翻身拍背操作對高血壓腦出血氣管插管患者顱內壓及腦灌注壓的影響

【摘要】" 目的" 觀察分析翻身拍背操作對高血壓腦出血氣管插管患者顱內壓（intracranial pressure， ICP）及腦灌注壓（cerebral perfusion pressure， CPP）的影響。方法" 選取唐山市某三甲醫院的神經外科ICU于2021年6月- 2022年4月收治的符合納入標準并帶有ICP監測的65例高血壓腦出血患者為研究對象。采用自身前后對照，納入對象均在病情平穩后進行翻身拍背操作。記錄兩組患者每次翻身操作前及操作中、操作后1、5、10、20、30min共7個時間點的數據。結果" 與操作前對比，翻身拍背操作中患者的MAP水平明顯升高（Plt;0.05）；操作后隨時間逐漸下降，5分鐘后與操作前差異無統計學意義（Pgt;0.05）；10分鐘后恢復至平穩狀態；翻身拍背操作中患者的MAP水平明顯升高，（Plt;0.05）；操作后隨時間逐漸下降，5分鐘后與操作前差異無統計學意義（Pgt;0.05）；10分鐘后恢復至平穩狀態；翻身拍背操作中及操作后患者的CPP水平變化不明顯（Pgt;0.05）。結論" 翻身拍背操作會引起患者ICP、MAP顯著波動，但CPP水平變化不明顯。

【關鍵詞】" 翻身拍背；顱內壓；腦灌注壓；高血壓腦出血

中圖分類號" R651.1;R544.1" "文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）24--04

Effect of turning over and patting the back on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage and tracheal intubation" Li Jinlu，Feng Haoyun，Li Ruxue，Wang Yuhan，Cheng Jie. The Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology， Tangshan 063000， China

【Abstract】" Objective The effects of turning over and patting the back on ICP and CPP in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage and tracheal intubation were observed and analyzed. Methods" From June 2021 to April 2022， 65 patients with hypertensive cerebral hemorrhage who met the inclusion and exclusion criteria and had ICP monitoring in the neurosurgical ICU of a 3A hospital in Tangshan were selected as the research objects. Using self-control before and after， the included subjects were all turned over and patted on their backs after their condition stabilized. The data of the two groups were recorded at 7 time points before， during， and after each turning operation， 1， 5， 10， 20， and 30 minutes. Results" Compared with before the operation， the MAP level of the patients during the turning over and back pat operation was significantly increased （Plt;0.05）， and the MAP level gradually decreased with time after the operation， and there was no significant difference between the patients after 5 minutes and before the operation （Pgt;0.05）. After 10 minutes， it returns to a stable state; The MAP level of the patients increased significantly during the turning over and patting back operation （Plt;0.05）， and gradually decreased with time after the operation， and there was no significant difference between the patients after 5 minutes and before the operation （Pgt;0.05）. After 10 minutes， it returns to a stable state; There was no significant change in CPP level during and after the operation （Pgt;0.05）. Conclusion" Turning over and patting the back can cause significant fluctuations in ICP and MAP， but the level of CPP does not change significantly. Conclusion：turning over and patting the back caused significant fluctuations in ICP and MAP， but the level of CPP did not change significantly.

【Key words】" "Turn over and pat the back; ICP; CPP; Hypertensive cerebral hemorrhage

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage， HICH）是高血壓并發腦小動脈粥樣硬化的患者，血壓驟升時引起的腦小動脈突然破裂所致的腦內出血[1]。高血壓腦出血患者最主要的生理變化為顱內壓（intracranial pressure， ICP）驟升驟降，腦灌注壓（cerebral perfusion pressure， CPP）下降，ICP突然持續升高可能導致患者再次出血，甚至發生腦疝[2]，危及患者的生命；CPP降低會導致腦灌流量不足，導致缺血性腦損害。ICP的增加通常被視為繼發性腦損傷的標志[3]。因此維持ICP 和CPP 在正常范圍內對降低神經外科高血壓腦出血患者繼發腦損傷的風險至關重要[4]。神經外科腦出血患者因病情嚴重，術后多采用氣管插管維持氣體交換。翻身拍背作為神經外科臨床常見護理操作，在操作過程中，氣管插管刺激患者呼吸道，患者易出現咳嗽等反射性反應，更容易導致患者ICP和CPP的波動，導致患者預后不良。本研究旨在探究翻身拍背操作對高血壓腦出血氣管插管患者ICP、CPP的影響，從而為高血壓腦出血氣管插管患者翻身拍背操作安全進行提供實踐基礎。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選取某三甲醫院神經外科ICU2021年6月- 2022年4月收治的65例出血性腦卒中患者為研究對象。納入標準：①符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準[5]，并經MRI或CT證實，由專科醫生確診的出血性腦卒中患者；②年齡≥18周歲；③格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale.GCS）≤8分；④經口氣管插管接受機械通氣，呼吸機模式為容量控制模式（VCV）；⑤術后常規鎮靜鎮痛，RASS評分為-1～-3分；⑥實施開顱手術，且術后腦室內植入ICP監護儀傳感器探頭。排除標準：①有嚴重的心肺功能障礙；②病情出現惡化，實施搶救。脫落標準：患者于手術后7日內死亡。本研究已通過華北理工大學倫理委員會審核（審批號：2021092）。

