癌癥幸存者生育憂慮與醫學應對、風險感知結構方程模型的構建

Construction of structural equation models for fertility concerns， medical coping，and risk perception among cancer survivors

Abstract" Objective：To explore the relationship between fertility concerns，medical coping，and risk perception among cancer survivors and apply stepwise regression and Bootstrap method to verify the mediating effect.Methods：A questionnaire survey was conducted on 516 cancer survivors using the Reproductive Concerns after Cancer Scale，Medical Coping Scale，and Risk Perception Scale.And apply stepwise regression and Bootstrap method to verify the mediating effect.Results：The score of fertility anxiety among cancer survivors was（63.23±12.66） points；The score for the medical coping dimension was（21.11±6.48） points，the score for the avoidance dimension was （16.68±6.80） points，and the score for the surrender dimension was（13.16±4.67） points；The risk perception score was （39.95±11.87） points.The results of the structural equation model showed that risk perception had a negative impact on facing（Plt;0.05），and a positive impact on avoidance，surrender，and fertility concerns（Plt;0.05）；Avoidance and submission had a positive impact on fertility concerns（Plt;0.05），while facing fertility concerns had a negative impact（Plt;0.05）；Medical coping served as a mediating variable between risk perception and fertility concerns.Conclusion：Cancer survivors have moderate levels of fertility concerns and risk perception，and are more inclined to adopt face-to-face coping strategies.Medical coping can regulate the interaction between risk perception and fertility concerns.

Keywords" cancer； fertility concerns； medical coping； risk perception； structural equation model

摘要" 目的：探討癌癥幸存者生育憂慮與醫學應對、風險感知間的關系。方法：采用癌癥后生育憂慮量表、醫學應對量表及風險感知量表對516例癌癥幸存者進行問卷調查，并應用逐步回歸和Bootstrap法對中介效應進行驗證。結果：癌癥幸存者生育憂慮量表得分為（63.23±12.66）分；醫學應對面對維度得分為（21.11±6.48）分，回避維度得分為（16.68±6.80）分，屈服維度得分為（13.16±4.67）分；風險感知得分為（39.95±11.87）分。結構方程模型結果顯示，風險感知對面對有負向影響（Plt;0.05），對回避、屈服、生育憂慮有正向影響（Plt;0.05）；回避、屈服對生育憂慮有正向影響（Plt;0.05），面對對生育憂慮有負向影響（Plt;0.05）；醫學應對為風險感知與生育憂慮的中介變量。結論：癌癥幸存者生育憂慮、風險感知均處于中等水平，且更傾向于采取面對的應對方式，醫學應對可以調節風險感知與生育憂慮間的相互作用。

關鍵詞" 癌癥；生育憂慮；醫學應對；風險感知；結構方程模型

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.002

2020年全球癌癥統計報告顯示，乳腺癌、宮頸癌位居全球女性癌癥發病首位，也是其死亡的主要原因，具有發病率高、存活率高、年輕化趨勢[1?2]。現階段，癌癥防治方式日漸成熟，但幸存者仍面臨癌癥復發[3]、生育憂慮[4]、人際關系緊張[5]等問題，且生育憂慮在癌癥病人中的檢出率高達57%[6]，究其原因可能與醫患有效溝通不足、缺乏正確的生育判斷、參與治療決策不及時、負性的生育認知等有關[7?8]。醫療過程的復雜性和病人對自身病情的不確定性，使得風險感知無處不在，甚至高于疾病實際風險[9]。研究發現，風險感知與醫學應對面對維度呈負相關，與屈服、回避維度呈正相關[10]。面對是病人在逆境等應激事件時采取的積極有效的應對態度；回避和屈服則是一種妥協或消極反應，會使病人產生負面情緒和逃避心理，加重病人焦慮、抑郁程度[11?14]。研究表明，醫學應對屈服維度與生育憂慮呈正相關，面對維度與生育憂慮呈負相關[15]。基于文獻回顧，研究者提出如下假設：癌癥幸存者風險感知可能與生育憂慮存在相互作用；風險感知可能通過醫學應對直接或間接影響癌癥幸存者生育憂慮。本研究擬從結構方程模型角度出發，探討風險感知與生育憂慮間的中介變量及其作用路徑，為豐富生育憂慮影響機制提供參考。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

2022年9月—12月，采用便利抽樣方法選取某院收治的育齡期癌癥病人為研究對象。納入標準：1）病理診斷確診為癌癥且在1年及以上的女性病人；2）年齡18～49歲；3）精神正常，具備正常的閱讀和理解能力；4）取得病人知情同意，能積極主動配合者。排除標準：1）既往有心理障礙及精神病史者；2）病人對自身情況不知曉者；3）死亡者。本研究經醫院倫理委員會審核通過，審批號：4304070901517。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查表

