1例先天性心臟病術(shù)后患兒因懷抱致低溫燙傷事件的根因分析

【摘" 要】" 目的" 探討RCA2在兒科重癥監(jiān)護病房懷抱患兒致低溫燙傷事件中的應(yīng)用效果。方法" 成立RCA2團隊，對1例先天性心臟病術(shù)后患兒因懷抱護理造成低溫燙傷事件進行根本原因分析，制訂改進方案并落實。結(jié)果" 規(guī)范了懷抱患兒操作標準化流程與評分標準，降低了術(shù)后患兒懷抱風(fēng)險。結(jié)論" RCA2可有效避免護理不良事件發(fā)生，保證醫(yī)療護理質(zhì)量安全。

【關(guān)鍵詞】" RCA2；兒科重癥監(jiān)護病房；嬰兒；懷抱護理；患者安全

中圖分類號：R197.323" """"""文獻標識碼：B

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.9.05

*基金項目：阜外醫(yī)院護理部科研專項基金（編號：HLB2021004）；中央高水平醫(yī)院臨床科研業(yè)務(wù)費（編號：2022-GSP-QN-13）

Root Cause Analysis of a Child with Embrace Hypothermia Scald after Congenital Heart Disease Operation/ZHANG Qian，WANG Yanjiao，WANG Shiyu，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（9）：24-28

Abstract" Objective" To investigate the application effect of Root Cause Analyses and Actions （RCA2） in embraced child with hypothermia scald in pediatric intensive care unit." Methods" A RCA2 team was established to analyze the root causes of a case of hypothermia scald caused by embrace nursing in a child with congenital heart disease after surgery， and to formulate improvement plans and implement them." Results" The standardized procedures and scoring criteria of the children with embrace nursing were standardized， and the risk of embraced children after surgery was reduced. ""Conclusion ""RCA2 can effectively avoid the occurrence of adverse nursing events and ensure the quality and safety of medical care.

Key words" Root Cause Analyses and Actions；Pediatric Intensive Care Unit;Infant；Embrace Nursing；Patient Safety

First-author's address" Fuwai Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing，100037，China

先天性心臟病（Congenital Heart Disease，CHD）簡稱先心病，是胎兒時期心血管發(fā)育異常導(dǎo)致的心血管畸形?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2022》［1］顯示，先心病是我國新生兒出生主要缺陷之一。由于低齡患兒肺部發(fā)育尚未成熟，且先心病伴血流動力學(xué)異常，加之術(shù)中麻醉、體外循環(huán)等因素易致肺部損傷，故而影響患兒術(shù)后肺功能康復(fù)［2］。懷抱患兒，改變體位，使氣道分泌物在重力作用下由小氣道移至大氣道，并在叩擊下脫落排出，可有效改善患兒的呼吸循環(huán)功能，促進康復(fù)［3］。但由于低齡患兒無法表達，護理人員能力、責(zé)任意識等存在差異，如何安全有效懷抱患兒是臨床重點關(guān)注的問題。根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是一種回顧性不良事件分析工具，主要針對系統(tǒng)缺陷展開原因分析，發(fā)現(xiàn)不同流程、不同系統(tǒng)中存在的缺陷和風(fēng)險，找出事件發(fā)生的根本原因并針對性改進，避免類似事件重復(fù)發(fā)生［4］。RCA2（Root Cause Analyses and Actions）源于RCA，在包含RCA全部流程后，追加行動（Action），以達到發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的目的［5］。本研究使用RCA2對某院發(fā)生的1例先心病術(shù)后患兒因懷抱致低溫燙傷事件進行分析，通過完善相關(guān)流程，制訂針對性改進方案，避免了類似不良事件的再次發(fā)生。

1" 案例回顧

患兒，女，4個月，于2021年11月11日先心病術(shù)后入住兒科重癥監(jiān)護病房（Pediatric Intensive Care Unit，PICU）。患兒左肺不張，醫(yī)生查房后，囑多懷抱患兒并進行體療，以促進肺部康復(fù)。夜班護士因腹部不適，在工作服外側(cè)貼暖寶寶后接班。接班后，護士整理好所有管路，用三角巾和包被包裹患兒，將患兒頭部枕于左大臂，右手進行懷抱，視患兒實際情況間斷輕叩背部、霧化吸入等。20 min后，護士發(fā)現(xiàn)患兒右小腿外側(cè)兩處皮膚紅腫，面積5 cm×3 cm和2 cm×3 cm，右前臂內(nèi)側(cè)1 cm×2 cm紅腫，立即上報，查找原因，抬高患肢并嚴密觀察。2 h后，患兒右小腿皮膚紅腫處破潰，請示外科醫(yī)生會診，予生理鹽水清洗患處，使用生長因子聯(lián)合復(fù)方多黏菌素軟膏混合外敷，紗布包裹，最外層彈力繃帶包扎，抬高患肢并密切觀察末梢循環(huán)。2 d后，創(chuàng)面無滲液，創(chuàng)面周圍及肢體未見紅腫腫脹，遵醫(yī)囑預(yù)防感染，繼續(xù)對癥換藥治療。經(jīng)護理治療，創(chuàng)面結(jié)痂，無并發(fā)癥發(fā)生。

