基于LEARNS模式構建維持性血液透析病人營養健康教育方案

Construction of nutrition and health education program for maintenance hemodialysis patients based on LEARNS model

Abstract" Objective：To construct a nutrition and health education plan for maintenance hemodialysis patients based on the LEARNS model，providing reference for the clinical implementation of \"patient centered\" nutrition and health education.Methods：On the basis of literature research and group discussion，the research group preliminarily developed a nutrition and health education plan.The Delphi expert inquiry method was used to inquire about 23 experts，and combined with indicator screening criteria and expert suggestions，the weight of indicators was determined by using Analytic Hierarchy Process to construct a nutrition and health education plan for maintenance hemodialysis patients based on the LEARNS model.Results：The positivity coefficients of the two rounds of consultation experts were 100.0% and 91.30%，and the authority coefficients were 0.874 and 0.891； The coefficient of variation were 0.00?0.38 and 0.00?0.22，while the Kendall harmony coefficients were 0.205 and 0.222（Plt;0.01）.The final form of a nutrition and health education program for maintenance hemodialysis patients includes 3 primary items and 32 secondary items.The consistency coefficient（CR） of all levels of items in the hierarchical analysis was less than 0.1.Conclusion：The nutritional health education program for maintenance hemodialysis patients constructed by this study has high scientific and feasible value，and can provide reference for nutritional health education for maintenance hemodialysis patients.

Keywords" LEARNS mode；maintenance hemodialysis；nutrition；health education；Delphi method

摘要" 目的：構建基于LEARNS模式的維持性血液透析病人營養健康教育方案，為臨床實施“以病人為中心”的營養健康教育提供參考。方法：研究小組在文獻研究、小組討論基礎上初步制定營養健康教育方案，采用德爾菲專家函詢法對23名專家進行函詢，結合條目篩選標準和專家建議，利用層次分析法確定條目權重，構建基于LEARNS模式的維持性血液透析病人營養健康教育方案。結果：2輪咨詢專家積極系數為100.0%和91.30%，權威系數為0.874和0.891；變異系數為0.00～0.38和0.00～0.22，肯德爾和諧系數為0.205和0.222（Plt;0.01）。最終形成包括3個一級條目、32個二級條目的維持性血液透析病人營養健康教育方案。層次分析各級條目一致性系數（CR值）均lt;0.1。結論：構建的維持性血液透析病人營養健康教育方案具有較高的科學性和可行性，可以為維持性血液透析病人營養健康教育提供借鑒。

關鍵詞" LEARNS模式；維持性血液透析；營養；健康教育；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.009

慢性腎衰竭病人從未經血液透析的明顯尿毒癥狀態到經過最初一段時期透析，逐步過度到平穩的透析階段，并定期開展規律性透析治療的過程稱為維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）[1]。維持性血液透析是終末期腎臟病病人最主要、最常用的治療方式。據全國血液凈化病例信息登記數據，截至2019年底，我國血液透析病人近64萬例。由于營養攝入減少、相關疾病或炎癥狀態導致高分解狀態、透析中營養物質流失等原因，我國維持性血液透析病人營養不良發生率高達51.74%～85.00%[2]。其主要表現為體重下降、消瘦、體力活動下降及營養生化指標的下降，導致人體免疫功能下降，是影響維持性血液透析病人生存率和死亡率的高危因素[3?6]。但研究顯示，維持性血液透析病人的營養知識水平較低，極大地限制了病人營養狀態地改善[7]。健康教育是提高病人健康認知能力的重要手段，隨著醫療及信息傳播手段的進步，越來越多的病人表現出了對健康知識的獲取更為主動、對自身健康更為負責的態度，因此，加拿大安大略護士學會（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）于2012年制定《促進以病人為中心的學習》指南，創建了促進以病人為中心的學習的LEARNS模式[8]，經過近幾年的探索，LEARNS模式已逐漸被應用于糖尿病[9?10]、高血壓[11]、冠心病介入治療術后[12]、慢性心力衰竭[13]、炎癥性腸病[14]、腸造口[15]等慢性病病人的健康教育中，但尚未檢索到其在維持性血液透析病人健康教育中的研究報道。因此，本研究以LEARNS模式為理論框架構建維持性血液透析病人營養健康教育方案，旨在為臨床實施以病人為中心的營養健康教育提供參考。

