成人創(chuàng)傷性腦損傷患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)

【摘" 要】" 目的" 檢索、提取和匯總成人創(chuàng)傷性腦損傷患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防的最佳證據(jù)，為臨床實踐提供循證依據(jù)。方法" 系統(tǒng)檢索中英文數(shù)據(jù)庫、國內(nèi)外相關(guān)指南及專業(yè)學(xué)會或協(xié)會網(wǎng)站中成人創(chuàng)傷性腦損傷患者VTE預(yù)防的相關(guān)文獻。由兩名研究人員獨立篩選文獻、評價文獻質(zhì)量并提取證據(jù)。結(jié)果" 共納入22篇文獻，包括3篇臨床決策、8篇專家共識、11篇指南。匯總形成評估、篩查、基礎(chǔ)預(yù)防、機械預(yù)防、藥物預(yù)防、下腔靜脈過濾器應(yīng)用等6個方面共29條證據(jù)。結(jié)論" 臨床醫(yī)護人員應(yīng)結(jié)合患者的病情及實際需求，充分考慮證據(jù)的可行性和適用性，同時可以選擇合適的證據(jù)轉(zhuǎn)化模式，并建立相應(yīng)的審查指標或評價方法，以規(guī)范成人創(chuàng)傷性腦損傷患者VTE防治流程。

【關(guān)鍵詞】" 創(chuàng)傷性腦損傷；成人;靜脈血栓栓塞癥（VTE）；血栓預(yù)防；證據(jù)總結(jié)；醫(yī)療質(zhì)量

中圖分類號：R197.3；R651.15" """"""文獻標識碼：A

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.9.10

*基金項目：北京市醫(yī)院管理中心“青苗”計劃專項經(jīng)費資助（編號：QML20230515）；北京市優(yōu)秀人才青年骨干個人項目（編號：2018000021469G236）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院護理專項（編號：2022-YQN-12）

Summary of the Best Evidence for the Prevention of Venous Thromboembolism in Adults with Traumatic Brain Injury/QU Tiange，ZHANG Ran，SUN Xue，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（9）：48-54，67

Abstract" Objective" To retrieve， extract and summarize the best evidence for the prevention of venous thromboembolism （VTE） in adults with traumatic brain injury （TBI）， and provide evidence for clinical practice." Methods" Literature on prevention of VTE in adult patients with TBI was systematically searched in Chinese and English databases， domestic and foreign guidelines and websites of professional societies or associations. Two researchers independently screened the literature， evaluated the quality of the literature and extracted the evidence." Results" A total of 22 articles were included， including 3 clinical decisions， 8 expert consensus， and 11 guidelines. A total of 29 pieces of evidence were collected from 6 aspects， including evaluation， screening， basic prevention， mechanical prevention， drug prevention， and application of inferior vena cava filter." Conclusion ""Clinical medical staff should fully consider the feasibility and applicability of evidence based on the patient's condition and actual needs. Furthermore， they can select appropriate evidence transformation mode and establish corresponding review indicators or evaluation methods to promote the standardization of VTE prevention and treatment process in adult TBI patients.

Key words" Traumatic Brain Injury;Adults;Venous Thromboembolism（VTE）;Thrombosis Prevention;Summary of Evidence;Medical Quality

First-author's address" Beijing Tiantan Hospital，Capital Medical University，Beijing，100070，China