2" 根本原因分析

2.1" "組建RCA2團隊

RCA2團隊成員包括醫(yī)務(wù)處處長、護理部主任、兒科主任、兒科護士長以及兒科?？谱o士等。所有成員均接受RCA2相關(guān)知識培訓(xùn)。

2.2" 收集資料

團隊成員對事件相關(guān)資料進行確認，在事件發(fā)生后第2天對事件涉及的護士長、護士、醫(yī)生進行訪談，同時查看責(zé)任護士排班表及資歷、監(jiān)控視頻等，根據(jù)事件發(fā)生時間順序還原事件經(jīng)過。

2.3" "查找近端原因

團隊成員召開頭腦風(fēng)暴會議，經(jīng)充分討論與分析，利用魚骨圖從人員、環(huán)境、管理、流程4方面查找事件發(fā)生的近端原因。

（1）人員因素。①護理人員安全意識淡薄，未意識到嬰幼兒各項操作存在高風(fēng)險性；②護理人員安全懷抱患兒理論知識不足，懷抱患兒操作不規(guī)范；③護理人員對自身身體因素及攜帶用物可能造成的風(fēng)險評估不充分；④護理人員缺乏責(zé)任意識，操作過程中未及時觀察。

（2）環(huán)境因素。①科室手術(shù)量大，術(shù)后患兒較多；②護理治療需求較大；③患兒哭鬧，隱蔽了不適時的體征。

（3）管理因素。①科室缺乏安全懷抱患兒管理制度，懷抱患兒多基于臨床經(jīng)驗；②風(fēng)險意識教育不足，薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)欠缺；③對操作人群界定不明確，未意識到不同危重度患兒、不同級別操作應(yīng)對應(yīng)不同層級人員。

（4）流程因素。①醫(yī)囑執(zhí)行不嚴謹，懷抱患兒操作僅有口頭醫(yī)囑；②缺乏懷抱患兒操作標準流程；③缺乏懷抱患兒操作評分標準。

2.4" 確定根本原因

通過魚骨圖對事件發(fā)生的近端原因進行論證和分析后，團隊成員進一步應(yīng)用五問法［6］探究問題的根本原因。經(jīng)深入分析，確定根本原因為：（1）缺乏懷抱患兒操作標準流程；（2）缺乏懷抱患兒操作評分標準；（3）培訓(xùn)與監(jiān)督不足；（4）缺乏及時溝通。

3" 改進措施

3.1" 制訂PICU先心病患兒術(shù)后懷抱法護理操作流程

針對先心病術(shù)后患兒，科室制訂懷抱法護理操作流程，對重點內(nèi)容、重點環(huán)節(jié)予以明確。具體流程如下：（1）兒科牽頭，聯(lián)合醫(yī)保物價辦、康復(fù)科、信息中心等多部門召開會議，建立懷抱患兒醫(yī)囑。明確該醫(yī)囑適用于術(shù)后清醒患兒，由臨床醫(yī)生與責(zé)任護士共同評估患兒情況，確定康復(fù)需求，待護士接到醫(yī)囑后，核對腕帶信息并執(zhí)行。（2）評估。①評估環(huán)境。監(jiān)護室平均室溫22℃、濕度30%～40%，建議于多人間進行操作，場地寬敞安全；②評估病情。患兒需已拔除氣管插管且生命體征平穩(wěn)，排除拔管早期需鎮(zhèn)靜、嚴禁皮膚摩擦患兒；③評估護士執(zhí)行能力。懷抱操作由1人～2人完成，懷抱護士工作≥1 a已脫教，產(chǎn)后未脫教護士可納入其中，輔助護士為N2以上層級；④評估時機。操作需滿足拔除氣管插管12 h以上、進食前后2 h、重大操作（拔除胸腔或腹腔引流管等）至少6 h、氣管內(nèi)吸痰后1 h以上。（3）準備。①備好監(jiān)護設(shè)備、座椅、保暖物品、支撐物品等；②操作人員洗手、戴口罩，指甲長度符合標準，摘除尖銳物品，確保未粘貼保暖物品等；③整理患兒管路并預(yù)留長度，管路固定、通暢，患兒著舒適衣物，必要時戴帽子保暖。具體操作流程見圖1。

