軸線與非軸線翻身操作對重癥高血壓腦出血術后病人顱內壓及腦灌注壓的影響

Influence of axial and non?axial turning over on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients with severe hypertensive cerebral hemorrhage after operation

Abstract" Objective：To explore the impact of axial and non?axial turning methods on ICP and CPP in postoperative patients with severe hypertensive cerebral hemorrhage.Methods：Patients with hypertensive cerebral hemorrhage who met the inclusion and exclusion criteria and had ICP monitoring in the neurosurgical ICU of a tertiary hospital in Tangshan from June 2022 to April 2023 were selected as study subjects.A self-controlled before?and?after study design was adopted.The subjects underwent non-axial and axial turning operations between 21：00?24：00 on the fifth day post?operation when their vital signs were stable.ICP，MAP，and CPP average values were recorded before，during，and at 1 minute，5 minutes，10 minutes，15 minutes，20 minutes，and 30 minutes after each turning operation.The changes in ICP，MAP，and CPP in postoperative patients with severe hypertensive cerebral hemorrhage were compared between the two turning methods.Results：For the non?axial turning method，there were statistically significant differences in ICP，MAP，and CPP before and during the operation（Plt;0.05）.There were also statistically significant differences in ICP and MAP before and at 1 minute and 5 minutes after the operation（Plt;0.05）.For the axial turning method，there were statistically significant differences in ICP and MAP before and during the operation，and at 1 minute after the operation（Plt;0.05）.There was a statistically significant difference in CPP before and at 1 minute after the operation（Plt;0.05）.When comparing the amplitude of ICP changes between the two turning methods，statistically significant differences were observed in the amplitude of change between during the operation and before the operation，and between 5 minutes and 1 minute after the operation（Plt;0.05）.Conclusion：Both turning methods caused significant changes in ICP，MAP，and CPP in postoperative patients with severe hypertensive cerebral hemorrhage.The rise in ICP is lower with axial turning than with non-axial turning，and the decrease in CPP is more pronounced with non?axial turning，indicating that axial turning is safer than non-axial turning for nursing care of postoperative patients with severe hypertensive cerebral hemorrhage in neurosurgery.This provides a practical basis for clinical nursing work.

Keywords" axial turning over； intracranial pressure， ICP； cerebral perfusion pressure， CPP； mean arterial pressure， MAP； hypertension； cerebral hemorrhage； stroke； nursing

摘要" 目的：探究軸線與非軸線2種翻身操作方式對重癥高血壓腦出血術后病人顱內壓（ICP）及腦灌注壓（CPP）的影響。方法：選取2022年6月—2023年4月在唐山市某三級甲等醫院神經外科重癥監護室帶有顱內壓監測的37例高血壓腦出血病人為研究對象。采用自身前后對照研究，納入對象均在術后第5天生命體征平穩時于21：00～24：00進行非軸線翻身與軸線翻身操作。記錄病人每次翻身操作前、操作中及操作后1、5、10、15、20、30 min的顱內壓、平均動脈壓和腦灌注壓，比較2種翻身操作方式對重癥高血壓腦出血術后病人的顱內壓、平均動脈壓及腦灌注壓變化。結果：非軸線翻身方式，病人翻身操作前與操作中顱內壓、平均動脈壓、腦灌注壓差異均有統計學意義（Plt;0.05）；翻身操作前與操作中、操作后1 min、操作后5 min顱內壓、平均動脈壓差異有統計學意義（Plt;0.05）。軸線翻身方式病人翻身操作前與操作中、操作后1 min顱內壓、平均動脈壓差異有統計學意義（Plt;0.05）。翻身操作前與操作后1 min腦灌注壓間差異均有統計學意義（Plt;0.05）。病人2種翻身操作方式顱內壓變化幅度比較，翻身操作與操作前、操作后5 min與操作后1 min變化幅度差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：2種翻身操作方式均會導致高血壓腦出血術后病人顱內壓、平均動脈壓、腦灌注壓明顯變化。病人軸線翻身比非軸線翻身顱內壓上升幅度低，非軸線翻身時腦灌注壓下降更明顯，提示神經外科重癥高血壓腦出血術后病人翻身護理操作時，軸線翻身較非軸線翻身更安全。

關鍵詞" 軸線翻身；顱內壓；腦灌注壓；平均動脈壓；高血壓；腦出血；腦卒中；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.001

