從評審標準的關鍵詞看醫院管理的改進重點

【摘" 要】" 本研究梳理五部不同年份不同版本的醫院評審標準發現，14個關鍵詞出現的頻次從多到少排序基本一致，依次是管理、制度、質量、安全、流程、服務、培訓、風險、持續改進、機制、數據、文化、績效、以患者為中心等。結合這五部標準內容的分析，可以了解到醫院評審標準的內在規律性以及細微差異，通過學習這些標準也看到醫院管理改進的重點。

【關鍵詞】" 評審標準；醫院管理；改進重點

中圖分類號：R197.323 """"""文獻標識碼：A

Focus on Improvement of Hospital Management Based on the Key Words of Evaluation Criteria/WANG Jishan.//Chinese Health Quality Management，2024，31（9）：29-32

Abstract" This study sorted out five different versions of hospital evaluation criteria issued in different years and found that the frequency of 14 keywords was basically the same from most to least， in order of management， system， quality， safety， process， service， training， risk， continuous improvement， mechanism， data， culture， performance， and patient-centered. Combining the analysis of these five standards， we can understand the regularity and some subtle differences of the content of hospital evaluation criteria. Through learning these standards， we can also see the focus of hospital management and improvement.

Key words" Evaluation Criteria; Hospital Management; Improvement Focus

First-author's address" Peking University People's Hospital，Beijing，100044，China

2022年9月，深圳市政府發布了《國際醫院評審認證標準》（以下簡稱《認證標準》）［1］。這個標準得到了國際認證組織ISQua-IEEA（International Society for Quality in Health Care External Evaluation Association）的認可，是我國開展醫院等級評審工作33年來首次通過國際認證組織認可的標準，也再次引起全國各級各類醫院同行們的廣泛關注。醫院質量國際認證的價值在于促進醫院最大限度地實現“以患者為中心，以質量為核心，以提升服務體驗為目標”的服務理念，建立健全相應的管理制度和流程，不斷改進服務質量，規范醫院管理，為患者及利益相關者提供周到、優質的服務。

醫院質量認證是國際上提升醫院管理水平、改進醫療服務質量的通用做法。美國自1951年始開展此項工作，是最早實施醫院質量認證的國家。我國1989年開始醫院等級評審工作。為了使這項工作能夠持續開展，國務院于1994年制定了《醫療機構管理條例》（以下簡稱《條例》）。《條例》第四十一條明確規定：國家實行醫療機構評審制度，由專家組成的評審委員會按照醫療機構評審辦法和評審標準，對醫療機構的執業活動、醫療服務質量等進行綜合評價。同一年，原國家衛生部發布《醫療機構管理條例實施

細則》（以下簡稱《條例細則》）。2016年國務院對《條例》［2］進行了修訂。2017年國家衛生健康委依據新修訂的《條例》，出臺《條例細則》［3］。（《條例細則》）第七十三條規定：國家實行醫療機構評審制度，對醫療機構的基本標準、服務質量、技術水平、管理水平等進行綜合評價。

筆者收集了2021版《認證標準》、2022版［4］與2020版衛健委標準［5］、2011版原衛計委標準［6］與2014 JCI第五版標準［7］，統一簡稱《標準》，對各個《標準》中出現頻次最多的關鍵詞進行梳理發現，三部國家發布的國內醫院評審標準與兩部國際認可的標準，關鍵詞的使用頻次基本一致，詳見表1。

1" 將管理放在首位

各個版本的標準雖然出版的年限、格式、篇幅、字數不同，但是都把“管理”放在了首要位置。“管理”二字出現的頻次最多，涉及的層面最廣。比如2021版深圳《認證標準》質量 3.0 醫療質量管理與持續改進一章：醫院有醫院層面管理、設備設施管理、院科兩級質量管理、臨床管理制度、臨床路徑管理、安全管理體系、醫療技術管理、藥事管理、試劑管理、質量管理活動等。管理是各種組織活動中最基本、最普通和最重要的一種活動，是由計劃、組織、指揮、協調及控制等職能為要素組成的活動過程。各項國家政策與規章均要通過“管理”來落實，開展醫院評審，落實《條例》與《條例細則》，提升醫院與科室的管理水平也是評審評價的基本要求。