1" 方法

1.1 成立研究小組

成立多學科合作的研究小組，包括科主任1人、主治醫師1人、護士長1人、兼職科研護士2人、營養師1人。科主任與護士長負責研究過程質量控制、函詢專家的遴選、參與制定健康教育方案初稿；主治醫師負責參與健康教育初稿制定；兼職科研護士負責制定研究方案、文獻檢索與篩選、制定專家函詢問卷、數據分析；營養師負責參與健康教育方案初稿制定等。

1.2 制定健康教育方案初稿

1.2.1 理論框架

LEARNS模式是RANO指南開發小組在促進病人合作模式和社會建構理論基礎之上，創建的促進以病人為中心的學習模式，包括聆聽、建立、應用、提高、反饋教學、強化[8]。其含義為護患應置于一個無責備、無羞愧的安全環境之中，以促進治療性伙伴關系的形成，通過聆聽病人的需求，護士了解病人的想法，視病人為一個整體，與之建立伙伴關系，然后通過有結構、有計劃的學習活動，提高病人健康認知能力，再通過反饋教學來了解病人對所學習的健康知識與技能的掌握情況[16]。LEARNS模式更加重視病人在學習中的主體地位和在學習過程中社會文化的影響，并認可新知識建立在前期學習之上，更符合病人學習新知識的特點。

1.2.2 文獻檢索

系統檢索數據庫中關于維持性血液透析病人營養健康教育的文獻。檢索數據庫包括PubMed、EMbase、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫。中文關鍵詞包括：“維持性血液透析/終末期腎臟病/慢性腎功能衰竭”“營養不良/營養障礙/蛋白質能量消耗”“健康教育/健康指導/健康促進”。英文關鍵詞包括：“maintenance hemodialyisis/haemodialysis /hemodialysis/chronic kidney disease/renal dialysis/blood dialysis /blood purification /dialysis”“nutrition /malnutrition/anomalotrophy /nutrition disorders /trophic disturbance/protein?energy wasting/PEW”“health education/health guidance/health promotion”。檢索時限為建庫至2023年6月10日。初步檢索數據庫共獲得1 105篇文獻，剔除重復文獻，排除不符合要求文獻，再次進行閱讀全文并復篩，最終納入12篇文獻，包括4篇指南、3篇系統評價、5篇隨機對照試驗。

1.2.3 方案框架與內容初步制定

研究小組召開討論會議，詳細閱讀納入文獻，參考現有健康教育模式，結合維持性血液透析病人營養健康教育現狀，以LEARNS模式為基本框架，初步構建了維持性血液透析病人健康教育模式，包括4個一級條目和38個二級條目。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1 遴選函詢專家

經過研究小組討論決定，事先與專家溝通，共選取23名來自不同地區和醫院的專家。專家納入標準：1）職稱為中級及以上，工作時間在5年以上；2）熟悉維持性血液透析營養健康教育相關知識與技能；3）對本課題積極性高，可配合課題組完成專家函詢。

1.3.2 專家函詢問卷內容

根據制定的維持性血液透析病人健康教育干預方案初稿內容形成專家咨詢問卷。其由3部分組成。1）致專家信：簡要說明本課題研究背景、研究目的及意義、研究方法、問卷組成、填寫說明，使專家初步了解本研究。2）專家基本信息表：由專家基本信息、專家熟悉程度及判斷依據三部分組成。專家熟悉程度分為很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉。專家判斷依據分為實踐經驗、理論分析、參考國內外文獻、直觀感覺，分別可評為“大”“中”“小”。3）專家評分表：按照Likert 5級評分法對各級條目重要程度進行評分，“非常重要”計5分，“比較重要”計4分，“一般重要”計3分，“不太重要”計2分，“不重要”計1分。在每個條目后設置“修改意見”欄，每級條目后設置“增設條目”欄。