創(chuàng)傷性腦損傷（Traumatic Brain Injury，TBI）是指外力作用于頭部導(dǎo)致的損傷，可能引起腦組織的破裂、出血，是發(fā)病率最高的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?］。為了避免進一步損傷，TBI患者需長期臥床，這導(dǎo)致體內(nèi)血流緩慢，加之創(chuàng)傷早期體內(nèi)促凝因子水平升高，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，其發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（ Venous Thromboembolism，VTE ）風(fēng)險顯著增加［2］。VTE包括肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）和深靜脈血栓（Deep Venous Thrombosis，DVT）形成［3］。有研究［2］顯示，TBI患者VTE發(fā)生率高達53.8%。VTE是導(dǎo)致TBI患者遲發(fā)性死亡的主要非炎癥性原因［4-5］。因此，有效預(yù)防VTE是提高TBI患者生存率和改善其預(yù)后的關(guān)鍵?！?024年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》中，目標三為“提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率”。目前，國內(nèi)外已形成共識，即應(yīng)早期開展藥物或機械治療以預(yù)防VTE［6］。但與需要常規(guī)預(yù)防VTE的疾病不同，TBI患者藥物預(yù)防時機應(yīng)建立在患者腦部進展性出血風(fēng)險足夠低的基礎(chǔ)上，因此要更為謹慎。對于TBI患者而言，如何權(quán)衡止血治療和抗凝治療的風(fēng)險，尋找血栓形成與出血進展之間的平衡點是一個難題。目前，成人TBI患者VTE預(yù)防的介入時機與暫停時機、機械預(yù)防的方式和頻率以及抗凝藥物的選擇與劑量等證據(jù)呈現(xiàn)碎片化、非同質(zhì)化特點，不利于臨床應(yīng)用?；诖耍狙芯坎捎醚C方法，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外成人TBI患者VTE預(yù)防的相關(guān)證據(jù)并進行總結(jié)，以期規(guī)范成人TBI患者VTE預(yù)防。

1" 研究方法

1.1" 確定問題

采用復(fù)旦大學(xué)循證護理中心的PIPOST策略明確循證問題［7］。證據(jù)應(yīng)用的目標人群（Population，P）為≥18歲的TBI患者；干預(yù)措施（Intervention，I）為VTE的篩查、評估及預(yù)防等；證據(jù)應(yīng)用人員（Professional，P）為臨床醫(yī)護人員；結(jié)局（Outcome，O）指標為TBI患者VTE發(fā)生率；證據(jù)應(yīng)用場所（Setting，S）為神經(jīng)外科病房、重癥監(jiān)護室、康復(fù)病房等；證據(jù)類型（Type of evidence，T）包括指南、專家共識、系統(tǒng)評價、臨床決策、證據(jù)總結(jié)等。

1.2" 文獻檢索策略

中文檢索詞為“創(chuàng)傷性腦損傷/外傷性腦損傷/腦外傷/顱腦創(chuàng)傷/顱腦外傷/顱腦損傷/神經(jīng)重癥/神經(jīng)危重癥”“靜脈血栓/肺栓塞”，英文檢索詞為“traumatic brain injury/craniocerebral trauma/brain injury/cerebral injury/head injury/TBI”“phlebothrombosis/venous thrombosis/venous thromboembolism/deep vein thrombosis/deep vein thromboses/pulmonary embolism/VTE/DVT/PE”。根據(jù)“6S”證據(jù)模型，檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Web of Science、EBSCO、Cochrane Library、Up to Date、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network， SIGN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence， NICE）網(wǎng)站、加拿大安大略省注冊護士協(xié)會（Registered Nurses' Association of Ontario， RNAO）網(wǎng)站、美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（the Agency for Healthcare Research and Quality， AHRQ）網(wǎng)站、BMJ best practice、醫(yī)脈通、腦創(chuàng)傷基金協(xié)會網(wǎng)站、美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（the American Association for the Surgery of Trauma， AAST）網(wǎng)站、美國神經(jīng)重癥監(jiān)護學(xué)會（Neurocritical Care Society， NCS）網(wǎng)站、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會網(wǎng)站、西方創(chuàng)傷協(xié)會網(wǎng)站、東方創(chuàng)傷協(xié)會網(wǎng)站、美國血液學(xué)會（American Society of Hematology， ASH）網(wǎng)站、美國外科醫(yī)師學(xué)會（American College of Surgeons， ACS）網(wǎng)站，檢索時限為建庫至 2023年9月1日。

