基于醫院評審標準的重點專業質量控制指標數據治理的思考

【摘" 要】" 目的" 根據國家對三級醫院評審的要求，對重點專業質量控制指標數據進行治理，以促進數據安全和醫療服務能力的提升。方法" 成立數據質量治理小組，匯總統計口徑模糊的指標，按名稱和類型進行分類整理。通過引進專業質控系統，制訂病歷結構化模板，將19個質控指標嵌入模板。在HIS系統中設置“專業質控指標數據集”入口，可直接獲取質控指標數據集。結果" 19個重點專業質量控制指標（合計298個指標，1 286項數據）中純手工提取43項，信息化手段獲取1 243項，信息化手段占96.66%，手工提取數據占3.34%；手工提取下降89.97%。結論" 電子病歷結構化有助于實現數據的精細化管理，促進醫院高質量發展。

【關鍵詞】" 三級醫院評審標準；質量控制指標；數據治理

中圖分類號：R197.323" """"""文獻標識碼：A

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.9.07

Thoughts on Data Governance of Key Professional Quality Control Indicators Based on the Hospital Evaluation Criteria/XU Yue，ZHANG Bingkun，YAO Guodong，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（9）：33-36，42

Abstract" Objective" To govern key professional quality control indicators data according to the national requirements for the evaluation of tertiary hospitals， to promote data security and enhance medical service ability." Methods" A data quality governance team was set up to summarize the indicators with vague statistical caliber， and sort them by name and type. Through the introduction of professional quality control system， the medical record structure template was developed， and 19 quality control indicators were embedded in the template. The entry of \"professional quality control index data set\" was set in HIS system， and the quality control index data set could be directly obtained." Results" Among the 19 key professional quality control indicators （total 298 indicators， 1 286 data）， 43 items were extracted manually， and 1 243 items were obtained by information means， accounting for 96.66%. Manual extraction accounted for 3.34% of the data， and manual extraction decreased by 89.97%." Conclusion ""The structuring of electronic medical record is helpful to realize the fine management of data and promote the high quality development of hospitals.

Key words" Evaluation Criteria for Tertiary Hospitals；Quality Control Indicators；Data Governance

First-author's address" Anning First People's Hospital Affiliated to Kunming University of Science and Technology，Kunming，Yunnan，650302，China

2020年年底，國家衛生健康委正式推出《三級醫院評審標準（2020年版）》，并在2022年年底再一次發布《三級醫院評審標準（2022年版）》。這兩個標準的主旨是相同的，它們都突出了醫療機構數據質量日常管理的重要性，這也意味著三級醫療機構的評審從此進入全新的階段。等級醫院評審，依照的是條款，對應的是工作，看到的是點，聯動的是面，支撐的是持續改進的過程。醫院評審的工作過程，就是以患者為中心，審視醫療、管理、服務流程的規范性、科學性、全面性［1］。2022年版標準注重引導醫院管理常態化，淡化現場突擊迎檢。同時按照其引導方向，通過規范數據指標采集原則、打分規則等，做到日常管理工作的數據質量占比不低于60%，現場檢查的占比不超過40%，形成了真正意義上醫院管理的科學化、規范化。從主觀上的定性過渡到客觀上的定量，由以往的現場評審、主觀定性、集中檢查為主的評審形式，轉變為通過數據的直接呈現，促使醫院將更多的精力放在日常醫療質量提升和精細化管理上，堅持日常監測、客觀指標、現場核查、定性與定量評價相結合，最大限度減少因主觀評審導致的偏倚，保證評閱結果判定客觀公正［2-3］。

結合云南省實際，云南省衛生健康委制定了《三級醫院評審標準（2020 年版）云南省實施細則（試行）》，第二部分主要包括資源配置與運行數據、醫療服務能力與醫院質量安全指標、重點專業質量控制指標、單病種（術種）醫療質量控制指標、重點醫療技術質量控制指標等五個模塊；評分規則遵循規模類指標采用“全或無”原則，連續監測指標采用“區間賦分兼顧持續改進”的原則進行評分，第三部分采用實地檢查符合程度進行打分［4］。