1.3.3 問卷的發放與回收

以問卷星形式發放問卷，1周內收回，未收到問卷則向專家發送填寫提醒。回收第1輪問卷后，研究小組對專家評分進行數據整理與分析，制定第2輪專家函詢問卷，間隔1個月后進行第2輪專家函詢，根據函詢結果對方案內容進行進一步修改和完善。

1.3.4 問卷條目的篩選與修改

條目的重要性得分均數gt;3.50分且變異系數（CV）≤0.25表示該條目與所測內容較相關，若不滿足上述條件，表示該條目與所測內容關聯性較小，刪除該條目。對于專家提出的修改意見，結合本研究目的與特點，經研究小組討論后決定是否增加、刪除或更改。

1.4 數據統計與分析

采用Excel 2010進行數據錄入與整理，雙人數據錄入，確保數據的準確性。符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，定性資料用頻數、百分比（%）表示。專家權威程度用權威系數衡量，由專家判斷依據與專家對問卷內容熟悉程度決定，專家權威系數=（專家判斷依據+專家熟悉程度）/2；專家意見協調程度用變異系數和肯德爾和諧系數表示。采用Yaahp 10.0軟件確定條目權重，以第2輪專家咨詢問卷重要性得分均數的差值確定Satty標度，構建判斷矩陣，計算各條目的權重與組合權重，獲得一致性系數（CR），以CR≤0.10為檢驗標準。

2" 結果

2.1 專家一般資料

本研究進行了2輪專家咨詢，共遴選23名來自北京、河南、湖南、湖北等地的三級甲等醫院、醫學院校或社區，專家一般資料見表1。

2.2 專家積極程度與權威程度

本研究第1輪共發放問卷23份，回收23份，第2輪發放問卷23份，回收21份，回收率分別為100.0%和91.30%，2輪分別有14人（60.87%）、0人（0%）提出了建設性意見，說明專家對研究課題參與的積極性較高。2輪咨詢專家的熟悉程度分別為0.826和0.843，判斷依據分別為0.922和0.938，權威系數分別為0.874和0.891，表明專家權威程度較高。

2.3 專家意見集中程度及協調程度

2輪專家函詢重要性評分分別為（4.67±0.62）分和（4.80±0.49）分，變異系數分別為0.00～0.38和0.00～0.22，表明專家意見較為集中。肯德爾和諧系數第2輪較第1輪升高，表明專家意見趨于一致，見表2。

2.4 專家函詢結果

第1輪專家函詢后，有14名專家提出了16條合理化建議，研究小組根據專家意見、結合條目篩選標準，經過小組討論后，對方案進行如下修改：1）刪除一級條目“維持期1個月內”（變異系數gt;0.25，重要性評分lt;3.5分，有3名專家提出此條目與“維持期3個月內”差別不大），將此一級條目內二級條目按照實際需求進行調整至其他一級條目內。2）修改二級條目4個，在條目“采用健康教育手冊和宣傳海報向病人講解高鉀血癥的癥狀、危害、減少高鉀食物的攝入”中添加“降鉀藥物的使用”，在條目“采用磷金字塔海報向病人講解高磷食物的種類，使用健康教育手冊向病人講解減少含磷食物的攝入”中添加“降磷藥物的使用”，“聆聽病人對飲食調整的認識”改為“聆聽病人對飲食調整的意愿及相關需求”，條目“使用健康教育手冊向病人介紹人體成分測量的時機、方法、注意事項”改為“使用宣傳海報向病人介紹人體成分測量的時機、方法、注意事項”。3）增加二級條目“采用健康教育手冊向病人講解透析充分性與營養不良的關系”。第2輪專家函詢所有條目均符合條目篩選原則，未對條目內容進行修改，形成了包括3個一級條目，32個二級條目的維持性血液透析病人營養健康教育方案。應用層次分析法得到各級條目權重和組合權重，各級條目的一致性比例（CR）均lt;0.1，各級條目權重設置合理。詳見表3。

