公立醫(yī)院成本核算存在問題及對策分析

摘 要：成本核算是醫(yī)院管理的基礎。公立醫(yī)院健全現(xiàn)代管理制度，加強成本核算，做好成本管理，對做好醫(yī)院運營管理，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。公立醫(yī)院應從做好運營管理、助力高質(zhì)量發(fā)展的視角和高度，加強成本核算，通過強化成本管理意識、加強信息化建設、做好全面預算管理、開展運營分析為做好成本核算打好堅實基礎，為做好運營管理提供強有力支持。

關鍵詞：公立醫(yī)院 成本核算 成本管理 運營

中圖分類號：F230文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）12-255-03

醫(yī)改逐漸深入，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，促進公立醫(yī)院在發(fā)展、運營、管理模式上轉(zhuǎn)型，從粗放轉(zhuǎn)向集約、從注重量的增長到關注質(zhì)的提升、從關注速度到注重內(nèi)涵，從而實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。因此，注重成本核算、加強成本管理、提高運營效率，是其中應有之義和重要內(nèi)涵。2019年國家啟動公立醫(yī)院績效考核，2020年啟動公立醫(yī)院“經(jīng)濟管理年”活動，給公立醫(yī)院的經(jīng)濟運營管理提出了明確要求，成本管理也是其中重要一方面。同時隨著醫(yī)保支付方式改革全面推進，DRG和DIP支付方式向前推行，醫(yī)院的成本管理和經(jīng)濟運營面臨更大壓力和挑戰(zhàn)[1]。國家衛(wèi)健委出臺《公立醫(yī)院成本核算指導手冊》（國衛(wèi)辦財務函〔2023〕377號），其中明確指出：到2025年底三級醫(yī)院爭取全部開展醫(yī)療服務項目成本核算、病種成本核算、DRG成本核算，二級及以下醫(yī)院全部開展科室成本核算、診次成本核算、床日成本核算，逐步開展醫(yī)療服務項目成本核算、病種成本核算、DRG成本核算，到2030年底力爭所有醫(yī)院均開展上述成本核算工作。國家層面已釋放強大信號：公立醫(yī)院必須重視成本核算。

成本是企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營中的各種耗費或者支出，如材料、能源、機器設備、人工耗費等[2]。醫(yī)院成本是醫(yī)院為開展業(yè)務活動而發(fā)生的各項耗費和支出[2]，按照確定的成本核算對象和成本項目進行歸集、分配，計算確定各成本核算對象的總成本、單位成本等，并向有關使用者提供成本信息的活動。按照成本核算的不同對象，可分為科室成本、診次成本、床日成本、醫(yī)療服務項目成本、病種成本、按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups， DRG）成本。醫(yī)院成本核算是指醫(yī)院一定時期內(nèi)實際發(fā)生的各項成本費用進行完整、系統(tǒng)地記錄、歸集和分配的活動[2]。

一、成本核算的意義

（一）有利于真實反映醫(yī)院資源消耗，為成本管理提供數(shù)據(jù)基礎

成本管理是企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營過程中各項成本核算、成本分析、成本決策和成本控制等一系列科學管理行為的總稱，其中成本核算是起始環(huán)節(jié)，對成本分析、決策、控制起基礎作用。醫(yī)院運行消耗各種資源，包括：人力、水電氣、衛(wèi)生材料、辦公用品、藥品等，需要清楚了解資源消耗情況，完整、準確核算特定成本核算對象的成本，揭示成本的發(fā)生和形成過程，以便對影響成本的各種因素、條件施加影響或管控，將實際成本控制在預期目標內(nèi)。

（二）有利于合理制定醫(yī)療服務項目價格，體現(xiàn)醫(yī)療價值

醫(yī)療服務是價值服務，是知識、技術高度密集型服務，其價格應反映這種價值。成本定價是醫(yī)療服務項目定價方法之一，它是依據(jù)醫(yī)療服務項目單位成本、地區(qū)社會平均成本測算結果進行定價，醫(yī)療服務項目所需成本消耗反映了醫(yī)療服務的價值。醫(yī)療服務的成本包含了物耗、設備、人力，背后體現(xiàn)了醫(yī)療服務的技術難度和風險程度，凝聚了醫(yī)務人員的價值。因此，公立醫(yī)院要建立健全醫(yī)療服務項目成本測算和調(diào)價管理制度，形成科學合理的成本測算方法、客觀合理的成本測算結果，監(jiān)測成本和收入結構變化，及時反饋給醫(yī)保部門，向醫(yī)療保障部門提出動態(tài)調(diào)價建議[3]，為制定和動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務項目價格、確定補償尺度提供可靠依據(jù)，使醫(yī)療服務的價值能及時準確反映，保障醫(yī)院健康運營和醫(yī)務人員的勞動積極性，促進醫(yī)療技術傳承、發(fā)展，維護和諧穩(wěn)定的醫(yī)療秩序，更好形成尊重醫(yī)學、尊重生命的社會氛圍，實現(xiàn)社會效益、經(jīng)濟效益的平衡統(tǒng)一。

