基于HT-CHC模式的康復訓練對特定學習障礙兒童認知能力的影響

【摘要】目的探討基于CHC認知理論、以假設檢驗CHC模式（HT-CHC）為基礎的個性化康復訓練對特定學習障礙（SLD）兒童的干預效果。方法采用自身前后對照研究。選擇2021年1月至2023年1月在復旦大學附屬兒科醫院學習與閱讀障礙門診就診的SLD兒童42名。診斷后采用感覺統合能力發展量表Ⅱ、快速命名（數字、圖形）測試表、書寫表現評估表、無運動視覺感知測試（第4版）（MVPT-4）、注意缺陷多動障礙評定量表評估兒童認知能力，根據評估結果制定個性化康復訓練計劃，每周1次，10次為一療程，并于康復治療3個月再次進行上述量表評估，比較康復治療前后各量表得分變化。結果康復治療后，SLD兒童感覺統合（前庭覺、本體覺及學習能力）、書寫能力表現（工整性、握筆工學、書寫方向）、視知覺功能（視覺辨別、視覺記憶、空間關系及視覺完型）、快速命名（數字及圖片快速命名）及注意力均較治療前改善（P均lt;0.05）。結論基于HT-CHC模式的針對性康復訓練可以有效提高SLD兒童的各項認知能力。

【關鍵詞】HT-CHC模式；學習障礙；認知能力；康復訓練

EffectofrehabilitationtrainingbasedonHT-CHCmodeoncognitiveabilityofchildrenwith

specificlearningdisabilities

LUODandan1，2，SHENMin1，3，4

（1.SchoolofRehabilitationMedicine，ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Shanghai201203，China；2.Children’s

HospitalofFudanUniversity，Shanghai201102，China；3.ShanghaiRehabilitationCenterforSpecialChildren，Shanghai201619，China；4.ShanghaiChildren’sMedicalCenterAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine，Shanghai200127，China）

Correspondingauthor：SHENMin，E-mail：minshen223@qq.com

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheinterventionaleffectofpersonalizedrehabilitationtrainingbasedonCHCcognitivetheoryandhypothesistestingCHC（HT-CHC）modeonchildrenwithspecificlearningdisabilities（SLD）.MethodsInthisself-controlstudy，42childrenwithSLDwhoattendedtheLearningandDyslexiaClinicofthePediatricHospitalofFudanUniversityfromJanuary2021toJanuary2023wereselected.Afterdiagnosis，theywereassessedforcognitiveabilitiesbytheSensoryIntegrationDevelopmentalScale，RapidNaming（Numbers，Figures），WritingPerformanceAssessmentScale，No-MotionVisualPerceptionTest（MVPT-4），AttentionDeficitChecklist.Personalizedrehabilitationtrainingplanswereformulatedaccordingtotheassessmentresults，onceaweekfor10sessions.Assessmentdatawerecollectedpre-interventionand3monthspost-interventionforitsownbefore-and-aftercontrolstudy.ResultsAftertherehabilitationtreatment，childrenwithSLDshowedsignificantimprovementinsensoryintegration（vestibularsense，proprioception，andlearningability），writingperformance（neatness，pengripengineering，andwritingdirection），visual-perceptualfunction（visualdiscrimination，visualmemory，spatialrelationship，andvisualcompletion），rapidnaming（rapidnamingofnumbersandpictures），andattentioncomparedwiththepre-treatmentperiod（allPlt;0.05）.ConclusionsTargetedrehabilitationtrainingbasedontheHT-CHCmodecaneffectivelyimprovethecognitiveabilitiesofchildrenwithSLD.

【Keywords】HT-CHCmode；Learningdisability；Cognitiveability；Rehabilitationtraining

學習障礙屬于發育性神經障礙。在美國精神障礙診斷與統計手冊第5版（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，fifthedition，DSM-5）中的特定學習障礙（specificlearningdisorders，SLD）是指學齡階段的兒童在閱讀、書寫、計算或數學推理技能上持續出現困難，當前的學業技能遠低于其文化和語言要求的閱讀、書寫或數學的平均水平，并對學業成就、職業能力或日常生活產生顯著影響，但并非由以下因素所致：智力發育障礙、感覺損害（聽覺或視覺損害）、神經系統障礙或運動障礙、缺乏接受教育的機會、對教學使用的語種缺乏掌握、社會-心理的逆境［1-2］。學習障礙是全球廣泛關注的兒童發展性問題。

