住院患者靜脈輸注血管活性藥物風險管理優化研究

【摘" 要】" 依照醫療失效模式與效應分析（HFMEA）步驟，對住院患者靜脈輸注血管活性藥物過程中存在的風險點進行系統挖掘和深入分析，從構建評估體系、開展五步聯動培訓、制訂集束化管理措施、明確質量評價標準4方面制訂針對性干預措施并落實。結果顯示：護士血管活性藥物知識掌握率從76.3%提高至98%，不合理醫囑攔截率從65%提高至99.8%，藥物速度準確換算平均時間從25 s縮短至19 s，護士評估準確率從81.6%提高至99.2%，護士靜脈穿刺成功率從75.4%提高至99%，外滲風險防范措施落實率從80%提升至100%，續藥規范率從54%提高至100%，患者血管活性藥物知識知曉率從65.7%提升至98%，安全用藥規范執行率從76%提高至99.2%，有效降低了血管活性藥物的用藥風險，確保了患者用藥安全。

【關鍵詞】" 醫療失效模式與效應分析（HFMEA）；住院患者；血管活性藥物；用藥安全；風險管理

中圖分類號：R197.323；R97"" """"""文獻標識碼：B

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.9.04

*基金項目：中華護理學會2022年度科研課題青年項目（編號：ZHKYQ202201）

Optimization of Risk Management for Inpatient Intravenous Infusion of Vasoactive Drugs/YIN Jiao，WEI Pan，XUE Shumin，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（9）：15-23

Abstract" According to the steps of healthcare failure mode and effect analysis （HFMEA）， the risk points existing in the process of intravenous infusion of vasoactive drugs in inpatients were systematically explored and deeply analyzed， and targeted intervention measures were formulated and implemented from four aspects： building an evaluation system， carrying out five-step linkage training， formulating cluster management measures， and creating quality evaluation standard. The results showed that the mastery rate of nurses' knowledge of vasoactive drugs was increased from 76.3% to 98%， the interception rate of unreasonable doctor's orders was increased from 65% to 99.8%， the average time of accurate conversion of drug speed was shortened from 25 s to 19 s， the accuracy rate of nurses' evaluation was increased from 81.6% to 99.2%， and the success rate of nurses' venepentesis was increased from 75.4% to 99%. The implementation rate of extravasation risk prevention increased from 80% to 100%， the renewal standard rate increased from 54% to 100%， the awareness rate of patients' vasoactive drug knowledge increased from 65.7% to 98%， and the implementation rate of safe drug use standard increased from 76% to 99.2%， which effectively reduced the risk of vasoactive drug use and ensured the drugs use safety of patients.

Key words" Healthcare Failure Mode and Effect Analysis（HFMEA）; Inpatients; Vasoactive Drugs; Medication Safety; Risk Management

First-author's address" The Second Affiliated Hospital of the Air Force Military Medical University，Xi'an，Shaanxi，710038，China

用藥風險是全球重大公共衛生問題。全球每年有超過1.38億的患者因用藥風險住院，造成的醫療損失達420億美元，相關死亡已成為全球第3大死亡原因［1］。我國每年有250萬人因不合理用藥住院，30%的醫療事故及糾紛與用藥風險相關［2］。中國醫院協會《患者安全目標（2022版）》中將“確保用藥與用血安全”提升至第2位［3］。血管活性藥物是心腦系統疾病患者救治常用藥物［4］，因其藥理的特殊性，微小劑量的改變都可能造成患者血壓、心率變化，不合理應用會誘發心臟不良事件，若輸注不當會發生藥物外滲，嚴重時甚至造成組織壞死［5-6］。鐘竹青等［7］通過對7 873例臨床護士輸注血管活性藥物現狀進行調查發現，護士在血管通路、續泵方式、封管技術選擇以及監測指標等方面的護理實踐存在較大差異。2022年8月-10月對空軍軍醫大學第二附屬醫院心血管內科及神經內科收治的284例靜脈輸注血管活性藥物住院患者進行調查發現，負性事件發生率達2.11%。因此，本研究以“住院患者靜脈輸注血管活性藥物風險管理優化研究”為主題，應用醫療失效模式與效應分析 （Healthcare Failure Mode and Effect Analysis，HFMEA），對用藥風險進行系統挖掘和深入分析，并制訂和實施干預措施，以期降低靜脈輸注血管活性藥物用藥風險，確保住院患者用藥安全。

1" 組建HFMEA團隊

HFMEA團隊由醫療組、護理組、藥劑科、信息科成員共10人組成，年齡（36.3±3.2）歲，均為本科及以上學歷，工作≥10 a占70%，中高級職稱占90%。本次項目改進采用甘特圖進行計劃安排，活動時間為2022年12月-2023年5月，遵循PDCA理念［8］，其中P階段時長占總時長的23.08%，D階段時長占總時長的50.00%，C階段時長占總時長的15.38%，A階段時長占總時長的11.54%。