（三）有利于合理控費，提高資源利用效率

既往相當一部分公立醫(yī)院通過投放大量床位、競相購置大型設備、過度檢查與診療等方式盲目擴張以期追求量的增長，忽視醫(yī)院質(zhì)量管理、文化建設、醫(yī)患溝通等，助推了醫(yī)療費用的不合理增長[4]。隨著時間推移，量的增長帶來的紅利被耗盡，在注重高質(zhì)量發(fā)展的新時代，這種發(fā)展模式與現(xiàn)階段發(fā)展要求嚴重不適應，日益暴露出以下問題：資源利用效率低下，患者負擔明顯加重。需要通過成本核算，進而對內(nèi)部價值鏈分析，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)部管理的無效和非增值性，減少不必要的資源投入和浪費，將資源投入到真正有價值的活動中。

（四）有利于完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度，提升醫(yī)院管理水平

成本核算工作完善，使醫(yī)院管理事半功倍。醫(yī)院成本核算，不僅是為了做好成本管理，還能為人事管理、績效考核與核算、質(zhì)量管理提供堅實基礎。準確的成本核算數(shù)據(jù)、高效的成本核算方法能為醫(yī)院內(nèi)部管理提供數(shù)據(jù)基礎，提高管理效率。將醫(yī)院各項醫(yī)療服務資源消耗與床位、床日、各級各類人才數(shù)據(jù)進行比對與綜合分析，能更加全面了解醫(yī)院及各成本核算單元的運營狀況，為人員招聘、職稱晉升、薪酬改革等方面提供充分依據(jù)，有利于進一步提高醫(yī)院綜合管理水平。

二、目前成本核算存在的問題

（一）對成本核算認知不到位

當今醫(yī)院發(fā)展面臨著新形勢，對醫(yī)院成本核算與管理、經(jīng)濟運行乃至綜合發(fā)展提出了更高的要求。然而醫(yī)院上下對成本核算的觀念認知未同步，醫(yī)院更關注于臨床業(yè)務發(fā)展，為了追求病人數(shù)量、醫(yī)院收入增長，一味增加投入。對成本核算的重要性認識不足，對成本核算數(shù)據(jù)關注度不高，偏重事后管理，忽略事前預算、事中控制，或認為成本核算只是財務部門的職責，缺乏全局觀念和預算管理意識[5]。

（二）醫(yī)療業(yè)務與財務工作融合程度弱

醫(yī)院的臨床醫(yī)技等科室作為醫(yī)院業(yè)務科室，云集了醫(yī)院的醫(yī)療技術和醫(yī)療人才。醫(yī)院財務部門是經(jīng)濟管理部門，掌握著醫(yī)院各科室、各項資源的經(jīng)濟運行數(shù)據(jù)。每個部門有自己的知識體系和專業(yè)語言，各自關注著涉及自身業(yè)務的內(nèi)容，業(yè)務部門更注重臨床診療技術開展，不注重節(jié)能減耗;財務部門更注重降低成本，不注重臨床業(yè)務發(fā)展，雙方的目的不同，溝通存在信息不對稱，溝通效率低下。在注重高質(zhì)量發(fā)展的新時代，雙方要突破各自為陣的尷尬境地，主動融入整個醫(yī)院發(fā)展的大局，成為價值鏈中的一環(huán)[6]，財務部門要主動了解醫(yī)療業(yè)務，明白工作流程，服務臨床業(yè)務部門;醫(yī)療業(yè)務部門要關注財務部門和醫(yī)院的經(jīng)濟運營狀況，為資源投入和學科業(yè)務發(fā)展規(guī)劃提供更客觀的信息數(shù)據(jù)支持和明晰的思路指引。