1.2" 翻身操作方法

所有患者采取二人協助患者軸線翻身法進行操作，操作流程按照人民衛生出版社出版，李小寒主編的《基礎護理學》第7版翻身標準執行[6]，具體操作標準：①將各種導管及輸液裝置安置妥當，必要時將蓋被折疊至床尾或一側；②協助患者仰臥，兩手放于腹部，兩腿屈曲；③研究者和助手在病床同側，小心地將大單置于患者身下，分別抓緊靠近患者肩、腰背、髖部、大腿等處的大單，將患者拉至近側，拉起床檔；④繞至對側，將患者近側手臂置在頭側，遠側手臂置于胸前，兩膝間放一軟枕；⑤兩人雙腳前后分開，雙手分別抓緊患者肩、腰背、髖部、大腿等處的遠側大單，由研究者發口令，兩人動作一致地將患者整個身體以圓滾軸式翻轉至側臥。

1.3" 數據收集

攝像機錄像，記錄ICP監護儀和心電監護儀上的ICP、平均動脈壓（MAP）數值。在進行實驗前，記錄所有患者2h的ICP、MAP數值，確定其基線值，并計算出患者的基線值范圍。在正式操作前進行了10次預實驗，確定7項護理操作的具體操作流程。攝像機在患者操作前30min開始進行錄制，持續至操作結束后的30min。錄制角度涵蓋操作全過程，包含所收集觀測指標的儀器數值，便于后期數據整理。后期以10s間隔為時間單位，提取錄制視頻中的ICP、MAP的數據，由雙人采用 Microsoft Excel 2019軟件錄入數據并核對，分為操作前、操作中及操作后1、5、10、20、30min共7個時間節點ICP、MAP的值。

1.4" 測評工具

1.4.1" ICP測評方法" 應用法國索菲薩公司生產的ICP監護儀（型號：PSO-4000）記錄患者ICP，其主體裝置包括腦室型ICP監測探頭和ICP監護儀，探頭的尖端含有一個矽制壓力測壓傳感器。手術中醫生將腦室型ICP監測探頭置入側腦室調零。回監護病房后將ICP探頭外露端與ICP監護儀相連接，通過探頭連接線將壓力信號傳輸至ICP監護儀，打開ICP監護儀，讀取ICP監護儀屏幕顯示數值，即ICP實時數據。

1.4.2" MAP測評方法" MAP是指在血液循環過程中血液的平均推動力，一般范圍是70～105mmHg [7]。應用深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司生產的心電監護儀（型號：CM-33130218）記錄患者的MAP。MAP監測患者左側橈動脈。操作方法：穿刺操作前進行Allen實驗，將生理鹽水500ml放入加壓袋內，加壓至300mmHg，連接血壓傳感器（型號：DPT-248型，深圳益心達公司生產）排空氣體，將套管針（20G，林華公司生產）按無菌操作規程送入動脈內，拔出針芯，迅速連接一次性使用血壓傳感器，維持管腔通暢，連接心電監護儀，調整傳感器位于腋中線第４肋間水平，規范校零，讀取心電監護儀屏幕MAP顯示數值，即MAP實時數據。

1.4.3" CPP測評方法" CPP是指腦血管床的壓力差，即流入和流出血流的壓力差[8]。CPP=MAP-ICP。

1.5" 數據分析

采用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析，正態分布的計量資料以“均數±標準差”表示，組內均數比較采用配對樣本ｔ檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 翻身拍背前后ICP水平變化