3.2" 制訂PICU先心病患兒術(shù)后懷抱法護理操作評分標準

在護理操作流程基礎(chǔ)上，制訂《PICU先心病患兒術(shù)后懷抱法護理操作評分標準》（表1），內(nèi)容包括技術(shù)操作要求與理論題兩部分，每條標準均說明具體操作規(guī)范及扣分細則?？己苏咭罁?jù)操作規(guī)范性將對應(yīng)操作評為A、B、C、D不同等級并打分。PICU責(zé)任護士按照評分標準進行學(xué)習(xí)，規(guī)范操作行為。

3.3" 強化?？婆嘤?xùn)

定期組織護士學(xué)習(xí)懷抱患兒標準化流程；利用早交班、小講課等進行安全教育培訓(xùn)，強調(diào)嬰幼兒是發(fā)生低溫燙傷的高危人群，護理人員不可粘貼加熱保暖物品懷抱患兒，患兒保暖時避免發(fā)熱設(shè)備（如暖水袋等）直接且長時間接觸患兒皮膚，針對不同體溫應(yīng)調(diào)節(jié)不同設(shè)備溫度，使用中隨時注意患兒皮膚情況。同時，建立考核機制，采用隨機抽問及年度考核方式考查護士術(shù)后患兒懷抱操作及低溫燙傷知識掌握情況，并記錄考核成績，不合格者再次培訓(xùn)。通過系統(tǒng)的培訓(xùn)及考核，確保護理人員掌握先心病術(shù)后患兒懷抱的意義、操作方法以及低溫燙傷預(yù)防與應(yīng)對措施等，強化責(zé)任護士尤其是低年資護士的風(fēng)險評估意識和責(zé)任心。

3.4" 健全溝通機制

事件發(fā)生后，團隊成員第一時間反思科室人員配置的合理性，探討是否存在人力資源不足、工作強度過大等問題，經(jīng)調(diào)查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題，為當班護士身體不適未及時上報。對此，科室完善溝通機制，強化護士溝通意識，責(zé)任護士身體不適或臨床工作出現(xiàn)問題需及時上報；鼓勵護士積極參與科室、醫(yī)院組織的活動，以增強體質(zhì)，促進身心健康。此外，科護士長繼續(xù)按照國家床護比標準及醫(yī)院人力資源管理規(guī)定合理排班，每組班次設(shè)有備班機動人員，如遇突發(fā)情況備班人員需及時到崗，以保障臨床工作安全、有序進行。

4" 效果

《PICU先心病患兒術(shù)后懷抱法護理操作流程》《PICU先心病患兒術(shù)后懷抱法護理操作評分標準》納入科室標準化作業(yè)書并作為年度考核指標之一，先心病術(shù)后患兒懷抱護理執(zhí)行情況良好。科室定期組織學(xué)習(xí)及考核，確保全員掌握管理制

度，操作流程執(zhí)行率達100%，培訓(xùn)考核合格率均達95%以上。醫(yī)囑的設(shè)立及流程的規(guī)范，有效保障了護理人員權(quán)益及患兒安全，截至目前科室共遵醫(yī)囑執(zhí)行227次術(shù)后患兒懷抱護理，未再發(fā)生類似不良事件。

5" 討論

5.1" 運用RCA2規(guī)范護理制度，保障患者安全

在差錯發(fā)生后，運用RCA2可以對系統(tǒng)進行改進，減少缺陷發(fā)生，保障醫(yī)療護理安全，其在護理安全管理中具有較好的應(yīng)用效果［7］?；颊甙踩且磺嗅t(yī)療活動的根本目標及出發(fā)點，也是質(zhì)量改進的基礎(chǔ)［8］。2024年，國家衛(wèi)生健康委將“提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告率”作為十大醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標之一［9］。完善的管理制度、細化的操作流程、規(guī)范化的護理記錄標準以及定期的質(zhì)量檢查，是控制護理服務(wù)風(fēng)險的重要手段［10］。本研究應(yīng)用RCA2對不良事件及時查找根本原因，發(fā)現(xiàn)臨床工作中懷抱先心病患兒的護理管理制度不規(guī)范，缺少針對術(shù)后患兒懷抱操作管理流程及常態(tài)化監(jiān)督機制。對此，科室建立了規(guī)范化的先心病術(shù)后患兒懷抱制度，明確規(guī)范了懷抱護理操作流程及評分標準。科室管理者和質(zhì)控小組定期組織學(xué)習(xí)與檢查，做到全員掌握。護理制度的規(guī)范化，使得術(shù)后患兒安全得到了保障，有效避免了類似不良事件的再次發(fā)生。

