ADHD兒童情緒行為問題的影響

在模型1中，注意缺陷均正向預測BRI、MI和情緒行為問題（β=1.459、1.114、0.294，P均lt;

0.01）；BRI和MI均正向預測情緒行為問題（β=0.224、0.080，P均lt;0.05）。見表3、圖1。

進一步的平行中介效應分析結果顯示，直接效應為0.294（0.113～0.475）；總中介效應為0.417（0.263～0.569），占總效應的58.73%。中介效應通過2條路徑產生，效應量分別占總效應的46.06%、12.68%，均有統計學意義。可見，BRI和MI在注意缺陷與情緒行為問題之間起平行中介作用。見表4。

2.4.2多動-沖動對ADHD兒童情緒行為問題的影響

在模型2中，多動-沖動正向預測BRI、MI和情緒行為問題（β=1.071、2.057、0.223，P均lt;0.05）；MI正向預測情緒行為問題（β=0.333，P均lt;0.001）。而MI對情緒行為問題的預測作用無統計學意義（β=0.026，Pgt;0.05）。見表5、圖2。

進一步的平行中介效應分析結果顯示，直接效應為0.223；總中介效應為0.409，占總效應的64.72%。BRI在多動-沖動對情緒行為問題的中介效應中，95%置信區間不包括0，表明這1條路徑的中介效應有統計學意義。MI在多動-沖動對情緒行為問題的中介效應中，95%置信區間包括0，表明這1條路徑的中介效應無統計學意義。因此模型2的中介效應通過1條路徑產生，效應量占總效應的56.33%。可見，BRI在注意缺陷與情緒行為問題之間起部分中介作用。見表6。

3討論

本研究結果顯示，ADHD兒童的注意缺陷、多動-沖動得分均與情緒行為問題得分呈正相關，即注意缺陷及多動-沖動癥狀越嚴重，其情緒行為問題嚴重程度越高。這與先前相關研究結果相

似［34-35］。且注意缺陷、多動-沖動得分均對ADHD兒童的情緒行為問題得分具有直接預測作用，提示注意缺陷、多動-沖動癥狀是ADHD兒童出現情緒行為問題的主要原因，這與既往對ADHD傾向兒童的研究結果相似［36］。根據社會學的觀點，情緒行為問題的產生與環境變化和消極的生活有關［37］。ADHD兒童的具體表現包括在上課時難以靜坐和專心聽講；對于細節缺乏關注，在考試或作業中常粗心大意；難以遵守指令和紀律等。而當今社會競爭激烈，人們的心理壓力隨之增大，在此社會大環境下，學生也具有較大的心理負擔。ADHD兒童面臨外部世界和內部心理環境的雙重壓力，其在遇到挫折時承受力低，容易對自身能力產生懷疑。同時易激惹、容易出現負面情緒體驗及情緒不穩定等問題在ADHD兒童中亦較為常見。這些挑戰可導致ADHD兒童的焦慮、抑郁、不良行為、對立/挑釁等情緒行為問題。

本研究結果提示注意缺陷癥狀還通過BRI、MI的平行中介作用對ADHD兒童的情緒行為問題產生影響；多動-沖動通過BRI的部分中介作用對ADHD兒童的情緒行為問題產生影響。在模型1中，ADHD兒童的注意缺陷得分正向預測其BRI和MI得分；BRI和MI得分均正向預測ADHD兒童的情緒行為問題得分。表明ADHD兒童的注意缺陷癥狀不僅直接影響其情緒行為問題，還通過BRI和MI對其情緒行為問題產生影響。本研究還發現，ADHD兒童的多動-沖動得分正向預測其BRI和MI得分；BRI得分正向預測ADHD兒童的情緒行為問題得分，而MI得分對ADHD兒童情緒行為問題得分的預測作用不具有統計學意義。表明ADHD兒童的多動-沖動癥狀不僅直接影響其情緒行為問題，還通過BRI對其情緒行為問題產生影響，這擴展了之前的研究結果［38］。本研究顯示，ADHD兒童的癥狀越嚴重，其EF中的BRI和MI損害程度越大，與Salum等［39］對閾下ADHD兒童及ADHD兒童EF的研究相似，其發現ADHD的癥狀越嚴重，其EF受損程度呈線性增加。

ADHD兒童的注意缺陷主要表現在注意力的穩定、選擇、廣度和分配等方面，其在完成延遲滿足任務和需要認知靈活性的任務中面臨更多的困難［40-41］，而難以從不斷改變的環境中選擇重要的信息和線索進行加工，做出正確的判斷及反應，在恰當的時間停止自己的行為。研究指出，ADHD兒童的額葉功能或結構存在異常［42］，前額葉皮層與工作記憶、計劃、監控等EF亦存在密切聯系［43］。而較差的EF會增加情緒行為問題的風險，其原因可能是在面對社會心理壓力時，ADHD兒童控制情緒的能力較差，BRI、整合信息和計劃能力下降，以及在具有挑戰性的環境中對社會適當行為的調節能力較差。

值得注意的是，多動-沖動癥狀主要通過BRI對ADHD兒童情緒行為問題產生影響。研究發現，混合型ADHD兒童的反應抑制能力較以注意缺陷為主型兒童受損明顯［44］，推測多動-沖動癥狀與反應抑制能力可能存在更為密切的聯系。沖動性水平高的兒童，抑制控制的能力較差，難以恰當地停止自己行為，解決問題的靈活性低，生活中難以迅速采取恰當的策略以解決矛盾，容易做出破壞性的行為或反紀律等其他不當行為，產生情緒行為問題。

綜上所述，本研究證實了ADHD癥狀可以通過EF對ADHD兒童的情緒行為問題產生影響，改善注意缺陷、多動和沖動癥狀、BRI、MI對于預防或減少ADHD兒童的情緒行為問題具有重要意義。這提示臨床工作者在為ADHD兒童提供干預的過程需考量除ADHD癥狀外的相關損害，如EF、情緒行為問題等方面，在開展藥物治療的同時考慮聯合不同EF成分的訓練，針對性地為患者設計更為全面的治療方案。

本研究亦存在一定的不足之處，首先，本研究的研究對象來源于單中心，樣本量有限，女生數量較少。同時研究對象并非初診兒童，大多已在服用藥物且藥物并非一致。后續研究應擴大抽樣范圍，選擇多中心初診未服藥的研究對象。其次，研究采用橫斷面設計，盡管本研究對變量間關系的討論建立在已有研究基礎上，仍不能確定變量間的因果關系，后續可考慮采用縱向設計。最后，本研究采用問卷法，數據均來自父母的主觀報告，后續可考慮通過多種來源（如個人、教師等）收集數據，還可以考慮實驗法等研究方法。

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（責任編輯：鄭巧蘭）