1.3" 文獻納入與排除標準

納入標準：（1）研究對象為≥18歲的TBI患者；（2）研究內(nèi)容與成人TBI患者VTE預(yù)防相關(guān)；（3）中英文文獻且能獲取全文；（4）研究類型為指南（最新版）、系統(tǒng)評價、專家共識、證據(jù)總結(jié)、臨床決策等。排除標準：（1）各研究類型的翻譯版、解讀版等；（2）研究僅針對特殊群體，如兒童、老年人、孕婦等；（3）質(zhì)量評價過低的文獻，如評價等級為“C”的指南。

1.4" 文獻質(zhì)量評價標準

（1）指南。應(yīng)用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research amp; Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）［8］對指南進行質(zhì)量評價。AGREEⅡ包含6個獨立計算分值的領(lǐng)域，共23個條目，采用7級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次計1分～7分。若6個領(lǐng)域得分均≥60%，則評為A級；若有得分＜60%的領(lǐng)域，但有≥3個領(lǐng)域得分≥30%，則評為B級；若有≥3個領(lǐng)域得分＜30%，則評為C級。

（2）系統(tǒng)評價。應(yīng)用2017年修訂的AMSTAR-2（A Measure Tool to Assess Systematic Reviews）［9］對系統(tǒng)評價進行質(zhì)量評價。AMSTAR-2包含16個領(lǐng)域，每個領(lǐng)域按照“符合”“部分符合”“不符合”評價。

（3）專家共識。應(yīng)用JBI循證衛(wèi)生保健中心的評價標準［10］對專家共識進行質(zhì)量評價，該標準共6個條目，以“是”“否”“不清楚”“不適用”評價。

（4）證據(jù)總結(jié)、臨床決策、最佳實踐根據(jù)納入文獻的原始文獻類型，選擇相應(yīng)標準進行質(zhì)量評價。

1.5" 文獻質(zhì)量評價及證據(jù)提取、匯總

由兩名具有豐富循證經(jīng)驗的研

究人員根據(jù)文獻類型，采用相應(yīng)的標準獨立完成質(zhì)量評價，并提取證據(jù)，如果存在分歧，則由第3名研究人員進行仲裁。若證據(jù)相似，則進行合并；若不同來源的證據(jù)存在矛盾，則綜合考慮，以高等級、高質(zhì)量、新發(fā)表的權(quán)威證據(jù)優(yōu)先。匯總證據(jù)后，研究人員應(yīng)用JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）［11］對證據(jù)進行分級，共分為1級～5級。

2" 結(jié)果

2.1" 納入文獻一般特征

檢索數(shù)據(jù)庫共獲得文獻11 369篇，應(yīng)用EndNote 20.0軟件剔除重復(fù)文獻3 685篇，通過閱讀題目和摘要剔除文獻7 588篇，閱讀全文剔除不符合納入標準的文獻74篇，最終納入文獻22篇（表1）。其中，臨床決策3篇［12-14］、專家共識8篇［15-21，33］、指南11篇［22-32］。

2.2" 納入文獻質(zhì)量評價

（1）專家共識。8篇專家共識［15-21， 33］6個條目評價結(jié)果均為“是”，文獻質(zhì)量較高，均予以納入。（2）指南。4篇指南［22， 28， 31-32］評價為B級，7篇指南［23-27， 29-30］評價為A級，均予以納入，見表2。（3）臨床決策。對3篇臨床決策［12-14］原始文獻進行追溯，獲得1篇指南［24］和1篇專家共識［17］，其質(zhì)量較高，均予以納入。

2.3" 證據(jù)總結(jié)

通過對成人TBI患者VTE預(yù)防的證據(jù)進行匯總，分別從評估、篩查、基礎(chǔ)預(yù)防、機械預(yù)防、藥物預(yù)防、下腔靜脈過濾器應(yīng)用等6個方面綜合形成了29條證據(jù)，見表3。