腦出血（cerebral hemorrhage）指腦動脈、靜脈或毛細血管破裂導致腦實質內的出血[1]，高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血壓并發腦小動脈粥樣硬化病人血壓驟升時引起的腦小動脈突然破裂所致的腦內出血[2]，其起病急，致死率、致殘率高[1]，是腦卒中（stroke）最嚴重的類型。重癥高血壓腦出血病人最主要的生理變化為顱內壓（intracranial pressure，ICP）驟升驟降，腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）下降，顱內壓突然持續升高可能導致病人再次出血，甚至發生腦疝[3]，危及病人的生命；腦灌注壓降低會導致腦灌流量不足，導致缺血性腦損害。顱內壓升高通常被視為繼發性腦損傷的標志[4]。因此，維持顱內壓和腦灌注壓在正常范圍內對降低神經外科高血壓腦出血病人繼發腦損傷的風險至關重要[5]。翻身作為臨床常見的護理操作，非軸線翻身操作翻身過程中因病人頭與軀干未在同一直線上導致頸內靜脈輕微受壓[6?7]，伴有腦血流動力學速度降低以及搏動指數升高[8]。軸線翻身操作可減少因頸內靜脈受壓而造成的血流動力學變化。目前，除脊椎損傷[9]及頸椎骨折[10]病人建議軸線翻身外，對高血壓腦出血術后病人翻身方式無特殊要求。本研究旨在比較軸線翻身與非軸線翻身2種翻身操作方式翻身時重癥高血壓腦出血術后病人顱內壓、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）及腦灌注壓的變化，為神經外科重癥高血壓腦出血病人選擇較安全的翻身方式，給予高血壓腦出血危重病人科學的護理指導。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

采用前瞻性觀察研究設計，經預試驗得到翻身操作病人基線腦灌注壓與峰值腦灌注壓差值的平均值為-3.65 mmHg，差值的標準差為6.76 mmHg，代入樣本量計算公式：n＝[（α+β）σd/δ]2，計算得樣本量為28人，采用自身前后對照，納入對象均在術后第5天[11]生命體征平穩時21：00～24：00進行非軸線翻身與軸線翻身操作，2次翻身操作間隔2 h[12]。本研究采用目的抽樣法選取唐山市某三級甲等醫院神經外科2022年6月—2023年4月收治的符合納入與排除標準的37例高血壓腦出血病人為研究對象。納入標準：1）符合《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》[13]，并經磁共振成像（MRI）或CT證實，由?？漆t生確診的高血壓出血性腦卒中病人；2）年齡≥18歲；3）格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）≤8分；4）經口氣管插管接受機械通氣，呼吸機模式為容量控制模式；5）實施開顱手術，且術后腦室內植入顱內壓監護儀傳感器探頭。排除標準：1）病人伴有嚴重的心肺功能障礙；2）病人病情出現惡化，實施搶救。脫落標準：1）病人于手術后7 d內死亡；2）翻身操作前病人生命體征不平穩。本研究共納入37例高血壓腦出血病人，其中男21例，女16例；年齡33～78（61.14±12.65）歲。詳見表1。本研究已通過華北理工大學倫理委員會審核通過，審批號：2022139。

1.2 研究方法

1.2.1 顱內壓測量方法

應用法國索菲薩公司生產的顱內壓監護儀（型號：PSO?4000）記錄病人顱內壓，其主體裝置包括腦室型顱內壓監測探頭和顱內壓監護儀，探頭的尖端含有1個矽制壓力測壓傳感器。病人在手術中由醫生將腦室型顱內壓監測探頭置入側腦室，并進行調零。回到監護病房后將顱內壓探頭外露端與顱內壓監護儀相連接，通過探頭連接線將壓力信號傳輸至顱內壓監護儀，打開顱內壓監護儀，讀取顱內壓監護儀屏幕顯示數值，即顱內壓實時數據。

1.2.2 有創動脈血壓（invasive blood pressure，IBP）測量方法

應用深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司生產的心電監護儀（型號：CM?33130218）記錄病人的有創動脈血壓，包括收縮壓及舒張壓。所有病人的有創動脈血壓監測均選擇病人左側橈動脈作為穿刺血管。具體操作方法：穿刺操作前進行Allen's實驗，將生理鹽水500 mL放入加壓袋內，并加壓至300 mmHg，連接一次性使用血壓傳感器（型號：DPT?248型，深圳益心達公司生產）并排空氣體，將套管針（20G，林華公司生產）按無菌操作規程送入動脈內，拔出針芯，迅速連接一次性使用血壓傳感器，維持管腔通暢，連接心電監護儀，調整傳感器位于腋中線第４肋間水平，規范校零，讀取心電監護儀屏幕有創動脈血壓顯示數值，即有創動脈血壓實時數據。平均動脈壓根據同一時間的有創動脈血壓計算，計算方法為：平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差，計算得出平均動脈壓實時數據。