（三）成本核算數(shù)據(jù)利用效率低

醫(yī)院進行成本核算應當滿足內(nèi)部管理和外部管理的需求，包括但不限于以下方面：成本控制、醫(yī)療服務定價、績效評價。醫(yī)療服務成本和價格監(jiān)測工作自2014年正式開始，監(jiān)測涵蓋了多項指標，全面反映醫(yī)院醫(yī)療服務價格管理和成本控制工作情況，信息量大，價值高，各家監(jiān)測單位為做好監(jiān)測投入了大量時間和精力，但數(shù)據(jù)上報結束后醫(yī)院思想上認為工作就止于此，對數(shù)據(jù)的分析和反饋工作做得不足，甚至管理層也未能關注到數(shù)據(jù)，使有價值的數(shù)據(jù)并未真正發(fā)揮價值。不論醫(yī)院是否被納入監(jiān)測網(wǎng)絡，都應重視成本核算，這反映了工作中普遍存在為了核算而核算的倦怠態(tài)度，沒有對成本核算數(shù)據(jù)進行分析，沒有透過數(shù)字看到背后映射的問題。成本核算的數(shù)據(jù)沒有及時反饋到一線，科室不了解自身成本運營狀況，不重視對于資源投入的規(guī)劃、核算與管理，成本核算未能很好滿足醫(yī)院管理需求、發(fā)揮數(shù)據(jù)的價值，不利于科室、醫(yī)院的經(jīng)濟運行和綜合業(yè)務的規(guī)劃、發(fā)展。

（四）成本核算信息化程度不高

成本核算的數(shù)據(jù)來源廣泛，需要從HRP、病案管理、物資管理、HIS收費、財務核算、PACS等多個系統(tǒng)抓取數(shù)據(jù)，實現(xiàn)信息共享共用[7]。信息化建設，并不意味著系統(tǒng)越多越好，而是要結合醫(yī)院實際完善優(yōu)化系統(tǒng)功能，力求做到科室、診次、床日、醫(yī)療服務項目、DRG等成本體現(xiàn)在系統(tǒng)內(nèi)，幫助醫(yī)院實現(xiàn)成本核算、分析、反饋多項功能。然而大多數(shù)醫(yī)院即便系統(tǒng)上線，功能相對簡單，但現(xiàn)有的數(shù)據(jù)很難滿足使用者和管理層的多方位需求，往往只有簡單的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)功能，無法從系統(tǒng)上調(diào)取更加明細的數(shù)據(jù)，也無法通過將數(shù)據(jù)進行歸集、對比和分析;另一方面，新系統(tǒng)上線，與舊系統(tǒng)之間和其他系統(tǒng)之間的接口未做好，使得新系統(tǒng)呈現(xiàn)的數(shù)據(jù)以及整體運行上存在很大問題，花費大量的時間核對數(shù)據(jù)、完善接口，系統(tǒng)越來越多，人工勞動沒有減輕反而愈加繁雜，令人身心疲憊，反而降低了成本核算和管理的效率，影響職工工作狀態(tài)甚至醫(yī)療業(yè)務有序開展。

三、建議

做好成本核算工作，不僅是對該項職能本身的完善，更要站在實現(xiàn)醫(yī)院整體管理目標的高度提高醫(yī)院管理水平。因此，要建立有效的成本管理機制，強化觀念認知，優(yōu)化管理模式，做好事前預算、事中控制、事后分析各環(huán)節(jié)，實現(xiàn)全流程管理，做真正有效的成本核算[7]。

（一）完善成本核算的領導機制

醫(yī)院特別是領導層面要高度重視成本核算，以此帶動全院關注并重視，形成良好氛圍。需要從組織架構上完善成本核算領導機制，建立成本核算工作領導小組，組長、副組長分別由醫(yī)院主要負責人及總會計師或分管財務的院領導擔任，將財務、醫(yī)保、醫(yī)務、護理、藥劑、信息、人力資源、總務、醫(yī)學工程、資產(chǎn)、病案等相關職能部門負責人以及部分醫(yī)療業(yè)務科室負責人納入工作小組，小組各部門職責要分工明確，小組負責審議醫(yī)院成本核算工作方案及相關制度，協(xié)調(diào)解決成本核算相關問題，組織開展成本核算，加強成本管理和控制，制訂相匹配的績效考核方案，從而提升運營效率，形成全院參與的工作機制。每個科室應設一名兼職成本核算員，密切關注成本數(shù)據(jù)，管理好成本數(shù)據(jù)原始材料，和相關職能部門保持溝通，弄明白各項數(shù)據(jù)來龍去脈和統(tǒng)計口徑，在科內(nèi)會議上向科室負責人和全科人員傳達成本信息數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)進行復核，及時將本部門成本核算相關數(shù)據(jù)報送到需求部門，保證數(shù)據(jù)準確，做好本部門成本管控。