3" 討論

3.1" 充分評估出血及血栓形成風(fēng)險

第1條～第4條證據(jù)指出，在實

施VTE預(yù)防措施前，應(yīng)使用經(jīng)過驗證的工具充分評估成人TBI患者血栓形成及出血風(fēng)險?；颊唢B腦損傷程度不同，其血栓形成的生理基礎(chǔ)也不同［34］。血管內(nèi)皮細胞因創(chuàng)傷被破壞，體內(nèi)凝血系統(tǒng)被激活，是所有TBI患者面臨的問題［34］。但相比于輕度TBI患者，重度TBI患者可能面臨運動神經(jīng)損傷所致癱瘓引起體

內(nèi)血流緩慢，為減輕顱內(nèi)高壓而應(yīng)用大量脫水劑導(dǎo)致血液高凝，以及高濃度藥物對血管造成損傷等問題［34］。這提示，醫(yī)護人員在評估TBI患者血栓形成風(fēng)險時應(yīng)充分考慮患者的損傷程度和其相應(yīng)的生理機制，同時要考慮治療措施造成的額外的血栓形成風(fēng)險。TESS工具針對創(chuàng)傷患者制定，VTE風(fēng)險因素清晰，評分gt;6分預(yù)測VTE的敏感度為81.6%、特異度為84%［17］，可以作為成人TBI患者血栓形成風(fēng)險的評估工具?？紤]到TBI患者有顱內(nèi)出血的可能，且顱內(nèi)出血同樣能危及患者生命［3］，醫(yī)護人員在實施血栓預(yù)防措施前，應(yīng)同時考慮患者出血風(fēng)險，平衡預(yù)防血栓的獲益與增加的出血風(fēng)險是影響臨床決策的關(guān)鍵。因此，不僅要在入院時對患者進行全面評估，而且應(yīng)持續(xù)、動態(tài)地評估患者的意識狀態(tài)、神經(jīng)功能，以盡早識別患者顱內(nèi)出血征象，及時調(diào)整血栓預(yù)防措施。

3.2" 開展綜合篩查

第5條～第10條證據(jù)匯總了成人TBI患者VTE篩查要點，包括實驗室檢查、影像學(xué)檢查、護理觀察及診斷。在實驗室檢查方面，D-二聚體是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，通過對患者體內(nèi)的D-二聚體進行定量檢測，可以輔助判斷患者是否形成血栓。除實驗室檢查外，血栓的影像學(xué)檢查也同樣重要，且檢查手段更為多樣化。其中，多普勒超聲具有相對簡便、患者適應(yīng)性好等優(yōu)點，是下肢靜脈血栓的首選診斷方式［35］。CT肺動脈造影雖然價格昂貴，且為有創(chuàng)檢查，同時存在輻射暴露［36］，但其可以較為直觀地顯示患者肺動脈情況，是診斷可疑肺栓塞的金標準。磁共振成像雖然可以作為常規(guī)CT檢查的輔助手段，幫助識別微小病灶，但檢查時間較長，患者需長時間保持固定姿勢［37］。加壓雙頭超聲檢查需使用抗凝藥物，可能會增加患者出血風(fēng)險［38］。因此，不推薦將磁共振成像和加壓雙頭超聲檢查作為成人TBI患者VTE的常規(guī)篩查方式。CT作為診斷TBI、判斷損傷部位及程度的客觀依據(jù)，對顱內(nèi)血腫的檢出敏感度較高，且相對廉價、快速，應(yīng)作為成人TBI患者血栓的主要篩查方式，并在患者入院后立即實施。同時，護理人員應(yīng)每日動態(tài)評估患者，及早識別患者血栓形成癥狀，以便及時采取應(yīng)對措施［13，15］。此外，正確的診斷是采取有效干預(yù)措施的前提。因此，應(yīng)綜合量表評分、臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果進行診斷，以提高診斷的可靠性。