目前常用的學習障礙診斷和評估方法中，智力-學業成就差異模式和干預反應模式均缺乏對個體認知加工過程和神經心理特征的測評和考察，不能從學習障礙的本質來解釋學習障礙兒童的認知缺陷，僅差異與一致模式的理論基礎是認知的過程論。CHC是融合了卡特爾（Cattell）和霍恩（Horn）提出的流體智力-晶體智力理論以及卡羅爾（Carroll）提出的描述人類認知能力概況的理論模型，不僅從廣度上界定了認知能力的因素，而且從深度上描述了認知能力個體和整體之間的關系，全面、真實、系統地展現了人類認知能力的面貌。Flanagan等［3］于2010年提出了假設檢驗（hypothesis-testing，HT）-CHC模式。HT-CHC模式以CHC理論為依據，以差異模式和干預反應模式為基礎，通過提出假設并驗證假設的方式對學生的一般認知能力、具體認知加工能力與學業表現進行評估，并根據學業需求的個體差異進行干預［3-4］。學習障礙群體是異質性很強的群體，他們認知能力差異很大。在CHC理論框架下，可以有效地診斷SLD者認知能力不足的方面，并有針對性地加以訓練。

HT-CHC模式被廣泛應用于認知能力的評估診斷以及SLD的學習干預，其應用是根據SLD的病因學研究成果，確定SLD兒童可能的認知能力缺陷；應用評估工具檢驗個體的具體認知能力缺陷；依據個體當前認知能力優勢和劣勢狀況制定有針對性的訓練計劃，并且在一定訓練時間后進行相應的評估，以確定干預成效。這種模式可以實現對SLD兒童全面的個人評估，實現鑒別、評估、干預聯動，同時提高診斷準確度以及干預的針對性和有效性。在國際上，基于HT-CHC模式的認知加工訓練在改善閱讀困難上已取得了顯著成效［5-7］。

目前國內外少有康復干預對SLD兒童認知能力影響的報道［8-10］，本研究依據CHC理論，應用HT-CHC模式，對42名SLD兒童進行認知能力評估，判斷他們的認知劣勢，針對性進行干預訓練，并分析干預成效，旨在為SLD兒童的康復訓練提供實踐依據。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2021年1月至2023年1月在復旦大學附屬兒科醫院學習與閱讀障礙專病門診就診的42名6～12歲兒童。納入標準：①在門診經過常規臨床訪談、評估后，根據DSM-5被確診為SLD；②年齡6～12歲；③韋氏智力測驗總智商（韋氏智商）不低于80分；④經評估具有一種及以上認知功能缺陷。排除標準：①智力、情緒、視覺、聽覺障礙者；②服用任何中樞神經興奮劑或其他精神疾病藥物者。其中男27名、女15名，年齡為（10.14±1.35）歲，韋氏智商為（98.69±12.99）分。

本研究經復旦大學附屬兒科醫院倫理委員會批準［批件號：2020（294）號］，入組兒童監護人均被詳細告知研究的目的、流程及具體實施方案，并簽署知情同意書。

1.2認知能力評估工具

1.2.1感覺統合能力發展評定量表Ⅱ

感覺統合能力發展評定量表Ⅱ主要評估前庭失衡、觸覺功能不良、本體感失調、學習基本能力發展不足和大年齡兒童使用工具能力。標準分≤

40分提示存在感覺統合失調現象，其中30～40分為輕度，20～lt;30分為中度，20分以下為重度。

1.2.2快速命名測試表

采用經典的快速命名測試表范式，以數字、圖形為刺激材料進行快速命名測試。每項測試進行2次，取2次測試的平均命名反應時間為最終反應時間，反應時間越快，代表快速命名能力越強。

1.2.3書寫表現評估表

采用兒童寫字表現評估表（ChineseHandwriting

EvaluationForm，CHEF）通過工整性、正確性、速度、握筆工學及方向共5種評量向度，評價學齡兒童的書寫問題。結果分別計1～5分。5個分量表平均分為3.185分以下為正常，3.185～lt;4.000分為輕度異常，4.000～lt;4.500分為中度異常，4.500～5.000分