（二）完善信息系統(tǒng)，優(yōu)化系統(tǒng)功能

多樣化的系統(tǒng)并不代表信息化程度高，許多醫(yī)院建立的信息系統(tǒng)往往是不同時期和不同供應商提供的，各個部門系統(tǒng)未實現(xiàn)關聯(lián)，僅是一座座信息孤島各自為陣。因此，需要構建起集成通道，將各部門的相關系統(tǒng)進行集成，真正實現(xiàn)醫(yī)療服務中人、財、物等信息共享，依靠平臺的整合、接入、交互及應用等功能，支持各類業(yè)務系統(tǒng)無縫接入[8]。在搭建平臺前要做好分析、規(guī)劃，不同部門間應及時溝通，預判可能出現(xiàn)的問題，提出多種解決方案，使集成平臺及時、準確反映各方面信息，真正發(fā)揮效用，不僅要保障數(shù)據(jù)的準確、安全，更能實現(xiàn)信息呈現(xiàn)、數(shù)據(jù)比較與分析等綜合功能，減少手工統(tǒng)計和錄入的時間消耗，提高成本核算效率，促進財務人員及其他各類人員優(yōu)化工作職能、改善工作作風，使其將主要精力投入在關注數(shù)據(jù)、學會分析數(shù)據(jù)、走進一線科室進行學習與調(diào)研上。

（三）做好數(shù)據(jù)分析與反饋

醫(yī)院開展科室成本核算時，會將提供醫(yī)療服務所發(fā)生的所有費用按成本項目歸集到各科室單元，形成了成本數(shù)據(jù)。及時了解成本數(shù)據(jù)，是掌握醫(yī)院運營狀況、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院優(yōu)勢與不足、更好制定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃的需要，因此，絕不能只在核算環(huán)節(jié)結束后戛然而止，做好成本數(shù)據(jù)分析與反饋尤為關鍵。可利用成本效益分析法，將項目的成本和未來的效益綜合比對，并基于分析結果選擇最科學的一種決策方案運用于醫(yī)院經(jīng)濟管理工作，從而實現(xiàn)效益最大化和資源的最優(yōu)配置[9]，也可利用本量利分析法，研究一定時期內(nèi)研究醫(yī)院成本、業(yè)務量、利潤三者之間變量關系，揭示醫(yī)院的經(jīng)濟運行狀態(tài)，預測未來醫(yī)院經(jīng)濟運行趨勢，有助于醫(yī)院更好進行成本、經(jīng)濟運營乃至綜合發(fā)展規(guī)劃[10]。為醫(yī)院的經(jīng)濟決策提供科學的定量依據(jù)，根據(jù)醫(yī)院不同類別人員的信息需求，將相關數(shù)據(jù)反饋到科室和個人，使其真正掌握資源消耗情況。醫(yī)院成本核算小組應當定期召開會議，通報醫(yī)院運營及成本數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)通過醫(yī)院信息集成平臺進行推送。

（四）將成本核算與績效考核掛鉤

制定成本目標，將目標層層分解到科室和個人，將成本目標與員工績效考核相聯(lián)系，引起員工重視，使其主動參與考評，才能做到全院全員參與，使職工真正意識到成本核算與醫(yī)院每個人息息相關[11]。完善醫(yī)院的績效考核方案，將公立醫(yī)院績效考核相關指標要求嵌入醫(yī)院績效考核方案，特別是運營效率相關指標，將考核結果與績效薪酬掛鉤、成本指標與績效結合。同時要結合醫(yī)院情況，靈活運用指標，一方面，將薄弱指標進行重點考核，補齊醫(yī)院短板;另一方面，隨著醫(yī)院發(fā)展，通過對相關指標結果進行不同時間的縱向比對，對方案進行動態(tài)調(diào)整，通過經(jīng)濟杠桿更有助于引導和激勵醫(yī)院及職工重視成本核算，增加員工責任感，使得員工自覺約束行為，實現(xiàn)開源節(jié)流，努力提高資源利用效率、改善收支結構、做好費用控制、加強經(jīng)濟管理。

四、結語

隨著醫(yī)改深入，DRG、DIP等多種醫(yī)保支付方式改革不斷推進，公立醫(yī)院收入增長面臨較大壓力，因此，亟需轉(zhuǎn)變發(fā)展理念和發(fā)展模式，由粗放轉(zhuǎn)向集約型，注重內(nèi)涵式發(fā)展，加強精細化管理，更重視成本核算，增強全院全員對成本核算重要性的認知，通過建立健全工作機制、優(yōu)化信息系統(tǒng)、做好數(shù)據(jù)分析、完善成本考核激勵等方式做好成本核算與管理，提高醫(yī)院運營效率和綜合管理水平，更好滿足人民群眾健康需求，實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

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