5.2" 運用RCA2提高護理人員風(fēng)險責(zé)任意識，促進護理質(zhì)量提升

本研究通過RCA2發(fā)現(xiàn)護理人員存在風(fēng)險責(zé)任意識淡薄、科室督導(dǎo)不到位等問題。嬰幼兒處于生長發(fā)育不成熟階段，其對外界傷害的感知能力較差、無法表達，先心病術(shù)后患兒更是病情重且變化快、護理任務(wù)重，因此該類患兒在院期間護理安全風(fēng)險性較高。護理隊伍目前以初級職稱為主體，不同職稱、學(xué)歷的護士配置與護理質(zhì)量安全呈負相關(guān)，而護士素質(zhì)提升與在職培訓(xùn)呈正相關(guān)［11-12］。這提示醫(yī)院應(yīng)加強培訓(xùn)工作，提高護理人員專業(yè)知識及專業(yè)操作水平，同時開展思想教育，強化安全責(zé)任意識，提升工作責(zé)任心。醫(yī)院管理者應(yīng)具備安全意識，加強人員、環(huán)節(jié)的巡查和監(jiān)管，做好風(fēng)險把控［13］。本研究中，不良事件發(fā)生后，科室第一時間規(guī)范了懷抱患兒操作流程，利用早交班時間進行培訓(xùn)；同時，以該事件為例，強調(diào)術(shù)后患兒護理安全的特殊性、重要性；針對不同層級護理人員能力差異，規(guī)定由工作≥1 a護士懷抱患兒，更高層級護士輔助；此外，定期組織考核并嚴格督導(dǎo)，不斷增強了護士的風(fēng)險責(zé)任意識。

5.3" 運用RCA2強化有效溝通，避免出勤主義行為

通過RCA2分析該不良事件發(fā)現(xiàn)，責(zé)任護士感到身體不適時未及時告知上級領(lǐng)導(dǎo)，仍參加工作，缺少溝通，存在出勤主義行為。我國護士出勤主義行為較普遍，發(fā)生率為77.10%，在ICU護士中更為明顯［14-15］。該行為與患者不良事件發(fā)生呈顯著正相關(guān)，其不僅威脅患者安全，還會降低工作效率［16-17］。針對這一問題，科室建立了有效溝通反饋機制，營造了良好溝通氛圍，鼓勵護士身體不適時及時上報，不主張帶病上班，管理者迅速做出反饋并調(diào)整當日班次，定期組織宣教以改變護士認知，使其認識到出勤主義的不良影響以及及時溝通的重要性。科室護士長密切關(guān)注護士身心健康，主動溝通并了解護士狀況，在護理部領(lǐng)導(dǎo)下開展“精心護理”“開心護理”“舒心護理”等系列活動，通過座談會、意見箱等多種渠道廣泛征求護士意見，以及時給予幫助和指導(dǎo)。此外，科室更加注重人員結(jié)構(gòu)的合理配置，完善了休假制度，每班次根據(jù)護士工作量、患者病情危重情況合理備班。通過以上舉措，做到了及時有效溝通與反饋，不斷促進了護士身心健康，提升了工作滿意度和幸福感，減少了出勤主義行為發(fā)生率，進而保障了患者安全。

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通信作者：

張" 茜：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院小兒外科恢復(fù)室護士長

E-mail：495456400@qq.com

收稿日期：2024-04-17

修回日期：2024-06-20

責(zé)任編輯：吳小紅

《關(guān)于進一步加強醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件管理的通知》政策解讀

醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件（以下簡稱“不良事件”）是指在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的，除疾病自然過程之外的各種因素所致的不安全隱患或造成負性后果的事件。多年來，國家衛(wèi)生健康委不斷加強相關(guān)制度建設(shè)，將“提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告率”作為國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標，指導(dǎo)行業(yè)聚焦相關(guān)工作，對提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平發(fā)揮了重要作用。

一、為什么要加強不良事件管理？

不良事件管理是加強醫(yī)療機構(gòu)自我管理、識別醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險隱患、預(yù)防負性事件發(fā)生、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要措施，也是國際通行做法。

二、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)如何開展不良事件管理工作？

一是提高認識，壓實責(zé)任。

二是完善制度，優(yōu)化管理。

三是加強培訓(xùn)，全員參與。

四是強化分析，指導(dǎo)改進。

三、各地衛(wèi)生健康行政部門如何指導(dǎo)加強不良事件管理工作？

充分發(fā)揮行業(yè)主管部門的統(tǒng)籌指導(dǎo)作用，結(jié)合全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動和患者安全專項行動要求，充分利用國家醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告平臺，加強轄區(qū)內(nèi)不良事件報告情況的監(jiān)測和分析，明確醫(yī)療質(zhì)量安全工作重點方向，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全工作的精準性和效率。

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來源：國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司網(wǎng)站