為重度異常。

1.2.4無運動視覺感知測試（第4版）

無運動視覺感知測試（第4版）（Motor-FreeVisualPerceptionTest-FourthEdition，MVPT-4）是一種視覺處理技能的評估工具，有5個分量表，包括視覺辨別、圖形背景、視覺記憶、空間關系、視覺完型，每個分量表總分9分。通過原始得分查表得出標準分，標準分110分為基準分。各項指標得分越高，說明相應的感知能力越好。

1.3注意力評估工具及分級標準

采用ADHD斯諾佩評估量表第4版（Swanson，NolanandPelhamⅣScale-ParentForm，SNAP-Ⅳ）父母版中的注意缺陷分量表，按0～3分進行4級評分，評價癥狀發生的頻率以表示嚴重程度，得分越高提示癥狀越嚴重。以得分lt;1.0、1.0～1.6、gt;1.6～2.0、gt;2.0為分級標準，將注意缺陷分為正常、輕度異常、中度異常和重度異常。

1.4康復治療

根據上述認知能力評估結果確定SLD兒童存在何種認知缺陷，制定針對性的干預方案，通過矯正這些認知缺陷來提高SLD兒童的認知能力。訓練內容由易至難，逐步增加訓練難度，由治療師一對一進行訓練，每項每周1次，每次40min，10次為一個療程，并且要求家長根據當天訓練內容每天進行15min家庭強化訓練。干預方案主要內容：①感覺統合訓練，采用前后翻滾、坐旋轉椅、大籠球壓身、觸覺球、平板支撐、開合跳等訓練感統評估結果異常的患兒，改善患兒的前庭覺、觸覺以及本體覺失調；②快速命名解碼訓練，將熟悉的符號與不熟悉的符號制定一個對應規則，要求兒童在規定時間內根據規則完成任務，訓練兒童的快速命名能力；③書寫能力訓練，分別針對手指對捏能力、靈活性、手部肌力、視覺記憶、視覺辨別以及手眼協調、視動整合能力進行訓練；④視覺感知訓練，訓練旨在提高SLD兒童的視覺廣度、視覺分辨力、視覺記憶力和視動協調力；⑤注意力訓練，針對注意力廣度、注意力穩定性、注意力分配以及注意力轉換能力分別進行針對性訓練。

1.5研究方法

本研究為回顧性研究，采用兒童在康復治療前后的自身對照。門診共納入42名SLD兒童，對納入研究的兒童根據HT-CHC模式進行認知評估，經評估均具有一項及以上認知缺陷，根據評估結果進行個性化的康復訓練，并在3個月后進行復評。

各項評估工作由5名有資質的康復治療師分別獨立完成，數據收集由康復醫師完成，數據分析由衛生統計專業人員完成。協助兒童進行認知能力康復訓練的治療師均接受項目內康復質量控制，康復質量控制方法主要包括項目內康復技術、康復方案的培訓等。

1.6統計學方法

采用SPSS25.0進行統計分析。經正態性檢驗，計量資料均服從正態分布，以表示，前后比較采用配對t檢驗。以雙側Plt;0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1SLD兒童的認知評估結果

本次納入研究的42名SLD兒童中，存在感覺統合失調10名（24%）、快速命名缺陷15名（36%）、書寫能力缺陷16名（39%）、視覺感知障礙16名（39%）、注意力缺陷20名（48%）；存在1種認知缺陷17名（40%）、2種認知缺陷13名（31%）、3種10名（24%）、4種1名（2%）、5種1名（2%）。

2.2存在感覺統合失調的SLD兒童在干預前后的感覺統合能力變化

通過感覺統合康復干預，存在感覺統合失調的10名SLD兒童各項感覺統合能力均較干預前提高，其中前庭覺、本體覺及學習能力均有改善（Plt;0.05），見表1。

2.3存在快速命名缺陷的SLD兒童在干預前后的快速命名能力變化

通過針對快速命名的解碼訓練，存在快速命名缺陷的15名SLD兒童快速命名反應均較前縮短，數字命名和圖片命名反應時間在干預前后比較差異均有統計學意義（P均lt;0.05），見表2。

