醫護人員為患者安全發聲行為的研究進展及啟示

【摘" 要】" 目的" 探討醫護人員為患者安全發聲的研究進展，為促進我國患者安全發聲行為研究提供依據。方法" 檢索國內外相關文獻，分析并總結醫護人員為患者安全發聲的定義、評估工具和影響因素。結果" 為患者安全發聲評估工具主要包括為患者安全發聲問卷、員工建言行為量表、建言效能感量表和安全沉默動機測量量表，各工具均采用自評方式，內容各有側重；為患者安全發聲行為的影響因素分為促進因素和阻礙因素。結論" 需開發適合我國國情的為患者安全發聲評估工具，且需加強管理者支持，營造為患者安全發聲的良好氛圍，開展溝通技能相關培訓，正向激勵醫護人員為患者安全發聲的行為。

【關鍵詞】" 患者安全；為患者安全發聲；醫護人員

中圖分類號：R197.323" """"""文獻標識碼：A

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.9.01

*基金項目：東部戰區總醫院院管課題（編號：22HLZX14）

Research Progress and Implication of Medical Staff Speaking up Behavior for Patient Safety/XIE Xinhua，WANG Fang，ZHOU Xiangling，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（9）：01-05，23

Abstract" Objective" To explore the research progress of medical staff speaking up for patient safety and provide evidence for promoting speaking up behaviour for patient safety in China." Methods" Relevant literature were searched to analyze and summarize the definition， assessment tools and influencing factors of medical staff's speaking up for patient safety." Results" The tools for assessing speaking up for patient safety included the Speaking Up About Patient Safety Questionnaire， the Staff Advocacy Behaviour Scale， the Advocacy Efficacy Scale， and the Safety Silence Motives Measure Scale， which were self-assessed and focused on their own content.The factors affecting speaking up for patient safety were classified as facilitators and impediments. ""Conclusion ""It is necessary to develop an assessment tool of speaking up for patient safety that is suitable for China's national conditions， strengthen the support of managers， create a good atmosphere for speaking up for patient safety， carry out communication skills training， and positively motivate the speaking up behavior of medical staff for patient safety.

Key words" Patient Safety; Speaking up for Patient Safety; Medical Staff

First-author's address" School of Nursing，Bengbu Medical University，Bengbu，Anhui，233030，China

患者安全在醫療保健服務中至關重要［1-2］。患者安全工作的重點是減少醫療護理過程中發生的可預防的不良事件和醫療差錯［3］。有效溝通是控制此類錯誤的方法之一［4-5］。2019年，世界衛生組織將每年9月17日定為“世界患者安全日”，并確定首個患者安全日主題是“為患者安全發聲”［6］。發聲被認為是重要的患者安全行為［7］，有助于攔截錯誤，排除系統故障，對跨專業團隊合作產生積極影響［8］，并能夠促進改善醫療質量［9-10］。

近年來，人們對為患者安全發聲問題的關注度日益提升［1］。國外為患者安全發聲研究較多，內容包括醫護人員為患者安全發聲的現狀、評估工具、影響因素分析及干預措施等。國內相關研究較少，醫院管理者尚未重視醫護人員為患者安全發聲行為的評估和干預，且對為患者安全發聲缺乏系統認識。基于此，本研究對醫護人員為患者安全發聲的定義、評估工具和影響因素進行總結，提出啟示建議，以期為國內相關研究發展提供參考。

1" "研究方法

1.1" 文獻檢索策略

以“醫務人員/護士/醫生/醫療保健工作者/工作人員/員工/工作/醫療/醫院”“為患者安全發聲/建言行為”“患者安全”為中文檢索詞，“health care professional/health care provider/nurse/nursing/clinician”“speaking up/ voice” “patient safety”為英文檢索詞，在PubMed、Web of Science、CINAHL、Scopus、Embase、中國知網、萬方、中國生物醫學文獻數據庫、維普等中英文數據庫檢索相關文獻，檢索時限為建庫至2024年4月。

1.2" 文獻納入和排除標準

納入標準：（1）國內外公開發表的關于醫護人員為患者安全發聲的相關文獻；（2）原始文獻及綜述文獻；（3）可獲得全文的文獻。排除標準：（1）重復文獻；（2）科普、學位論文、會議報告、論文集類文獻。