2" 重視制度建設

五部《標準》有四部標準中制度頻次排在第2位，另一部標準是第3位，這說明制度是醫院管理的重要依據。制度具有指導性和約束性的特點，是人們行動的準則和依據。制度對實現工作程序的規范化、崗位責任的法治化、管理方法的科學化等起著重要作用。饒克勤［8］研究指出，公立醫院主要問題是制度缺陷，公立醫院改革的目標是建立現代醫院管理制度。國務院辦公廳發布的《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》［9］（國辦發〔2017〕67號）指出，以章程統領完善醫院13項管理制度。2020版第一百三十六條與 2022版第一百三十九條要求，醫院根據法律法規、規章規范以及相關標準，結合本院實際，制訂各項規章制度和崗位職責，并及時修訂完善。通過五個標準的比較可以看出，不斷完善醫院制度建設是評審標準普遍關注的問題。

3" 重視質量

醫療服務質量認證的核心就是質量，質量的范疇更加廣泛，從醫院管理質量到學科管理質量；從臨床學科的服務質量到輔助學科的服務質量；從人員服務質量到技術服務質量等。“質量”二字在五部《標準》列出的關鍵詞中，出現的頻次排在了前三位。可以看出，無論醫院認證準則還是評審準則，都將質量放在重要的位置，通過評審促進質量提升是評審的目的，也是國內外醫院管理者追求的首要目標。2022年11月，習近平總書記在中國共產黨第二十次全國代表大會上的報告［10］指出：要把發展質量擺在更加突出的位置，經濟、社會、文化、生態等各方面都要體現高質量發展的要求。高質量發展也是當前國內醫院管理者高度關注的話題，通過醫院評審落實二十大報告精神與2021年國務院辦公廳發布的《關于推動公立醫院高質量發展的意見》［11］（國辦發〔2021〕18號）的精神內核是一致的。

4" 重視安全管理

五部《標準》列出的14個關鍵詞中，“安全”二字出現的頻次都排在了第4位，可以這樣理解，安全是質量的底線，沒有安全就沒有質量。以國家衛健委2020版與2022版醫院評審標準為例，把“安全”列在了評審標準的前置部分。前置部分第三條：安全管理與重大事件規定，發生五類重大安全事件并造成嚴重后果取消評審資格，可見安全的重要性。在第二章（標題即臨床服務質量與安全管理）在第二節專門列出醫療質量安全18項核心制度。在其他三部標準中均將安全目標單列為一個章節。比如2011版原衛計委《三級綜合醫院評審標準實施細則》第三章 患者安全，列出10項具體要求；2021版深圳《認證標準》第二章 第一節質量 1.0 患者安全也列出10項患者安全的要求；2014 JCI第五版標準第二部分：以患者為中心的標準—國際患者安全目標 （International Patient Safety Goals，IPSG） 第三部分：醫療機構管理標準 -質量改進及患者安全 （Quality Improvement and Patient Safety，QPS） 都有安全的相關要求。2021年JCI第七版標準［12］同樣保留了國際患者安全目標這一章節。

5" 重視流程管理

流程管理涉及醫院管理的方方面面，凡是由兩個及以上的業務步驟組合的任務、事務或工作，在布置和安排上就存在先后次序或順序。流程管理體現在執行過程的節點及執行方式科學合理、環環相扣。我們在工作中常說要頂層設計、統籌規劃、分步實施，實際指的就是流程管理。目前，醫院提倡的分時段預約診療就是流程管理，特別是在大型綜合醫院，實施分時段就診避免了高峰時段患者擁擠和等待時間過長的窘境。

我國很多醫院的領導都訪問過美國的梅奧診所，在梅奧就診除急診外，每名患者都要預約就診。2020版與2022版標準特別列出31種手術的靜脈血栓栓塞癥預防措施，以及術前、術中、術后的一系列評估方案，這些設計以流程管理的方式保障了患者安全。需要指出的是，流程管理不是越多、越復雜、越繁瑣越好，而是力求流程簡化、清晰、容易理解、容易執行，恰到好處。

6" 重視風險管理

“風險”一詞在四部標準中出現的頻次排在第8位，“風險”是安全的潛在隱患，是最擔心的問題。質量的定義有很多種，其中一種定義是質量等于系統性規避風險以減少不良事件。2020版與2022版衛健委標準第四節醫療安全風險防范列舉了7條防范措施以降低或減少診療活動對患者的傷害。2021版深圳《認證標準》要求建立風險防范體系，并在評分細則第4點風險評估中，要求評審員用“風險矩陣分析法”，對不達標的“基本款”可能引發的風險嚴重程度進行分析，把風險分為四級，分別是低風險、中風險、高風險與嚴重風險。2014 JCI第五版與2021年第七版標準要求系統追蹤風險點，降低環境風險與設備設施的風險，如IPSG目標5：降低醫療保健相關感染的風險，目標 6：降低患者因跌倒受到傷害的風險等； 2011版原衛計委標準有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程，并要求手術核查、手術風險評估執行率為100%。