3.3" 早期并持續(xù)實施基礎(chǔ)預(yù)防

第11條～第13條證據(jù)給出了成人TBI患者VTE預(yù)防的基礎(chǔ)措施。雖然TBI患者靜脈血栓發(fā)生率較高，但大部分的血栓是可以預(yù)防的［18］。研究［18］表明，避免長時間在患者下肢進行輸液等有創(chuàng)操作，可以減少患者下肢血管內(nèi)皮細胞受損或盡可能避免限制患者下肢活動幅度，從而降低血栓形成風(fēng)險。李積柳等［39］研究顯示，患者持續(xù)做5 min的踝泵運動聯(lián)合股四頭肌收縮運動，即可達到預(yù)防深靜脈血栓形成的效果。因此，醫(yī)護人員應(yīng)重視功能鍛煉的重要性，在專業(yè)康復(fù)治療師幫助下，指導(dǎo)或協(xié)助患者進行康復(fù)運動。此外，因TBI患者的部分促凝因素會長期存在，如因意識障礙、手術(shù)等需長時間臥床，所以

血栓預(yù)防是一個持續(xù)的過程，一般應(yīng)維持到患者可以充分下床活動或出院。

3.4" 重視機械預(yù)防

第14條～第20條證據(jù)主要描述了成人TBI患者機械預(yù)防的適應(yīng)證、應(yīng)用時機、應(yīng)用策略和護理觀察要點。機械預(yù)防是成人TBI患者VTE預(yù)防過程中必不可少的一環(huán)，

當(dāng)藥物預(yù)防受限于需要平衡出血和血栓風(fēng)險時，機械預(yù)防將是藥物預(yù)防的有效補充和替代手段。與藥物預(yù)防相比，機械預(yù)防的出血風(fēng)險較低，因此推薦CT結(jié)果不穩(wěn)定和/或有高出血風(fēng)險，且有藥物預(yù)防禁忌證的成人TBI患者應(yīng)用機械預(yù)防。但在應(yīng)用前，要充分考慮患者有無下肢損傷、缺血、局部情況異常等禁忌證［40］。一項系統(tǒng)評價［41］結(jié)果顯示，與單一藥物預(yù)防相比，聯(lián)合預(yù)防會顯著降低深靜脈血栓形成風(fēng)險。因此，本研究推薦無預(yù)防禁忌證且已實施藥物預(yù)防的成人TBI患者接受機械預(yù)防。需要注意的是，VTE預(yù)防措施應(yīng)盡可能避免中斷，故當(dāng)僅應(yīng)用藥物預(yù)防的成人TBI患者病情發(fā)生變化，無法繼續(xù)實施藥物預(yù)防時，應(yīng)在中斷治療前，及時給予機械預(yù)防，以保證VTE預(yù)防效果。

IPC可通過循環(huán)充氣、放氣模擬人體肌肉運動的收縮、舒張，促進靜脈血液回流，防止血栓形成［42］。由于IPC在有效預(yù)防血栓的同時，不增加患者出血風(fēng)險及死亡率，國內(nèi)外指南均推薦將其作為成人TBI患者機械預(yù)防的首選措施。目前，已有專家共識［18，33］給出了IPC使用的壓力范圍、時長及頻率，但該共識并非針對TBI患者，因此在應(yīng)用時還需結(jié)合患者自身的活動與肌力情況進行調(diào)整。此外，在應(yīng)用IPC期間，護理人員應(yīng)注意規(guī)范操作，加強巡視，重點觀察患者下肢皮膚情況，預(yù)防肢體缺血、壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3.5" 關(guān)注藥物預(yù)防要點