1.3" 文獻篩選及分析

由課題組兩名成員獨立篩選文獻，使用NoteExpress軟件整理和去重；文獻篩選首先閱讀文題，排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文，以確定最終是否納入。如遇分歧，則通過討論或者咨詢第3名成員協助判斷。最終共納入174篇文獻，其中英文文獻168篇，中文文獻6篇。對納入文獻的定義、評估工具和影響因素進行分析和總結。

2" 結果

2.1" 為患者安全發聲的定義

“發聲”源于Curtin IH［11］提出的“人類倡導者”概念，隨后發展為以患者安全為重點的倡導模式。21世紀初，醫療保健行業對倡導和問責的態度發生了根本性轉變，醫護人員在實踐中扮演了更加自主的角色。這使之能夠表達關切，倡導患者安全［12］。醫護人員之間有效、及時的溝通被認為是預防醫療差錯和保障患者安全的必要條件［13］。許多患者安全研究中都提到了“發聲”，但“為患者安全發聲”沒有明確的定義。Sayre MM等［14］將“為患者安全發聲”定義為：醫護人員發現可能影響患者安全的問題，并通過自己的聲音向有能力解決該問題的人提出建議。美國和瑞士發表的研究中經常使用“發聲”一詞，其定義為“通過與上司或同事討論問題，提出解決方案，尋求外部機構的幫助，從而積極地改善工作條件”［13］。“為患者安全發聲”最廣泛的定義是Leonard M等［15］提出的“醫療保健專業人員在識別出醫療風險或缺陷行為后，出于患者安全的考量提出擔憂并進行溝通”，這些行為包括漏診、臨床判斷失誤、違反規則以及未遵循標準化流程等。為患者安全發聲已被公認為是患者安全結果的重要預測因素［16］。人們普遍認為，醫護人員應該為患者安全發聲，對醫療護理方面的不安全行為提出質疑［17］。

2.2" 為患者安全發聲行為評估工具

2.2.1 ""為患者安全發聲問卷" "Richard A等［18］于2017年開發為患者安全發聲問卷（Speaking Up About Patient Safety Questionnaire， SUPS-Q），用于評估發聲行為、發聲障礙、發聲氛圍和預期發聲行為，共32個條目。（1）發聲行為。包括感知關注頻率、沉默頻率、發聲頻率等11個條目，采用1分（從未）至5分（非常常見）Likert 5級評分法，得分越高，表示醫護人員發聲或沉默的頻率越高；（2）發聲障礙。包括阻礙醫護人員發聲的因素，共6個條目；（3）發聲氛圍。包括心理安全、環境、放棄發聲等11個條目，采用1分（完全不同意）至7分（完全同意）Likert 7級評分法，心理安全和環境得分越高，表示發聲氛圍越好，放棄發聲得分越高，表示醫護人員越不愿意發聲，安全文化越差；（4）預期發聲行為。共4個條目，采用Likert 7級評分法，得分越高，表示發聲行為越好。

該問卷各部分Cronbach's α系數為0.73～0.85，有德語、法語、意大利語、韓語等版本，在國外應用較為廣泛。Kim ARJ等［19］將該問卷應用于馬來西亞一家醫院43個科室的患者安全研究中，結果顯示，該問卷可以有效評估醫護人員為患者安全發聲行為水平，客觀反映醫護人員的心理安全水平和醫院發聲氛圍。該問卷也應用于精神病醫院，研究［20］發現，精神病醫院容易發生患者安全問題。Niederhauser A等［21］對5家康復醫院進行調查發現，康復診所醫護人員也經常察覺到患者安全問題。因此，未來可以考慮漢化此類量表，有針對性地測量國內醫護人員為患者安全發聲行為的水平。

2.2.2 ""員工建言行為量表" "員工建言行為量表

由Liang J等［22］于2012年編制，用于測量員工對其促

進性和禁止性聲音行為的評價，共2個維度10個條目，采用1分（非常不同意）至5分（非常同意）Likert 5級評分法。該量表在以往的研究中顯示出良好的心理測量特性［22］。促進性聲音維度和禁止性聲音維度的Cronbach's α系數分別為0.87和0.86。量表平均得分越高，表明促進性聲音和禁止性聲音的程度越高。肖景芳等［23］采用員工建言行為量表分析護士建言行為，結果顯示，Cronbach's α系數為0.927，信度良好，能夠有效反映護士的建言行為，并根據不同類別的特征及影響因素，對護士建言行為進行干預。Lee SE等［10］采用該量表統計發現，建言行為與患者安全文化存在正相關，因此，醫院和科室要營造支持性的發聲環境。