1.2.3 腦灌注壓測量方法

腦灌注壓根據同一時間的顱內壓及有創動脈血壓進行計算，計算方法為：腦灌注壓=平均動脈壓-顱內壓。

1.2.4 翻身操作方法

翻身操作均于病人術后第5天[11]生命體征平穩時，在21：00之后進行，先進行非軸線翻身操作，團體標準建議重癥病人每隔2 h翻身1次[12]，因此在非軸線翻身操作2 h后再進行軸線翻身操作。避開可能導致顱內壓不穩定的基礎護理項目操作及人員流動時段，翻身操作前均保持床頭角度為30°。病人均為重癥高血壓腦出血術后病人，無法配合翻身操作。

1.2.4.1 非軸線翻身操作

按照《基礎護理學》[14]中第4章第2節協助病人翻身側臥的雙人協助病人翻身側臥法執行。具體操作標準：1）操作前觀察病人生命體征是否平穩，將床由抬高30°角搖平后，將各種導管及輸液裝置安置妥當，必要時將蓋被折疊至床尾或一側。2）協助病人取仰臥位。3）2名護士站在床的同一側，1人托住病人肩部和腰部，另1人托住臀部和膝部，2人同時抬起病人移向床頭；2人分別托扶病人肩、腰部和臀、膝部，輕推，使病人轉向對側。4）放置翻身枕及軟枕安置，按需蓋好蓋被。5）檢查并安置病人肢體各關節處于功能位置；各種管道保持通暢，觀察病人生命體征，將病人床頭搖至30°。

1.2.4.2 軸線翻身操作

按照《基礎護理學》[14]中第4章第2節3人協助病人翻身側臥的軸線翻身法執行。具體操作標準：1）操作前觀察病人生命體征是否平穩，將床由抬高30°搖平后，將各種導管及輸液裝置安置妥當，必要時將蓋被折疊至床尾或一側；2）協助病人取仰臥位，由1名護士固定頭部，縱軸向上略加牽引，使頭、頸部隨軀干一起慢慢移動，剩余2名護士雙手分別置于病人肩背部和腰部、臀部，使病人頭、頸、腰、髖保持在同一水平線上，移至近側，翻轉至側臥位，翻轉角度不超過60°；3）放置翻身枕及軟枕安置，按需蓋好蓋被；4）檢查并安置病人肢體各關節處于功能位置，各種管道保持通暢，觀察病人生命體征，將病人床頭搖至30°。

1.2.5 數據收集

通過攝像機進行錄像，記錄顱內壓監護儀和心電監護儀上的顱內壓、有創動脈血壓數值。在正式錄制視頻前首先進行6次預試驗，以確定翻身操作的具體流程及翻身操作所耗費時間。根據預試驗結果，試驗翻身操作所需時間的平均值為3 min 30 s。攝像機在病人翻身操作前10 min開始錄制，并在翻身操作結束后再錄制30 min，視頻錄制時長共計43 min 30 s。

1.2.6 質量控制

1）數據收集時環境要求：溫度22～24 ℃，濕度50%～60%，以避免環境因素對數據收集造成偏倚。2）翻身操作全部由研究者本人與管床護士和護工按照第6版《基礎護理學》[14]翻身標準進行，避免由于不同操作者所引起的偏倚。3）翻身操作時所有病人均處于床頭角度為0°，夾閉腦室引流管生命體征平穩的狀態，且在病情平穩后同一天進行非軸線翻身與軸線翻身操作。4）加強錄制翻身操作視頻的篩選，病人在錄制視頻期間若發生病情變化時應予以排除。5）研究于每日21：00之后進行，先進行非軸線翻身操作，團體標準建議病人每隔2 h翻身1次[13]，因此，在非軸線翻身操作2 h后再進行軸線翻身操作。翻身操作應在甘油、果糖、甘露醇、呋塞米、白蛋白等脫水利尿劑使用2 h后，避開吸痰、重癥監護室常規翻身叩背、導尿等其他可能導致顱內壓不穩定的基礎護理項目操作及人員流動時段，且與上一項臨床操作間隔要在30 min以上，翻身操作前均保持床頭角度為30°至少30 min，避免引起偏倚。6）視頻錄制期間顱內壓監護儀壓力傳感器均固定于病人床旁或多功能固定架上，動脈血壓壓力傳感器均固定于病人上臂與心臟齊水平面。改變體位時腦室引流管及腦室引流袋同步移動，保證引流口位置高于穿刺點水平面15～20 cm。