上述六項內容認識是否正確、落實是否到位，執行是否得力取決于員工的職業素質、專業水平。如何提升員工的素質，提升對政策的理解力、制度的執行力、風險的識別與防范能力，牢固樹立質量意識、安全意識、服務意識以及良好的工作習慣，員工培訓是必要的。2020版與2022版衛健委標準都要求醫院建立全員學習機制，培育學習文化。定期對員工進行政策法規、管理能力、專業技能和質量安全的培訓與教育。“培訓”二字出現的頻次在四部《標準》都較多，如各種上崗前的培訓、上崗后的繼續培訓、轉崗后的再培訓等。通過培訓能夠使員工更好地適應崗位要求，增強崗位能力，提高工作效率和服務水平，這是醫院與學科持續發展的需要。習近平總書記在中國共產黨第二十次全國代表大會上的報告［10］指出：深入實施人才強國戰略。培養造就大批德才兼備的高素質人才，是國家和民族長遠發展的大計。當然，這也是醫院長遠發展的大計，員工培訓是提升素質、培養優秀人才隊伍的重要措施。

7" 重視持續改進

“持續改進”出現的頻次也較多。“持續改進”是美國著名管理大師戴明博士的核心思想。改進是增強滿足工作要求的活動，通過改進不斷提升自我的崗位能力，持續改進是適應醫院與學科長遠發展的需要。改進的方法要借助科學的管理工具，我們常用的戴明的PDCA（或PDSA）就是有效的方法之一，使用這種方法要以數據為支撐。習近平總書記指出，善于獲取數據、分析數據、運用數據，是領導干部做好工作的基本功；各級領導干部要加強學習，懂得大數據，用好大數據，增強利用數據推進各項工作的本領，不斷提高對大數據發展規律的把握能力，使大數據在各項工作中發揮更大作用［13］。五部《標準》中“數據”二字出現的頻次是比較多的，特別是2020版與2022版衛健委的標準，“數據”二字出現的頻次排在該標準的前六位。該標準第二十四條要求，對醫療質量管理執行情況進行定期評估，對醫療質量信息數據開展內部驗證并及時分析和反饋，對醫療安全風險進行預警和干預，并評估干預效果，以促進醫療質量持續改進。

8" 和績效考核的目標一致

目前，全國各級各類公立醫院的院長們普遍關注的熱點之一是公立醫院績效考核。2019年1月國務院辦公廳發布《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，三級中西醫院分別有66項考核指標與55項考核指標，二級醫院有28項考核指標。通過梳理發現，“績效”二字也是出現頻次較多的字眼。進一步比較發現，評審標準已經覆蓋了所有績效考核的內容。筆者認為，如果考核什么就做什么，不考核的就不做，那樣的話只能是按起葫蘆起來瓢，不能系統改進。因此非常贊同原國家衛生健康委醫政醫管局在解讀2020版評審標準的文件里所說的：新標準修訂的原則和思路是圍繞“醫療質量安全”這條主線，秉承“繼承、發展、創新，兼顧普遍適用與專科特點”的原則，精簡合并條款，推動醫院評審由以現場檢查、主觀定性、集中檢查為主的評審形式轉向以日常監測、客觀指標、現場檢查、定量與定性評價相結合的工作思路和工作方向。解讀符合當前醫院管理工作需要，對于進一步促進醫院踐行“三個轉變、三個提高”，努力實現公立醫院高質量發展具有重要意義。

9" 重視文化建設

盡管中西方文化不同，思維模式不同，醫院之間的文化也有差異，但是五部《標準》多處內容都有對文化的要求，均體現了對醫院文化的重視。2020版與2022版衛健委標準，要求將終身學習作為醫院文化建設的重要組成部分，要求重視醫院文化建設，建立醫院文化建設制度，把醫院文化培育成核心競爭力。2014 JCI第五版標準要求提供醫院安全文化評估記錄，評審員還將詢問任何用于衡量和監測醫院安全文化的評估程序，以及員工如何報告與安全文化相關的問題等。2011版原衛計委標準醫院文化建設和服務宗旨、院訓、發展規劃要體現堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。綜上所述，醫院發展要以思想文化為引領，建設特色鮮明的醫院文化，充滿人文關懷的醫療服務才能贏得患者、社會的信任和尊重。

參考文獻

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通信作者：

王吉善：北京大學人民醫院原副院長

E-mail：wangjishan@vip.sina.com

收稿日期：2023-11-20

修回日期：2024-02-20

責任編輯：劉蘭輝