云南省衛生健康委就第二部分的數據收集搭建了“云南省醫院等級評審系統”，系統可自動抓取69%的評審數據，在“醫療服務能力與醫院質量安全指標”中，除感控監測的指標及不良事件外，其余大部分指標不需要醫療機構重新填報，可以直接從“云南省醫療服務質量與績效評價平臺”中抽取。通過自動抓取的方式，數據更加真實客觀，減少了人工突擊填報易發生的錯誤。手工統計指標（占總數據的31%）中，“重點專業質量控制指標”是醫院數據質量管理的關鍵，也是難點和重點，故本研究重點總結其治理過程及成效。

1" 數據管理現狀

醫院等級評審中占絕對地位的是“醫療服務能力與質量安全監測數據”部分。其中，“重點專業質量控制指標”在這一部分中又被重點提及。目前包括呼吸內科、臨床檢驗、病理、重癥醫學、臨床用血、產科等19類醫療質量控制指標。昆明理工大學附屬安寧市第一人民醫院自2016年起，開始采用“科室質控月報表”的形式對本專業醫療質量控制指標進行統計與分析，并按照國家要求持續改進。

2" 數據管理問題

一是數據質量低。數據來源的多樣性和統計口徑的不統一導致數據質量參差不齊，多部門數據匯總錯誤或遺漏進一步降低數據質量。

二是數據獲取困難。缺乏專業的質控系統，電子病歷應用水平不高，同一病歷內容存在多種模板，醫務人員在數據錄入和整理上耗費大量時間。

三是數據應用不足。原始數據質量存在問題，難以為醫療質量改進提供有力支持。數據屬于可再生資源，在首次利用后，仍可反復處理和挖掘利用。與首次利用相比，數據在二次利用或者多次利用時，用戶、方式和目標等已發生變化，對數據的要求常常也會發生改變，這就使得數據治理成為必然［5］。

四是指標統計與分析失衡。過于重視指標統計，忽視數據分析，尤其是準確性。對關鍵指標的統計方法理解不一致，導致數據匯總偏差。

五是缺乏目標值對比。在數據分析中通常只是簡單羅列指標，沒有設定具體目標值進行對比，難以評估改進效果，影響持續改進措施的制訂和落實。

六是大量數據依賴手工統計。數據統計大多依賴手工操作，耗時且容易出錯。在準備評審資料時，手工統計需要多次核對和修正，準確率不高，同時增加工作量。尤其面對現代醫院高質量發展的要求，醫院數據治理面臨諸多問題。數據治理權責界限不清，治理部門間存在職責重疊或者缺失，此外醫務人員的主觀認識和工作責任心對手工錄入的數據質量也有較大影響［6］。

3" 改進策略

3.1" 搭建數據質量治理組織

醫院在信息化管理委員會下成立了數據質量治理小組，由分管院領導任組長，信息數據中心、病案統計科、醫務部、護理部等職能部門以及臨床科室主任為組員。該小組明確了工作職責，制訂數據治理方案和計劃，有序推進各項工作。

3.2" 規范數據是重點

一是對醫院各部門對外上報、對內監測和通報的數據進行綜合匯總，內容涵蓋指標名稱、數據統計口徑和途徑、負責部門等詳細條目，并對數據進行整理，對統計口徑不清、不統一的指標，按指標名稱、類型進行分類整理，重點做好標記。其次，開展研討，聯合有關數據統計或上報的職能部門、信息科、第三方工程師等，多次召開數據指標研討會，對各指標定義、來源、計算方法等，參照規范進行定性或定量、系統抓取或人工統計等劃分，逐步進行審核和確定。此外，明確分工，按照職責，對資料來源、統計部門和管控部門進行分工。最后，加強數據校驗、分層復核；制訂數據分級管理制度，建立數據質量與安全保障機制，完善數據偏倚應急機制［7］。