2.2.3 ""建言效能感量表""" ""建言效能感量表由段錦云等［24］于2012年編制，用于測量員工的建言效能感水平。該量表共7個條目，采用1分（很沒信心）至5分（很有信心）Likert 5級評分法，總分7分～35分。得分越高，表明員工建言效能感程度越高。該量表Cronbach's α系數為0.88，信度良好。王芳等［25］采用該量表分析了護士創新行為、包容型領導與護士建言效能感三者之間的相關性，有效反映了護士建言效能感現狀。

2.2.4 ""安全沉默動機測量量表" Manapragada A等［26］在2016年研制了安全沉默動機測量量表（Safety Silence Motives Measure， SSMM），用于衡量組織安全沉默動機，并將安全沉默動機定義為不談論工作場所發生安全問題的根本原因。SSMM的最終版本包含17個條目，分為4個分量表，反映了安全沉默背后的不同動機。基于關系的安全沉默分量表包括5個條目，基于氛圍的安全沉默分量表包括6個條目，基于問題的安全沉默分量表包括3個條目，基于工作的安全沉默分量表包括3個條目。所有條目均采用1分（非常同意）至5分（非常不同意）Likert 5級評分法進行測量，分數越高，表明在安全問題上保持沉默的動機越大。各分量表Cronbach's α系數分別為0.95、0.92、0.89和0.90。目前，該量表暫未見應用于護理領域的研究，可進一步驗證該量表在護理領域中的適用性。

2.3" "為患者安全發聲行為評估工具比較

對4種測量工具進行比較，見表1。（1）基本情況。大多數量表評估方法都是自評，從工具適用性方面來看，員工建言行為量表和建言效能感量表通用性更強，SUPS-Q涵蓋內容更為具體，針對性更強；從心理測量學角度來看，大部分測評工具都具備較好的信效度，但SSMM的信效度還需在不同環境和護士人群中進一步驗證。（2）應用情況。國外目前對于為患者安全發聲大多采用普適性量表，因為其應用范圍更加廣泛，且有良好的信效度。SSMM在國內尚未得到廣泛應用，未來應開展多中心大樣本研究來驗證其有效性。國內缺乏針對醫護人員的為患者安全發聲量表，因此，需編制符合我國國情的量表。

2.4" 為患者安全發聲行為影響因素

2.4.1 ""促進因素" 有研究［1，16，27-28］表明，影響醫護人員為患者安全發聲意愿的主要因素包括個人、組織兩方面。（1）安全文化。安全文化是為患者安全發聲的重要動力［27］。Seo JK等［16］研究表明，當醫院管理層強調患者安全并提供必要的資源時，醫護人員會更加積極地感知到醫院的安全文化氛圍，從而增強發聲行為。（2）管理者支持。管理者支持對醫護人員為患者安全發聲行為有重要意義［16］。有研究［27］指出，管理者愿意聽取醫護人員的意見并積極采納，這有利于醫護人員表達其想法。（3）個人因素。醫護人員的性格、溝通技巧、專業知識以及對工作的滿意度都會影響其發聲。有護士表示，發聲是改善患者安全的關鍵行為［27］，即使具有挑戰性，但仍然要努力為患者安全發聲［14］。（4）團隊關系。研究［29］表明，積極的合作關系和團隊信任會影響發聲的意愿；與醫生合作密切的護士會更愿意為患者安全發表意見，此外，醫護人員對團隊越信任，越容易表達其擔憂和意見。當醫護人員與管理者建立相互信任的關系后，更樂意為患者安全發聲［30］。

2.4.2 ""阻礙因素 """有研究［27，29，31-32］表明，等級制度和權力差異、資歷和單位任期、人際關系等，都有可能會阻礙醫護人員為患者安全發聲。（1）等級制度和權力差異。醫療保健組織具有自上而下的層次結構，導致存在權力差異，層級較低的員工長期存在恐懼心理［32］，這會使團隊出現無效溝通，導致醫護人員普遍不愿意發聲［27］。（2）資歷和單位任期。在醫護人員之間的交流中，資歷是影響發聲的抑制因素［7］。如新入職醫護人員對科室不熟悉，與同事和管理者尚未建立良好的工作關系［1］，往往會保持沉默。（3）人際關系。醫護人員存在與同事和患者的人際關系，由于擔心發聲會成為麻煩制造者［28］，因此在發聲時會較為謹慎，這阻礙了護士表達對患者安全的擔憂和建議［33］。