2" 繪制流程圖及失效模式分析

本次改進主要流程范圍從醫生開具血管活性藥物靜脈輸注電子醫囑到患者停止使用血管活性藥物為止，主流程包括醫生開具醫囑、藥品配送、護士配藥、藥物輸注、停止用藥等5個環節。團隊成員通過現場追蹤、小組會議、頭腦風暴等方法，針對主流程，梳理出20個子流程，并通過功能描述，推導出其潛在失效模式。見表1。

3" 危害評分與決策樹分析

團隊成員依據嚴重度等級評分標準［9］、發生率等級評分標準［10］、危害評分矩陣［11］，針對潛在失效模式進行危害評分與決策樹分析。經研討，結合靜脈輸注血管活性藥物風險特點，由團隊成員進行獨立評分，計算危害分數，篩選出危害分數≥8分及嚴重度為4分的潛在失效模式，并從單一弱點、現有控制、可偵測性3方面進行決策樹分析，最終篩選出11項關鍵失效模式，見表1。

4" 失效原因分析

團隊成員采用“5why”法［12］對11項關鍵失效模式進行根因分析，見表2。

5" 擬訂改善方案并實施

團隊成員針對根因擬訂改善行動方案（表3），在取得上級部門同意后，依據方案共性，整合為4大對策群組逐一實施。

對策群組一：構建3A評估體系，規范輸注方案

對策措施：3A即藥物評估（Drug Assessment）、患者評估（Patient Assessment）、醫護評估（Medical Care Assessment）。（1）藥物評估。參照血管活性藥物目錄，梳理常用藥物清單，依據血管活性藥物對循環的支持程度，將病區常用藥物分為紅、黃、綠三區存儲，便于緊急用藥時快速精準給藥。（2）患者評估。依據成人淺靜脈分級標準［13］，對患者外周血管進行評估分級。當輸注藥物滲透壓＞900 mosm/L或pH＜5、患者輸注時長＞6 h或血管分級為3級時須經中心靜脈輸注，當緊急用藥時且藥物輸注時長＜6 h、患者血管分級0級～2級時可經外周靜脈輸注。（3）醫護評估。對科室醫生、護士進行問卷調查，梳理血管活性藥物使用普遍存在問題。根據護士穿刺能力分級標準［14］，對病區護士進行穿刺分級（表4），明確每位護士的穿刺級別。經3A評估后，從導管類型、穿刺部位、穿刺者、巡視時間、沖管、封管6方面查閱文獻［15-16］并循證，制訂了“紅、黃、綠三區藥物經中心靜脈置管標準化輸注方案”（表5）；從穿刺工具、穿刺部位、護士級別、巡視時間、沖管時機、通路更換時機等6方面查閱文獻［17-19］并循證，制訂了“紅、黃、綠三區藥物經外周靜脈通路標準化輸注方案”（表6）。

效果：護士評估準確率從81.6%提高至96.9%，護士靜脈穿刺成功率從75.4%提高至98%。

對策群組二：開展五步聯動培訓，提升專業水平

對策措施：依據五步循環培訓法［20］制訂培訓方案并實施。（1）學習需求分析。問卷調查發現，護士在血管活性藥物安全管理、不良反應與監測、應急預案與處理及規范化操作等方面存在疑惑，需強化培訓。（2）培訓計劃設計。從需求調研中梳理出重點、難點問題，結合文獻及專家意見，對相關問題進行分析及需求論證，運用教育目標分類法，設置專項培訓目標，遵循“5W1H”原則，制訂培訓目標和培訓內容。（3）課程安排。參考需求調研論證，整合出住院患者靜脈輸注血管活性藥物4大板塊的培訓內容，包括血管活性藥物安全管理、不良反應與監測、應急預案與處理及規范化操作等，共設置19節課程，制訂了為期4 w的課程表。（4）實施培訓。理論培訓從4大板塊培訓內容展開，采用線上線下相結合形式授課；技能培訓以標準化患者及視頻教學為主，采用床旁示教、視頻教學、情景模擬演練等形式進行強化訓練。技能培訓重點強化了兩個內容：一是續藥備藥時間循證。調研發現，從醫生下達醫囑至加藥完畢耗時中位數為7 min，從護士站步行至最遠病床耗時中位數為1 min，故設定續藥備藥時間為提前8 min；二是優化續泵方法。以往的單泵續藥法易引起患者血流動力學波動，導致不良反應。故采用雙泵單通道續藥法，優化為管對泵續藥法，既延續了雙泵單通道優點，又節省了延長管，經濟實用。（5）效果評價。建立多元化評價考核機制，設計系列臨床案例，通過個案分析、病例討論等進行多元化考核，年終理論與技能綜合成績≥95分者優先推選，并予以績效獎勵及評優評先。

效果：護士血管活性藥物知識掌握率從76.3%提高至97.8%，續藥規范率從54%提高至97%。

對策群組三：制訂集束化管理措施，確保輸注安全

對策措施：（1）信息化管理。在電子醫囑系統增設不合理醫囑彈窗提示，藥師后臺實時審方，確保醫囑下達精準無誤。（2）創建常用藥物速算盤和速算表。由于血管活性藥物在輸注時對劑量要求嚴格，且需根據患者生命體征動態調整滴速，