第21條～第27條證據(jù)給出了藥物預(yù)防的禁忌證、開始時機、藥物種類及劑量、護理觀察要點、停藥時機。相比基礎(chǔ)預(yù)防和機械預(yù)防，藥物預(yù)防的效果更好，且較少存在依從性問題，但有較高的出血風(fēng)險。因此，成人TBI患者藥物預(yù)防策略以能最大程度地降低患者出血風(fēng)險為基礎(chǔ)。例如，存在出血/凝血問題的患者禁止應(yīng)用藥物預(yù)防。雖然國內(nèi)外指南［26，28，32］均指出，在不增加出血風(fēng)險的前提下，早期（創(chuàng)傷后24 h～72 h內(nèi)）啟動血栓預(yù)防可以減少TBI患者VTE發(fā)生。但在臨床實際工作中，存在醫(yī)生因擔(dān)心出血風(fēng)險而拒絕應(yīng)用抗凝藥物情況［3］。這提示，在正式啟動藥物預(yù)防前，應(yīng)綜合多種檢查結(jié)果，充分評估TBI患者的出血風(fēng)險。在出血風(fēng)險無顯著差異的前提下，低分子肝素比普通肝素更能有效降低VTE發(fā)生［41］，故低分子肝素是成人TBI患者預(yù)防VTE的首選藥物。需要注意的是，低分子肝素主要通過抑制機體內(nèi)的Xa凝血因子發(fā)揮作用，所以應(yīng)根據(jù)患者的抗Xa因子水平調(diào)整用量。而腎功能決定了機體抗Xa因子的清除半衰期，腎功能不全的患者對抗Xa因子的清除能力會逐漸下降，導(dǎo)致大量低分子肝素在患者體內(nèi)蓄積，增加了患者出血風(fēng)險?？紤]到普通肝素藥效可逆，建議重度腎功能不全的成人TBI患者首選普通肝素抗凝。此外，在實施藥物預(yù)防后，醫(yī)護人員應(yīng)密切觀察患者有無出血征象，定期監(jiān)測凝血功能，確?；颊甙踩?/p>

3.6" 謹慎應(yīng)用下腔靜脈過濾器

近年來，在創(chuàng)傷患者中預(yù)防性應(yīng)用下腔靜脈過濾器呈現(xiàn)上升趨勢［43］。但Hemmila MR等［44］研究指出，預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器并不能顯著降低患者死亡率，反而會增加VTE發(fā)生率。這可能與下腔靜脈過濾器對游離栓子的捕獲和濾器本身刺激腔靜脈壁形成原位血栓有關(guān)。因此，第28條證據(jù)不建議在成人TBI患者中常規(guī)預(yù)防性使用下腔靜脈過濾器。但考慮到TBI患者肺栓塞的高致死率，而下腔靜脈過濾器能有效捕獲脫落栓子，進而避免肺栓塞發(fā)生，可以在不能接受抗凝藥物治療或藥物治療無效的成人TBI患者中應(yīng)用下腔靜脈過濾器。此外，下腔靜脈過濾器的留置時間與患者慢性疼痛、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，且隨著留置時間延長，下腔靜脈過濾器取出的成功率也會降低［45］。因此，第29條證據(jù)指出，醫(yī)護人員應(yīng)在患者可以安全進行藥物預(yù)防時，盡早移除下腔靜脈過濾器。

4" 小結(jié)

本研究嚴格遵循循證方法對成人TBI患者VTE預(yù)防的最佳證據(jù)進行總結(jié)，可以為臨床醫(yī)護人員提供較為規(guī)范的循證依據(jù)。一方面，建議在臨床應(yīng)用過程中，結(jié)合患者的病情及實際需求，充分考慮證據(jù)的可行性和適用性，切實保障患者安全。另一方面，研究人員可以選擇合適的證據(jù)轉(zhuǎn)化模式，并建立相應(yīng)的審查指標或評價方法，促使成人TBI患者VTE防治流程規(guī)范化。

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通信作者：

張" 冉：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院主管護師

E-mail：125166686@qq.com

收稿日期：2024-04-24

修回日期：2024-06-11

責(zé)任編輯：任紅霞