包括年齡、病程、婚姻狀況、有無子女、子女個數、癌癥類型、醫療費用支付類型等。

1.2.1.2 癌癥后生育憂慮量表

該量表由Gorman等[16]開發，喬婷婷等[17]漢化修訂而成，用于測評女性病人生育憂慮情況。量表包含6個維度，共18個條目，采用Likert 5級評分法計分，總分越高代表生育憂慮程度越高。該量表的Cronbach's α系數為0.792。本研究中該量表Cronbach's α系數為0.917。

1.2.1.3 醫學應對量表

該量表由姜乾金等[18]翻譯修訂而成，包括面對、回避、屈服3個維度，共20個條目，采用Likert 4級評分法計分。得分越高表示越傾向于采取相應的應對方式。各維度Cronbach's α系數為0.69，0.60和0.76。本研究中總量表的Cronbach's α系數為0.749。

1.2.1.4 風險感知量表

該量表由方蕾[19]編制而成，包括經濟風險、身體診療風險、社會心理風險3個維度，共12個條目，得分越高表示風險感知越大。該問卷Cronbach's α系數為0.884，本研究中該量表的Cronbach's α系數為0.927。

1.2.2 調查方法

研究者邀請該醫院經統一培訓并考核合格后的2名責任護士為調查員，在征得研究對象知情同意后，調查員采用規范化指導語對其進行解釋說明，并當場回收問卷。根據樣本量計算公式得到樣本量應為104～144例。考慮到有效問卷脫失率，本研究共發放問卷552份，有效回收516份，有效回收率為93.48%。

1.2.3 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件包進行分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）描述；采用Pearson相關分析法分析育齡期癌癥幸存者風險感知與生育憂慮的相關性；應用AMOS軟件對模型進行擬合，采用逐步回歸和Bootstrap法對中介效應進行驗證，檢驗水準α=0.05。

2" 結果

2.1 癌癥幸存者一般資料

516例癌癥幸存者中，年齡（33.75±5.49）歲；婚姻狀況：已婚446例，未婚60例，離異/喪偶10例；子女個數：0個70例，1個156例，2個260例，3個30例；癌癥類型：宮頸癌58例，子宮內膜癌27例，卵巢癌88例，甲狀腺癌242例，乳腺癌101例；病程：1～3年334例，gt;3～5年98例，gt;5年84例；醫療費用支付方式：自費42例，社會醫療保險329例，職工醫保145例。

2.2 癌癥幸存者生育憂慮與醫學應對、風險感知現狀及其相關性

癌癥幸存者生育憂慮量表得分為（63.23±12.66）分；醫學應對量表面對維度得分為（21.11±6.48）分，回避維度得分為（16.68±6.80）分，屈服維度得分為（13.16±4.67）分；風險感知量表得分為（39.95±11.87）分。癌癥幸存者生育憂慮與醫學應對、風險感知的相關性見表1。

2.3 癌癥幸存者生育憂慮、醫學應對、風險感知結構方程模型的構建

基于相關性分析結果構建醫學應對、生育憂慮和風險感知結構方程模型，初始化結構方程模型圖見圖1。擬合度各項指標：卡方自由度比（χ2/v）=5.801，近似誤差均方根（RMSEA）=0.079，擬合優度指數（GFI）=0.906，比較擬合指數（CFI）=0.872，遞增擬合指數（IFI）=0.873，不規范擬合指數（TLI）=0.830，調整擬合優度指數（AGFI）=0.853，對照擬合標準RMSEA，χ2/v未能滿足擬合度，予以修正。修正后模型見圖2，其中χ2/v=3.930（lt;5），RMSEA=0.075（lt;0.08）；GFI=0.944，CFI=0.923，IFI=0.924，TLI=0.897，AGFI=0.911（gt;0.8）。采用Hayes[20]開發的Process模型4進行中介效應檢驗，以面對、回避、屈服中介變量，風險感知作為自變量，生育憂慮為因變量。結果顯示，1）模型1中，風險感知對生育憂慮有著顯著的正向影響（Plt;0.05），說明風險感知對生育憂慮影響的總效應顯著；2）模型2中，面對對風險感知有著顯著的負向影響（Plt;0.05），回避對風險感知有著顯著的正向影響（Plt;0.05），屈服對風險感知有著顯著的正向影響（Plt;0.05），說明風險感知對生育憂慮影響的中介效應前半路徑顯著；3）模型3中，風險感知對生育憂慮有顯著的正向影響（Plt;0.05），面對、回避、屈服對生育憂慮有顯著的影響（Plt;0.05），說明中介的直接效應顯著和后半路徑顯著，面對、回避、屈服在風險感知和生育憂慮之間起到了部分中介作用。詳見表2。