3" 啟示與建議

3.1" 開發本土化評估工具

目前，我國醫護人員為患者安全發聲測量工具絕大多數來自國外，且有些量表較為久遠，可能不適用于當前環境。同時，由于國情體制等存在差異，建議未來加入質性研究，在整合為患者安全發聲影響因素基礎上，提取國內外為患者安全發聲的共性因素，并以我國醫護人員為研究對象，開發適合我國國情的為患者安全發聲評估工具。由于為患者安全發聲評估工具多為自評，在未來評估醫護人員為患者安全發聲行為時，可以同時收集醫護人員的客觀資料和主觀資料，從醫護人員和管理者共同視角下判斷醫護人員的發聲情況，使評估工具更加客觀、科學，評估結果更加全面、真實。

3.2" 營造為患者安全發聲的良好氛圍

近年來，國家衛生健康委相繼發布《患者安全專項行動方案（2023-2025年）》《國家醫療質量安全改進目標》，都強調了患者安全管理工作的重要性［34］。有研究［10］指出，積極的患者安全文化，能夠增加不良事件的報告數量，提高醫護人員發聲的主動性。醫院管理者的支持對醫護人員為患者安全發聲也至關重要。研究［35］表明，護士長對護士支持程度越高，護士在工作中選擇沉默的可能性越小。當醫院管理者重視患者安全并支持醫護人員報告錯誤時，醫護人員更有可能提出建設性建議［10］。因此，管理者要充分認識到為患者安全發聲的重要性，建立針對醫護人員的發聲系統和非懲罰性制度，給予其更多的發言權，營造良好的安全文化氛圍。此外，由于為患者安全發聲和患者安全文化均來自西方國家，建議未來加強我國對其概念和相關性的研究。

3.3" 開展相關教育培訓

開展患者安全培訓可以提高醫護人員個人技能［36］，促進醫護人員為患者安全發聲。目前，我國醫護人員發聲行為整體水平偏低［37］，沉默發生率較高［35］。英國為培訓新入職醫護人員開展了模擬訓練營，在模擬場景中進行發聲行為的教學課程，使新入職人員人際關系和溝通能力都得到了顯著提升［38］。美國學者通過設置案例場景對醫學生進行患者安全發聲培訓，提高了學生識別潛在錯誤的能力和溝通技巧［39］。目前，尚未見我國關于為患者安全發聲培訓的相關報道。因此，建議：醫學院校要結合臨床案例開展為患者安全發聲教育課程，通過反映多樣化和復雜化的臨床情況，提高學生的溝通技巧；醫療機構應加強為患者安全發聲的培訓，根據醫護人員的專業知識和屬性制訂合理的培訓計劃，提高醫護人員溝通的技巧、信心和責任感；也有必要對管理人員進行領導力培訓，有效的領導能夠促使醫護人員為患者安全發聲。因此，制訂和實施所有組織成員的多階段教育計劃，有利于醫療專業人員之間持續互動，形成積極的反饋循環，最終提高患者安全質量。

3.4" 關注影響為患者安全發聲行為的社會文化因素

研究［29］表明，社會文化特征（主要包括等級制度、資歷和集體主義思想）在醫護人員為患者安全發聲方面起著重要作用。受儒家文化的影響，等級制度和資歷思想在大多數東亞地區群體和環境中較為常見。因此，科室管理者需要正確處理同事間關系，營造平等、包容的工作環境，盡量減少等級制度及資歷對為患者安全發聲的影響。另外，關于為患者安全發聲的相關文獻大多來自西方國家，而東西方國家文化存在差異。因此，未來研究應探討社會文化因素對醫護人員為患者安全發聲行為的影響，將其樣本、環境和區域從東亞國家擴展到西方國家，以更好地了解不同社會文化背景對為患者安全發聲的影響作用；還可開展為患者安全發聲的質性研究，為制訂醫護人員為患者安全發聲路徑提供參考。

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通信作者：

王" 芳：東部戰區總醫院（南京大學醫學院附屬金陵醫院）秦淮院區副主任

E-mail：6764069@qq.com

收稿日期：2024-03-29

修回日期：2024-06-20

責任編輯：黃海鳳