3.3" 持續推進電子病歷結構化

引進專業質控系統，進一步提高數據可獲取性。在標化數據的基礎上，與臨床一線醫師溝通，通過制訂病歷結構化模板，并對一線醫師進行培訓，確保他們能夠正確填寫病歷信息，確保信息無遺漏和無錯誤，以保障質控指標能正確獲取。比如，神經系統疾病中“腦梗死”一共有27個質控指標，治理小組通過召開數據指標研討會，將27個質控指標融入專科病歷模板，實現質控指標的自動抓取。麻醉專業和重癥醫學專業通過引入手麻系統和重癥監護系統，實現了質控指標的全面信息化管理。

3.4" 推行結構化病歷模板

以醫院信息互聯互通標準化成熟度測評、電子病歷應用水平分級創評為契機，有效提高數據可及性。一是統一制訂電子病歷規范模板，包括剖宮產手術記錄模板和陰道分娩記錄模板等，旨在提高自動獲取數據的效率和準確性。二是開展針對產科醫護人員的結構化電子病歷模板的培訓，使他們能夠熟練掌握并應用這些模板，提高數據錄入的準確性。三是根據科室需求建立模板，幫助醫務人員快速適應結構化電子病歷模板，減少人工操作的負擔。四是定期評估和更新，對結構化電子病歷模板進行定期評估和更新，以確保其內容和格式始終符合發展要求。五是通過各種渠道宣傳普及結構化電子病歷，提高醫務人員的接受度。

3.5" 建立行政MDT團隊

為提高心血管內科專業醫療質量控制指標的信息化水平，質控部、病案統計科和信息數據中心組成行政MDT團隊，在醫院心血管內科召開研討會［8］。團隊成員討論高血壓、心力衰竭、冠狀動脈旁路移植術、急性ST段抬高型心肌梗死、二尖瓣手術、心房顫動、先心病介入治療技術、冠心病介入治療技術等11個病種和術種的質量控制指標，制訂對策，以實現心血管內科專業醫療質量控制指標100%的信息化獲取。通過制訂專病入院記錄模板，促進病歷模式的結構化，增加質控規則，最終實現心血管內科專業醫療質量控制指標的信息化管理。

3.6" 引進系統實現質控指標自動獲取

重癥專業質控指標專業性強，與醫療質量改進目標息息相關，難以在原有系統中進行改造。通過購置重癥系統將ICU 深靜脈血栓預防率、感染性休克6 h 、3 h集束化治療完成率、ICU 患者預計病死率、ICU 患者標化病死指數、ICU 呼吸機相關性肺炎發病率、ICU 血管內導管相關血流感染發病率等核心指標進行信息化管理，為醫療質量改進提供數據支持。

4" 改進成效

產科、呼吸與危重癥醫學科、康復醫學、臨床營養、心血管內科、神經系統疾病、麻醉、感染管理、腎病、急診醫學等專業的質控指標，治理前957項數據純手工提取893項，信息化手段獲取64項，信息化手段占6.69%，手工提取數據占93.31%；通過結構化電子病歷后，19個重點專業質量控制指標（合計298個指標，1 286項數據）純手工提取43項，信息化手段獲取1 243項，信息化手段占96.66%，手工提取數據占3.34%。

以心血管系統疾病相關專業醫療質量控制指標（2021年版）為例，它涉及急性 ST 段抬高型心肌梗死等11個病種及診療技術的105個指標，除冠狀動脈旁路移植術（13 個指標）、二尖瓣手術（9 個指標）、主動脈瓣手術（9 個指標）該院無法開展外，其余8個病種及技術的74個指標均進行信息化改造。由質控部、信息科、心血管內科組成小組，研討對策，最終確定第一步由專科及質控部門提出病歷模板結構化方案，由信息科實施；第二步，由質控部門負責日常監督質控數據，發現問題反饋至專科，專科負責改進；第三步，信息科通過結構化模板獲取數據，制作質控指標數據報表，專科進一步驗證報表數據準確性；第四步，專科每月利用質控報表開展科室質控工作，質控部門督導數據質量及專業醫療質量水平（圖1）。