2.4存在書寫能力缺陷的SLD兒童在干預前后的書寫表現變化

經過康復訓練干預后，存在書寫能力缺陷的16名SLD兒童書寫表現總分下降，其中書寫工整性、握筆工學、書寫方向均較干預前改善（P均lt;0.05），見表3。

2.5存在視覺感知障礙SLD兒童在干預前后的視覺感知能力變化

經過視覺感知訓練后，存在視覺感知障礙的16名SLD兒童MVPT-4原始分及標準分均有提高（P均lt;0.001），且視覺辨別、視覺記憶、空間關系及視覺完型有改善（P均lt;0.05），見表4。

2.6存在注意力缺陷的20名SLD兒童在干預前后的注意力缺陷分值變化

干預前，存在注意力缺陷的20名SLD兒童注意缺陷分值為（1.66±0.56）分，經過注意力廣度、注意力穩定、注意力分配及注意力轉換干預后，SLD兒童的注意缺陷分值降至（1.30±0.52）分，干預前后比較差異有統計學意義（t=2.564，P=0.019）。

3討論

學習障礙是目前兒童較為常見的發展性障礙之一，可引起兒童學業成績不佳、注意力分散，還可導致兒童情緒低落、焦慮、厭學等不良情緒，若不及時進行干預，會對兒童的成長造成嚴重影響。但是學習障礙的病因目前尚不明確，多認為其發病與兒童的分子遺傳、認知結構、神經心理功能缺陷及腦區的神經表現出激活過度或不足等異常反應等因素有關［11-12］。學習障礙群體是異質性很強的群體，群體中認知能力差異很大［13］。學習障礙兒童常表現不同程度的語言表達障礙和理解、書面表達、閱讀、書寫、計算困難等，其認知能力的缺陷也各有不同，有效的康復干預應建立在對學習障礙兒童認知缺陷的精準評估之上。

3.1使用HT-CHC模式可以有效判斷個體認知能力缺陷

已有多項研究對學習障礙兒童可能存在的認知缺陷進行了分析。2015年，吳燕玲等［14］在對兒童感覺統合的訓練與研究中發現，學習成績差的兒童中感覺統合失調率高達41.7%。感覺統合失調伴學習障礙兒童表現在聽說讀寫、數學能力及推理能力等方面存在一定困難，與學習過程密切相關［15］。學習障礙兒童的快速視覺加工、視覺工作記憶及視動整合功能等存在障礙［16-17］。而Norton等［18］提出，在拼音文字閱讀障礙中存在雙缺陷假設，即除語音缺陷外，還存在另一種核心缺陷即快速命名缺陷。Li等［19］的meta分析結果指出，漢語閱讀障礙兒童的核心缺陷是快速命名缺陷，占44%，即閱讀障礙兒童在快速命名任務中，對項目命名時間明顯長于正常同齡人的現象。毛榮建等［20］發現書寫障礙兒童缺乏良好的運動技能，其靈巧性、肌肉張力及協調性較差，使其用筆姿勢不正確，書寫歪斜。并且這類兒童在語言產生和理解、詞匯使用、拼寫和語法等多方面存在困難，因此其書寫時的字形結構雖然正確，但并非任務所要求的字形。書寫障礙兒童會使用同音替代、近音替代、近義替代、反義替代等方式，影響書寫的正確性［21］。

本研究對以上相應認知功能均進行了評估，結果發現，42名SLD兒童的認知缺陷有所不同，其中，有感統失調者占24%，存在快速命名缺陷者占36%，有書寫能力缺陷者、視覺感知障礙者均占39%。使用HT-CHC模式可能有助于診斷個體認知能力缺陷并針對性地加以訓練［10］。

3.2康復訓練可提高學習障礙兒童的認知能力

本研究結果顯示，經過康復干預后，與學習障礙相關的認知能力均有改善。SLD兒童感覺統合（前庭覺、本體覺及學習能力）、書寫表現能力（工整性、握筆工學、書寫方向）、視覺感知功能（視覺辨別、視覺記憶、空間關系及視覺完型）、快速命名（數字及圖片快速命名）均較治療前改善，提示設定的康復方案是可行的。