1.3 統計學方法

以10 s間隔為時間單位，提取錄制視頻中261個時間點的顱內壓、有創動脈血壓的數據，由雙人采用Microsoft Excel 2019軟件錄入數據并核對，并分為操作前、翻身操作中及翻身后1、5、10、15、20、30 min，共8個時間階段的顱內壓及有創動脈血壓平均值。根據公式（平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）計算每10 s平均動脈壓數值，并據此繪制非軸線翻身和軸線翻身操作過程中的顱內壓、平均動脈壓和腦灌注壓變化曲線。采用SPSS 26.0統計軟件對數據進行分析，符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）進行描述，定性資料采用例數、百分比（%）描述。2種翻身方式操作前組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內對比以翻身操作前顱內壓、平均動脈壓、腦灌注壓平均值為基線值，采用配對樣本t檢驗與翻身操作中及翻身后1、5、10、15、20、30 min各時間點的數據進行對比，不同翻身方式組間變化幅度比較采用兩獨立樣本t檢驗，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1 2種翻身方式操作時病人顱內壓變化比較

翻身操作前2種翻身方式顱內壓比較差異無統計學意義（t=-0.042，P=0.967），具有可比性。2種翻身方式比較顯示，非軸線翻身操作病人顱內壓在操作中、操作后1 min、操作后5 min均高于操作前，差異有統計學意義（Plt;0.05）。軸線翻身操作顱內壓在操作中、操作后1 min均高于操作前，差異有統計學意義（Plt;0.05）。2種翻身方式顱內壓變化幅度比較，操作中與操作前、操作后5 min與操作后1 min變化幅度差異有統計學意義（Plt;0.05）。詳見表2、圖1。

2.2 2種翻身方式翻身時平均動脈壓變化比較

翻身操作過程中，翻身操作使病人平均動脈壓均呈上升趨勢，操作中階段平均動脈壓最高，操作后逐漸下降恢復至平穩狀態。2種翻身方式平均動脈壓翻身操作前組間比較差異無統計學意義（t=0.183，P=0.855），具有可比性。2種翻身方式組內比較顯示，非軸線翻身操作平均動脈壓在操作中、操作后1 min、操作后5 min均高于操作前，差異有統計學意義（Plt;0.05）。軸線翻身操作平均動脈壓在操作中、操作后1 min均高于操作前，差異有統計學意義（Plt;0.05）。2種翻身方式平均動脈壓變化幅度比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。詳見表3、圖2。

2.3 2種翻身方式翻身時腦灌注壓變化比較

翻身操作過程中，翻身操作使病人腦灌注壓均呈先下降后上升又下降至平穩狀態趨勢，操作中階段腦灌注壓最低，操作后逐漸上升后又下降恢復至平穩狀態。2種翻身方式腦灌注壓翻身操作前組間比較，差異無統計學意義（t=0.184，P=0.854），具有可比性。2種翻身方式組內比較顯示，非軸線翻身操作腦灌注壓在操作中低于操作前，差異有統計學意義（Plt;0.05）。軸線翻身操作腦灌注壓在操作后1 min高于操作前，差異有統計學意義（Plt;0.05）。2種翻身操作方式腦灌注壓變化幅度比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。詳見表4、圖3。

3" 討論

3.1 2種翻身方式翻身時顱內壓變化

Monro?Kellie學說認為，由于腦組織處于封閉的不可擴張的顱骨中，當顱內各組織體積增加時，血液和腦脊液發生代償性移位[15]。然而，當這種補償耗盡時，顱內組織體積的線性增加導致顱內壓升高。高血壓腦出血早期迅速惡化并損害神經功能，導致高死亡率和致殘率[16]。顱內高壓的頻率與高血壓腦出血的死亡率和預后獨立相關[17]，這表明在重度高血壓腦出血病人治療過程中應密切監測顱內壓[18]的變化。翻身操作過程中，非軸線翻身方式與軸線翻身方式顱內壓均呈先上升后下降到平穩狀態，這可能與翻身時床頭角度降為0°以及體位變化導致顱內血液和腦脊液因重力作用消失回流減少，各組織體積增大超過血液和腦脊液代償有關，操作后顱內壓水平逐漸下降至基線水平，表明此時顱內組織體積變化恢復到血液和腦脊液可代償范圍內。非軸線翻身操作方式顱內壓在操作后10 min回到基線水平后處于平穩狀態，軸線翻身操作方式顱內壓在操作后5 min回到基線水平后處于平穩狀態，軸線翻身操作方式回到基線水平時間比非軸線翻身方式較短，這表明軸線翻身操作方式因減少頸內靜脈受壓而造成的血流動力學變化，可以更快恢復到血液和腦脊液可代償范圍內[6?8]。兩組組間顱內壓變化幅度比較結果顯示，非軸線翻身操作方式在操作中顱內壓升高幅度比軸線翻身操作方式高，這可能與非軸線翻身操作方式翻身過程中由于頭頸、肩、腰、臀不在同一直線上，頭部旋轉與身體旋轉幅度不一致，較身體旋轉快或慢，導致病人頸靜脈受壓[7]。頸內靜脈受壓可導致平均動脈壓隨之升高，同時伴有腦血流動力學速度降低以及搏動指數升高，隨之導致顱內壓升高[8]，為顱內代償增加負擔，導致顱內壓升高幅度較軸線翻身操作方式大。軸線翻身操作方式顱內壓較早回到基線水平并處于平穩狀態，而非軸線翻身操作方式于操作后5 min顱內壓依舊高于操作前水平，因此，顱內壓呈大幅下降趨勢，而顱內壓變化時間延長會提高病人腦缺氧等的風險。由此可見，對于重癥高血壓腦出血術后病人軸線翻身操作比非軸線翻身操作更為安全，推薦臨床對于重癥高血壓腦出血病人采用軸線翻身操作方式。

