國際視角下醫保支付體系改革與公立醫院財務管理優化策略研究

關鍵詞：醫療改革；醫保支付方式；分組付費；公立醫院財務管理

引言

自2017年起，我國著手構建DRG支付體系，并隨后確定了試點城市名單，發布了相關技術規范和分組方案，為DRG支付體系的實施提供了清晰路徑，預示著醫院支付方式正從按項目付費逐步轉向按DRG 付費。至2021年，國家已明確要求全面推進DRG/DIP支付方式改革，目標是在2025年底前，這一支付方式能覆蓋所有符合條件的住院服務醫療機構，實現病種與醫保基金的全面覆蓋。這一變革對公立醫院影響深遠，傳統的按項目付費模式將被取代，迫使公立醫院必須轉型升級財務管理模式，以適應新的挑戰，確保在DRG/DIP支付體系下能夠高效運營，推動醫院高質量發展。

一、DRG支付體系的內涵

疾病診斷相關分組是根據住院患者的臨床特征和社會學特征，將患者分為不同組別進行管理的一種分組方法。DRG付費是以DRG分組為基礎向醫院支付住院患者的定額預付款。根據戴小喆等（2020）DRG付費體系綜合考量了患者病情的多樣性，將臨床特征相似且醫療資源消耗相近的疾病歸為一組。通過對組內病例的“費用- 成本”關系進行精確分析，并借鑒公用事業產品的定價策略，為每種疾病確定了合理的費率。每個DRG都配有一個成本權重，這一權重基于患者的平均治療費用精心計算。通過標準化的成本核算流程，醫院能夠精確評估各類疾病的治療成本，進而設定出既公平又合理的定額付費標準[1]。在DRG 付費體系下，支付標準已經事先確定，醫保不再按病人住院實際花費支付給醫院，而是按照事先制定各類別疾病費率進行支付，類似于打包的“一口價”，這就將醫療作業活動中的經濟風險由患者轉移到公立醫院。假設A 病種DRG付費標準是5000元，具體情況見表1。

根據DRG支付體系的內涵我們可以發現，在利潤的正向驅動下，該體系可以促進醫療機構降低醫療費用、縮短住院床日數、提升醫療服務質量等，但也有一定的局限性。如，在利潤的強大驅動下，醫院會更傾向于治療能從DRG體系中獲得利益的病種和病人。

二、在DRG 支付體系下各國的創新策略

面對DRG支付體系的負面影響，采用DRG支付體系的典型國家紛紛提出自己的應對策略。德國是使用DRG支付體系的典型國家。德國于2000年引入了全覆蓋的German-DRG（德國 - 疾病診斷相關分組，G-DRG）。同時，德國設立了G-DRG 的管理機構—支付方式研究所（InEK）。該機構由法定醫療保險協會、商業醫療保險協會和德國醫院協會共同建立，主要負責收集和分析G-DRG 相關的服務和成本數據。針對DRG 支付體系中新技術在醫院的推廣產生的負面影響，德國提出了新診斷和治療方法的付費項目（NUB）。NUB 可以單獨為新技術在醫院的應用提供資金，并利用在這一窗口期中的成本和使用效果數據，為后期新技術納入G-DRG支付體系奠定基礎。NUB的操作方法主要分為準入條件和操作流程。對于符合準入條件的新技術，醫院向InEK 提出申請，申請被接受后，再由醫院與當地疾病基金談判確定支付金額，最后該技術逐步被納入G-DRG體系。根據尚春曉等人（2023）的研究，NUB 項目對于新技術在醫院的推廣和應用十分顯著，尤其是腫瘤藥品方面。同時，NUB對醫院申請的新技術的單獨支付十分嚴格，總體上拒絕率較高[2]。NUB 項目有效對沖了DRG支付體系在新技術在醫院的推廣產生的負面影響，并促進其動態調整。

同樣地，為了應對DRG 支付體系中新藥品在醫院推廣產生的負面影響，法國在實施GHM（法國于2004-2005 年引入DRG 用于醫保支付，將其命名為Groupe Homogène De Malades）的同時，建立了附加清單制度（Liste En Sus）。符合條件的創新藥品將被納入該清單，納入清單后該藥品單獨制定報銷價格不再納入GHM 統一支付。附加清單制度的流程分為4 個環節：申報- 評審- 支付- 調整。整個流程由法國衛生部（HAS）下屬的衛生保健總局（DGOS）負責，整個過程不超過180天。附加清單制度具有動態調整的功能，其運作方式是由醫療衛生機構的專業人士及行業內的代表組成專項評估小組，該小組每年將對附加清單實施兩次深入評估。評估的核心在于判定創新藥品是否符合調整的標準。依據評估結果，DGOS將最終裁定這些創新藥品是“退出清單支付”“納入GHM 支付”或“維持清單支付”。附加清單制度不僅滿足醫院的治療需求同時激發了醫藥行業創新的積極性。但是該制度也可能造成醫保基金的浪費，根據李佳明等（2023）法國附加清單中的創新藥品數量持續逐年攀升，且新增藥品的數量大大超過了被剔除的藥品。截至2020 年，該清單上創新藥物的費用已高達45 億歐元以上，這一數額遠超同年GHM 付費體系下藥品的支出[3]。