以ST 段抬高型心肌梗死病種的質控指標為例，新建一個入院記錄，在現病史中增加“發病時間”“到達醫院時間”“院內首次醫療接觸時間”“首份心電圖時間”“雙抗時間”“導絲通過時間”六個要素（圖2）。

以HIS系統中“專業質控指標數據集”下獲取質控指標數據集，導出后可以用于數據質量評價、持續改進，以及科室質控工作的分析。

以產科專業醫療質量控制指標為例，2020年起對剖宮產手術記錄模板進行改進，使用電子病歷標準規范，產科指標中剖宮產率、初產婦剖宮產率、早產率、產后出血等指標均可以通過抓取關鍵數據來獲取。通過表1可以看到，每月質控指標可以反映產科醫療質量持續改進情況。

從上述案例中可以看出，應用結構化病歷模板后可以獲取數據，但數據質量仍依靠醫師病歷書寫的規范性，因此書寫時的規范性、邏輯性校驗是接下來持續改進的重點。質控指標匯總結果目前未實現數據可視化，這也是優化的重點。

5" 討論

2024年4月補充更新的《三級醫院評審標準（2022年版）云南省實施細則（試行）》中，將“評審周期內未達到電子病歷應用功能水平評級4級以上”作為前置條件，促使醫療機構重視醫院信息化建設。通過對重點專業醫療質量控制指標的數據治理，實現電子病歷的全面結構化，提升數據質量，為醫院的精細化管理和持續改進提供了有力支持。

在信息化時代，數據成為醫療機構核心的競爭能力之一，因此對數據的管理和治理顯得尤為重要。然而，要實現有效的數據治理，提高數據質量，需要各管理部門共同努力，統一思想、提高認識、加強協作。首先，各管理部門應認識到數據治理和數據質量改進的重要性，并積極參與到數據治理工作中來，共同制訂數據管理的標準和流程，確保數據的一致性和準確性。其次，信息管理部門在推進數據治理過程中應對信息系統的承建商從技術上嚴格要求，確保廠商按照既定的標準和規范進行系統開發和維護，從而提高數據質量。技術并不是問題的關鍵，更重要的是管理與思想理念。最后，員工是數據的主要使用者和管理者，他們的素質和能力，對數據質量有著直接的影響。因此，醫療機構應加強對員工的培訓，提高他們對數據管理重要性的認識。同時，也要激勵員工參與到數據治理工作中來，讓他們體會到數據質量的重要意義，并主動承擔起相應的責任。只有在全員參與的基礎上，才能真正實現有效的數據治理和提高數據質量的目標。

醫院信息化管理水平的提高，提升了數據收集效率，但數據出現偏差的隱蔽性以及數據驗證難度也相應增加［9］。只有深入探索構建數據治理的新模式，從使用規范（管理層面）、醫療數據管理與應用平臺（技術層面）、醫療數據內涵質量（業務層面）、醫療數據價值挖掘（應用層面）四個方面，切實做好數據質控的全周期評估工作，做好指標數據的校驗工作［10］。

總之，通過對重點專業醫療質量控制指標的數據治理，醫院可以不斷提升自身的信息化水平，提高醫療服務的質量和效率，為患者提供更加優質、便捷的醫療服務。同時，也為醫院的管理和決策提供有力支持，推動醫院實現高質量發展。

參考文獻

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通信作者：

高華斌：云南省醫療服務質量評價中心副主任

E-mail： ynsypzx356@163.com

收稿日期：2023-11-24

修回日期：2024-04-12

責任編輯：劉蘭輝