3.2 2種翻身方式翻身時平均動脈壓及腦灌注壓變化

正常人的腦血流量可經過血管自主調節來維持動態平衡[19]，高血壓腦出血病人術后由于血腫的占位效應及繼發性腦水腫的影響，腦血流量不足，且術后病人長期臥床，血流調節能力受限，易導致顱內壓升高[20]。翻身操作過程中，非軸線翻身操作方式與軸線翻身操作方式平均動脈壓均呈先上升后下降至平穩狀態的趨勢，這可能因翻身操作時床頭角度降低以及體位變化引起顱內壓升高，促進血管自主調節以維持穩定的腦灌注壓，但顱內壓升高超過病人此時可自主調節范圍。操作后隨安置平穩側臥位以及床頭角度的升高平均動脈壓水平逐漸下降至基線水平，表明此時可通過病人現有的自主調節能力維持相對穩定的腦灌注壓。非軸線翻身操作方式平均動脈壓在操作后10 min回到基線水平后處于平穩狀態，軸線翻身操作方式平均動脈壓在操作后5 min回到基線水平后處于平穩狀態，軸線翻身操作方式回到基線水平時間比非軸線翻身方式較短，這可能與非軸線翻身操作方式平均動脈壓上升較軸線翻身方式高有關。

顱內壓升高可導致腦灌注壓下降，引發腦缺血，也是造成繼發性腦損傷的重要因素[21]。腦灌注壓變化趨勢顯示，翻身操作過程中，2種翻身操作方式腦灌注壓均呈先下降后上升又下降至平穩狀態，這可能與操作中病人由于血液調節能力受限，翻身操作中體位變化及床頭角度的降低，顱內組織體積增大，血液和腦脊液發生代償性移位且處于失代償狀態，顱內壓升高，但血壓代償性增加無法維持原腦灌注壓水平有關。且非軸線翻身方式操作中腦灌注壓下降與操作前相比差異有統計學意義（Plt;0.05），軸線翻身操作方式根據腦灌注壓變化趨勢顯示，操作中腦灌注壓雖有下降趨勢但差異無統計學意義，翻身操作1 min時腦灌注壓高于操作前水平，這可能由于翻身操作結束，床頭角度抬高后血液回流加快，顱內血容量減少，且在重力作用下腦脊液朝蛛網膜下腔移動，導致其容量減少，因而顱內壓下降更明顯[22]，而血壓依舊處于代償性增高階段，腦灌注壓為此階段平均動脈壓與顱內壓的差值，因此，腦灌注壓較操作前升高。非軸線翻身操作病人腦灌注壓操作中下降即處于失代償狀態明顯，提高了病人腦缺血缺氧的風險，對于重癥高血壓腦出血術后病人軸線翻身操作比非軸線翻身操作更為安全，推薦臨床對于重癥高血壓腦出血病人采用軸線翻身操作方式。

4" 小結

翻身操作會導致高血壓腦出血術后病人顱內壓升高、腦灌注壓下降。病人軸線翻身比非軸線翻身操作顱內壓上升幅度低，比非軸線翻身時腦灌注壓變化稍平穩，提示神經外科高血壓腦出血術后病人翻身護理操作時，軸線翻身比非軸線翻身更安全。推薦臨床對于重癥高血壓腦出血術后病人采用軸線翻身操作。

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