我國創新開發了DIP（Big Data Diagnosis-InterventionPacket 基于大數據的按病種分值付費）支付模式，一種以醫療大數據為研究對象的模式。該模式通過隨機組合疾病診斷和治療方式，窮舉形成DIP 病種分組，并將點數法與區域總額預算相結合，以實現醫保支付。DRG 和DIP支付的目標和適用范圍是相同的，也都需要統一基礎代碼和相應的配套機制。但是對于醫療機構來說，DIP模式更容易接受，因為醫院具有了更大的自主性。DRG模式下的病種分組以主要診斷為關鍵要素，從粗到細，形成“多病一組”或“多操作一組”的分組，組間差異較大。但DIP 模式下，治療方式也作為分組依據，其分組特點是：從細到粗，形成“一病一操作一組”的分組，組間差異較小。這就使得醫院對于同一病種在治療方式的選擇上具有更高的自主性。根據李樂樂等（2022）在DIP模式下，病種權重并不直接決定醫療機構的收入，而是作為一個分配醫保資金的參考指標，從而弱化了病種與分配點數之間的直接關聯性[4]。所以，醫院不會因為某些病種的收入不足以覆蓋成本而降低醫療服務的質量或者拒絕病人。但在DRG模式下，醫療機構競爭的重點在于成本，它會促使醫療機構選擇低成本的治療方案，從而拒絕某些高成本的病人以及要求病人提前出院等。

三、公立醫院財務管理的優化路徑

無論從宏觀層面，各國都對于DRG支付的負面影響提出了相應改革策略，還是從微觀層面，DRG付費體系倒逼公立醫院由粗放型管理轉向精細化管理，最終的落腳點都在醫療機構的成本數據核算上。加拿大以病人為對象進行成本核算，為我國 DRG成本核算標準化體系提供了借鑒思路。根據譚華偉等人（2020），加拿大成本核算方法的核心是作業成本法和作業成本發生地[5]。該方法根據患者的治療情況核算該患者在治療期間在各個科室的實際醫療資源使用情況，將醫療機構的總成本分配給每個病人，從而得到每個病人的實際成本。舉例來說，一名患者的治療往往涉及多個科室的醫療服務，首先以每個科室進行歸集，核算單位成本，然后根據每個病人在不同科室的就醫時間計算在不同科室的成本，最后將該患者本次治療過程中涉及的所有成本加總形成病人成本。其核算流程主要有四個步驟：第一，數據收集。第二，間接功能科室（類似我國公立醫院的行政后勤等支持性相關科室）成本分攤到直接功能科室（類似我國公立醫院的臨床等服務患者的相關科室）。第三，計算直接功能科室的單位成本。第四，將該患者本次治療過程中涉及的所有成本加總形成病人成本。該方法直接以單個病人的單次治療為歸集對象，避開了是以項目成本還是以歷史費用為基本單位核算病種成本的討論，為我國的DRG 成本核算提供了新的視角。

目前，我國已經下發《公立醫院成本核算規范》和《公立醫院成本核算指導手冊》指導公立醫院進行成本核算。公立醫院成本核算數據不僅影響醫院的運營管理，也為國家制定醫保等相關政策提供數據支持。成本核算可謂是公立醫院財務管理的重中之重。在DRG 支付模式下，公立醫院醫院財務管理應重點關注：一是多科室協作，利用大數據、信息化工具，提高成本管控能力。首先，根據《公立醫院成本核算規范》，“醫院的各個部門都要在成本核算過程中提供相應的數據信息資料”。DRG成本核算不再是僅涉及財務科，而是需要多科室共同合作進行成本歸集、分配。全院各科室應形成一個緊密的DRG共同體，各科室跳出自身的專業崗位角色，從DRG支付體系各流程上重新定義各自的職能。這就要求整個醫院的運營管理模式發生變化，運營管理向精細化轉型。醫院可以成立運營管理辦公室或運營管理小組統籌管理。其次，DRG病種成本核算方法依賴于醫院的信息化系統。所以醫院應統一制定數據采集、分析以及應用的流程，數據質量的標準以及數據復核的制度；引進數據分析等相關專業軟件以及專業的數據分析人才。最后，對于院內數據信息整合方面，醫院應與各信息系統供應商溝通，實現不同系統數據對接、共享和整合，以此提高成本數據管理和應用的效率，加強成本管控。二是加強內部控制建設，成立內部審計部門，保障內部審計部門的獨立性。內審部門應該定期對DRG 支付模式相關的情況進行審計，審計的重點是醫療質量和成本控制。

四、結語

本文首先回顧法國、德國及我國在DRG 支付體系下的創新改革策略，可以看出每個國家面臨的風險不同，DRG支付體系的發展也有所不同。目前，我國醫保支付改革已經駛入“快車道”，DRG/DIP支付體系的全面推廣為公立醫院財務管理帶來了新的機遇和挑戰。公立醫院需加強成本控制和精細化管理，推進信息化建設等措施，通過不斷努力和探索，實現財務管理水平的全面提升和醫療服務的持續優化。

（作者簡介：黃子，洛陽市中心醫院中級會計師。）