與操作前比較，翻身拍背操作中患者的ICP明顯上升（Plt;0.05）；操作后隨時間逐漸下降，20min后與操作前差異無統計學意義（Pgt;0.05）；30min后恢復至平穩狀態，見表1。

2.2" 翻身拍背前后MAP水平變化

與操作前比較，翻身拍背操作中患者的MAP水平明顯升高（Plt;0.05）；操作后隨時間逐漸下降，5min后與操作前差異無統計學意義（Pgt;0.05）；10min后恢復至平穩狀態，見表2。

2.3" 翻身拍背前后CPP水平變化

與操作前比較，翻身拍背操作中及操作后患者的CPP水平變化不明顯（Pgt;0.05），見表3。

3" 討論

3.1" 翻身拍背操作時ICP變化

翻身拍背操作結果顯示，患者ICP呈上升趨勢，操作后逐漸下降恢復至平穩狀態，ICP波動有顯著變化。操作中ICP顯著升高達到峰值，翻身時側臥位對ICP影響較大，特別是頭部尚未抬高時，無論是左側臥位還是右側臥位，ICP都會增高。原因考慮為側臥位時心臟水平面改變，全身血流動力學發生變化，導致頭部靜脈回流不暢所致[9]。而拍背時ICP的短暫增加可能歸因于研究者對胸壁施加了過度的力，增加了胸內壓，損害腦靜脈回流，從而增加腦血容量，導致ICP升高[10]。患者均處于淺鎮靜階段，翻身拍背時對患者胸壁施加了一定的力，部分患者會出現短暫清醒，感知氣管插管刺激的能力增加，出現咬管吞咽等動作，也可能導致患者ICP升高。Rising在顱腦損傷患者中研究顯示[11]，在翻身時，患者會出現暫時性的ICP增加，一般持續2～6min。Alarcon等[12]研究重度創傷性腦損傷患者中總結在翻身的1min內患者ICP沒有顯著性的改變 ，但翻身5min后患者的ICP會下降。此外，Olson等[13-16]認為在拍背時引起患者ICP的升高在一定范圍內是安全的，甚至有時拍背后患者的ICP會下降。

3.2" 翻身拍背操作時MAP變化

翻身拍背操作結果顯示，患者的MAP均呈上升趨勢，操作后逐漸下降，MAP波動有顯著變化，操作中階段的MAP最高。MAP的升高主要原因是患者肢體被動活動使交感神經系統興奮性增強，血管收縮，導致MAP瞬間升高至峰值，并且拍背操作刺激兒茶酚胺的釋放，從而導致MAP的增加[17]。

3.3" 翻身拍背操作時CPP變化

翻身拍背操作患者CPP變化不明顯。在操作中階段前期，準備操作時將患者床頭降低，由于床頭的降低導致患者的腦脊液向頭部進行流動，此時腦部的積液容量增加，從而在MAP不變的情況下，隨著床頭角度的減小，ICP會隨之增加，CPP逐漸降低。對于體位改變和床頭角度CPP的變化國內外學者研究，Ledwith等[18]研究發現，急性神經疾病患者仰臥位頭抬高45°可顯著降低腦組織氧含量和ICP，并輕度增加CPP。而Anderson等[19]的研究顯示，在GCS評分為8分的腦卒中患者中，床頭高度變化可顯著降低ICP，而CPP卻沒有顯著變化。林占奎等[20]研究顯示，將危重癥患者抬高床頭有助于降低患者ICP，同時還可增加患者CPP，有效保護患者腦組織，減少中樞神經功能損傷。操作中到操作后1min階段，CPP呈上升趨勢，可能由于體位的變化可以直接影響血流動力學的相關指標，對于機體的臥位調整后，體內約有30%的血液會因為體位的改變而發生位移[21]，進而拍背時導致患者MAP增加，CPP逐漸升高。操作后5min至30min有下降的趨勢，是因為操作后床頭抬高至一定高度會影響血流動力學可使MAP降低，體位增高后受重力影響上半身血液會轉移至周圍靜脈，減少回心血量[22]，使MAP明顯下降，影響CPP的下降，最后逐漸恢復至基線值。

4" 參考文獻

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[2024-11-15收稿]