通常醫生將劑量換算成mL/h，緊急用藥時容易出現計算錯誤。因此，制作了標準量的多巴胺速算盤（圖1），對常用的去甲腎上腺素和硝酸

甘油制作了標準量速算表（表7、表8），方便快速精準給藥。（3）輸注時紅、黃、綠三色預警。依據血管活性藥物分區，輸注時在注射器、延長管貼相應顏色預警標識。（4）外滲風險紅、黃、綠三色預警。根據量表（表9）預判患者藥物外滲風險等級，進行三色預警，＜9分為紅色標識，9分～11分為黃色標識，＞11分～14分為紅色標識。對貼紅、黃色防藥物外滲風險標識的患者，在輸注前、中、后制訂預防措施。輸注前充分評估患者的血管狀況、治療周期及藥物性質，選擇最佳靜脈、最合適的靜脈導管及置管位置。輸注中執行規范操作，加強輸液全過程安全監管，重視患者的健康宣教。輸注后評估局部情況，若治療結束，盡早拔除靜脈導管。（5）制訂外滲應急預案。參考文獻［21-23］優化血管活性藥物外滲應急預案（圖2），護士按照流程處理。（6）AIDET溝通［24］強化宣教。為增強患者及家屬的風險管控意識，制訂了藥物輸注AIDET溝通模板（表10），針對藥物常見風險拍攝了宣教視頻，在輸液巡視卡背面增設“注意事項及藥物相關知識”板塊，方便患者及家屬查閱。

效果：不合理醫囑攔截率從65%提高至99.8%，藥物速度準確換算平均時間從25 s縮短至19 s，外滲風險防范措施落實率從80%提升至99%，患者血管活性藥物知識知曉率從65.7%提升至97.9%。

對策群組四：明確質量評價標準，管控關鍵環節

對策措施：（1）從藥物輸注前、中、后及意外事件的報告和處置4方面28個條目創建血管活性藥物管理質量評價表（表11），實施“科主任+護士長－質控組長－靜脈治療聯絡員+責任組長”三級質控，每周召開靜脈治療質量分析會，對發現問題進行匯總、分析，并制訂改進措施。（2）制訂中心靜脈通路及外周靜脈通路血管活性藥物輸注巡視監測卡，從巡視時間、藥物輸注速度、注射泵運行狀態、患者生命體征、穿刺部位情況、管路通暢情況、沖封管落實情況、輔料更換情況等8個維度進行輸注巡視。

效果：安全用藥規范執行率從76%提高至99%。

6" 效果評價

（1）工作指標改善情況。2023年2月-5月，團隊成員采用現場調查法及觀察法收集改善后數據，統計分析發現，不合理醫囑攔截率提高至99.8%，護士血管活性藥物知識掌握率提高至98%，護士評估準確率提高至99.2%，護士靜脈穿刺成功率提高至99%，外滲風險防范措施落實率提升至100%，藥物速度準確換算平均時間縮短至19 s，患者血管活性藥物知識知曉率提升至98%，安全用藥規范執行率提高至99.2%，續藥規范率提高至100%。

（2）危害評分改善情況。11項關鍵潛在失效模式的危害評分均明顯下降，改進后危害評分均≤3分，改善效果顯著。

（3）附加效益。將“靜脈輸注血管活性藥物系統化管理方案”推廣至陜西省22家定點幫扶醫院。

7" 標準化

形成13項標準化作業書并在臨床推廣應用，包括《心內科血管活性藥物分區管理制度》《血管活性藥物標準化輸注方案——中心靜脈置管》《血管活性藥物標準化輸注方案——外周靜脈通路》《醫護五步循環聯動培訓標準》《血管活性藥物續藥理論規范》《血管活性藥物續藥操作規范》《血管活性藥物速算盤/表》《血管活性藥物防外滲管理規范》《血管活性藥物外滲應急預案》《AIDET溝通強化宣教流程與規范》《血管活性藥物管理質量評價表》《血管活性藥物靜脈輸注巡視卡》《血管活性藥物靜脈輸注主要改善流程》等。

8" 檢討與改進

本項目基于HFMEA對住院患者靜脈輸注血管活性藥物管理中存在的風險點進行了系統挖掘和深入分析，通過制訂和實施對策，優化了住院患者靜脈輸注血管活性藥物使用流程，降低了用藥風險，確保了用藥安全。但本項目在開展過程中也存在不足：一是要重視各部門間的合作，尤其是強化醫護溝通；二是要加強與上級領導的溝通，及時反饋實施進程中的難點，并尋求幫助；三是如何做好危重患者轉運過程中的血管活性藥物使用風險管

理，為下一步改進方向。

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通信作者：

彭阿麗：空軍軍醫大學第二附屬醫院神經內科護士長

E-mail：442118330@qq.com

收稿日期：2023-12-31

修回日期：2024-05-31

責任編輯：吳小紅