本研究中，學習障礙兒童的觸覺防御、書寫正確性及視覺圖形背景等能力雖有一定改善，但在干預前后的變化不明顯，其原因可能有以下幾點：①感覺統合量表初評結果顯示學習障礙兒童前庭覺存在輕度失調、本體感及學習能力存在嚴重失調，觸覺防御在正常范圍內，感覺統合功能干預目標多針對加強其本體感、前庭功能，故干預前后觸覺防御的分值變化不大，也提示后續訓練應適當增加多種觸覺訓練。觸覺是一種全身神經細胞接受和感知外界環境刺激的感覺［22］。其對情緒的穩定和社會功能有巨大影響，是發展自我意識和對周圍世界認知的中心，學習障礙兒童常會出現社交能力差、焦慮、缺乏自我意識等表現，可能由于康復訓練時間有限，尚不能顯著改善學習障礙兒童因長期學業落后而出現的自我認可度低、沮喪及焦慮等情緒。②書寫是一項復雜的感知-運動任務，涉及注意力、感知、視覺運動和精細運動技能［23］。書寫的正確性需要整合精細運動、視覺感知和視動整合能力，同時結合識字量、閱讀理解能力才能有明顯改善，因此書寫的正確性需要更長的訓練干預時間才可能顯著提高。③在閱讀過程中，視覺目標通常和復雜背景共同出現，這時就會產生視覺擁擠效應。閱讀障礙兒童受視覺擁擠效應的影響大于正常兒童［24］。過度擁擠可能是導致閱讀障礙的一個重要原因［25］。而視覺圖形背景能力的評估正是視覺擁擠效應及視覺搜索能力的體現。Gabrieli等［26］研究證實，閱讀障礙者在進行復雜的視覺搜索時所遇到的困難，從認知過程來看，與他們的視覺空間注意力缺陷有關。本研究合并2種缺陷的SLD兒童占33%，因此后期干預可以適當增加視覺空間注意訓練強度，以期提高學習障礙兒童的視覺搜索，改善圖形背景能力。視覺擁擠效應的影響因素更多在于漢語文字的復雜性、文字間距及段落的間距［27］。因此，針對圖形背景能力弱的學習障礙兒童應對家長宣教在平時的學習生活中采用大字體及寬間距的教材及閱讀內容。3個月的康復訓練已經使學習障礙兒童有了明顯的進步，但要全面改善學習障礙兒童的學習技能，還需要長期堅持進行康復訓練才可能實現。

3.3康復訓練可顯著改善學習障礙兒童的注意力

注意缺陷是學習障礙兒童最常見的伴隨行為問題，學習障礙兒童往往表現出更多的注意不穩定和多動的學習行為問題［28］。既往研究發現，學習障礙兒童與注意缺陷多動障礙共患率高達60%［29］，本研究中48%的學習障礙兒童存在注意力缺陷問題，與該研究較為接近。注意缺陷的兒童在學習特別是閱讀時無法高度專注和持續關注，影響了閱讀準確性，其閱讀策略傾向于大片段分析而非逐字解碼分析，這使他們的閱讀成績顯著低于同齡兒童［30］。曾桂香等［31］和王明華等［32］發現，改善注意力對學習障礙小學生成績提升也有一定幫助。本研究通過針對SLD兒童的注意力廣度、注意力穩定、注意力分配及注意力轉換進行康復訓練，干預后學習障礙兒童的注意缺陷分數較前有顯著改善，提示針對性的康復訓練可以提高學習障礙兒童的注意力。

本研究仍存在一些不足：首先，樣本量偏少，評估及干預的結果具有一定局限性。其次，雖然在訓期間家長均反映兒童在不同維度的學校學習上均有改善，但因為在我科干預的時間有限，未能完整收集在校的2次以上正式考試成績，干預訓練的結局尚無法納入學業成績的變化。再次，未能設立對照組，對康復干預的效果尚需更多的研究進一步進行證實。今后我們將擴大樣本量，采用更加精準的診斷及評估干預方法，結合學業成績及家長壓力的改善，增加病例對照研究，進一步驗證基于HT-CHC模式的康復訓練在學習障礙兒童中的應用效果。

綜上所述，本研究通過對SLD兒童進行有針對性、個體化認知康復干預，使他們的視覺感知、感覺統合、快速命名、書寫表現能力及注意力均得到改善，提示基于HT-CHC模式的康復訓練可有效應用于對學習障礙兒童有計劃、有步驟的具體干預中，為學習障礙兒童的認知康復提供了新思路。

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（責任編輯：林燕薇）