2.4 癌癥幸存者面對、回避、屈服在風險感知與生育憂慮間的中介效應檢驗

通過Bootstrap方法對面對、回避、屈服在風險感知和生育憂慮之間的中介作用進行檢驗，結果顯示，1）直接效應為0.220，間接總效應為0.099，總效應為0.319；2）風險感知→面對→生育憂慮的Bootstap的偏差矯正的信賴區間為[0.002，0.037]，該中介效應成立，間接效應為0.017；3）風險感知→回避→生育憂慮的Bootstap的偏差矯正的信賴區間為[0.001，0.039]，該中介效應成立，間接效應為0.017；4）風險感知→屈服→生育憂慮的Bootstap的偏差矯正的信賴區間為[0.033，0.103]，該中介效應成立，間接效應為0.065。詳見表3。

3" 討論

3.1 癌癥幸存者醫學應對水平

本研究顯示，癌癥幸存者醫學應對量表面對維度得分為（21.11±6.48）分，回避維度得分（16.68±6.80）分，屈服維度得分（13.16±4.67）分，均高于全國常模[18]，與凌金妹等[21]研究結果相似。表明癌癥幸存者對于癌癥這一應激事件更傾向于采取面對的應對方式，此種應對方式能有效引導病人端正態度，緩解壓力，有助于病人身心健康。分析其原因可能為：本研究對象大多婚姻狀況良好，且良好的夫妻關系及溫馨的家庭氛圍有利于引導病人采取積極、正確的應對方式，減輕復發恐懼對身心影響；此外，研究對象大多育有1個以上子女，面臨生育及撫育子女的壓力較小，再加上醫療技術日益成熟，病人對于治療結局有更強的信心。作為醫務人員，應鼓勵病人以積極的應對方式主動與家屬、病友等表達消極情緒，鼓勵主動調節消極情緒，增強心理適應水平。

3.2 癌癥幸存者醫學應對在生育憂慮、風險感知間的相互作用

本研究中3個變量構建的結構方程模型擬合較好，驗證了前述根據文獻分析提出的假設。結構方程模型結果表明：1）癌癥幸存者的風險感知對生育憂慮有正向預測作用；2）風險感知與醫學應對中面對呈負相關，與回避、屈服呈正相關；3）風險感知除了可以直接影響生育憂慮外，還可以通過醫學應對中面對、回避、屈服維度間接影響癌癥幸存者生育憂慮水平。這提示有效協助癌癥病人獲取正確的癌癥風險信息，主動參與到醫療決策過程中，在面臨風險時能作出正確、合理的應對策略，從而減輕自身焦慮、抑郁水平；而消極應對癌癥風險則會對個體健康造成負面影響，并阻礙癌癥防治手段的執行[22]。醫學應對是個體在遭遇逆境等應激事件時，通過調節其心理應激水平和角色適應等方式，達到保護個體身心健康的中介變量[23?24]。應對策略不同，對病人疾病的治療和康復效果也會產生不同的結果。相關研究表明，正向應對雖無法完全緩解不適癥狀，但能引導病人以積極的心理應對逆境[25?26]；而消極應對易使病人產生“鴕鳥心態”，增加疾病治療的不確定性，加重病人焦慮、抑郁水平，進而對其身心健康產生嚴重后果[27?28]。因此，有必要為癌癥幸存者建立合理的應對策略，從而提高病人生存質量。

4" 小結

生育憂慮容易受各種因素的影響，經結構方程模型發現：風險感知對癌癥幸存者生育憂慮有直接作用，同時醫學應對作為風險感知與生育憂慮的中介變量，可以調節二者間的相互作用。1）本研究結果顯示三者間路徑系數均不高，分析原因可能是問卷測量具有一定的主觀性，容易受心理社會因素的影響，今后將結合理論框架，完善影響因素，同時進行多中心研究驗證；2）本研究為橫斷面調查，僅探討了癌癥幸存者風險感知、醫學應對、生育憂慮現狀及作用機制，由于三者均是動態變化發展，未來需進一步開展縱向研究，探索三者的發展軌跡；3）另外，也將考慮采取循證護理的方法來探討改善癌癥幸存者生育憂慮水平的有效干預策略，降低病人生育憂慮水平，進而采取積極的應對策略。

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