3" 討論

3.1 基于LEARNS模式的維持性血液透析病人營養健康教育方案的構建具有重要意義

目前，我國有51.74%～85.00%的維持性血液透析病人面臨著營養不良和營養不良引起的各類并發癥的困擾[2]，病人常因為食欲減退、攝入不足、代謝紊亂等因素而導致營養不良，進而引發各種并發癥，如貧血、免疫力下降、心血管疾病等，嚴重影響病人的生存質量與存活率。對于長期透析病人，其對疾病的認知能力和自我管理能力直接關系到病情的發展，但調查顯示，維持性血液透析病人掌握營養不良的知識水平不高[7]。表明醫護人員亟須加強對病人的營養健康教育，以幫助病人理解如何合理地設計自己的飲食結構，確保足夠的營養攝入，改善生活質量，提高社會適應能力。LEARNS模式以病人為中心，符合當前伙伴式關系慢性病健康教育的趨勢，并具備更系統、更科學的方法，通過聆聽、建立、應用、提高、反饋教學及強化6個環節為病人進行全程、系統的健康教育，充分考慮病人的需求，評估病人健康知識的掌握程度，不斷鞏固病人對健康知識的掌握程度，從而可以提高慢性病病人的健康知識掌握率。研究證實，基于LEARNS模式的健康教育模式可以充分提高病人的健康知識水平和自我管理能力[9?15]。因此，本研究以LEARNS模式為理論框架構建維持性血液透析營養健康教育方案，可以為臨床維持性血液透析病人實施營養健康教育提供系統的指導，對提高維持性血液透析病人營養健康知識知曉率、提高病人自我管理能力、降低營養不良發生率具有重要意義。

3.2 基于LEARNS模式的維持性血液透析病人營養健康教育方案具有可靠性和科學性

本研究通過系統檢索國內外有關LEARNS模式、維持性血液透析、營養不良、飲食管理、健康教育等相關文獻，以LEARNS模式為理論框架，初步制訂了維持性血液透析病人營養健康教育方案。通過2輪專家函詢、層次分析法對初步構建的方案進行修改完善，形成了基于LEARNS模式的維持性血液透析病人的營養健康教育方案。在選取專家時，本研究選擇了來自北京、河南、湖南、湖北等地的23名專家，這些專家在維持性血液透析病人管理方面具有豐富的經驗。其中，86.96%的專家工作年限超過10年，并擁有碩士及以上學歷，副高級及以上職稱占78.26%。表明所選專家具備豐富的工作經驗，且擁有較高的知識水平。專家工作領域包括臨床護理、社區護理、護理教育、臨床醫療和腎病營養，綜合了各學科的優勢，特別是營養師的加入，為本健康教育方案提供更全面、更專業的建議和指導。2輪咨詢問卷的有效回收率分別為100.0%和91.30%，專家權威系數分別為0.874和0.891，表明專家對本研究具有較高的關注度和積極性，且專家權威程度較高。2輪函詢的肯德爾協調系數分別為0.205和0.222（均Plt;0.05），表明專家的評價意見較一致。此外，各級條目的CR值均小于0.1，表明條目體系的權重分配合理。綜上所述，本研究構建的基于LEARNS模式的維持性血液透析病人健康教育方案具有較高的可靠性和科學性。

3.3 基于LEARNS模式的維持性血液透析病人營養健康教育方案內容全面，具有可行性

本研究構建的維持性血液透析病人營養健康教育方案以LEARNS模式為理論框架，內容以2021年我國發布的《血液凈化標準操作規程》[17]和美國腎臟基金會腎病預后質量倡議（KDOQI）發布的《KDOQI慢性腎病營養臨床實踐指南2020更新版》[18]為參考，以《促進以病人為中心的學習》指南為循證基礎，結合維持性血液透析病人營養需求，制定了包括3個一級條目及32個二級條目的健康教育方案，內容全面，可行性較強，可以為臨床實施健康教育提供借鑒。根據《血液凈化模式選擇專家共識》[19]，誘導透析是新進入透析治療的病人實施的2～5次的低效透析。在此期間病人剛開始進行血液透析，由于治療方式的改變，病人極易產生恐懼與害怕心理[20]。因此，在此期間醫護人員應十分重視聆聽病人的各項需求，與病人初步建立信任關系，這將有助于與病人建立和諧的長期治療性伙伴關系，促進醫護人員與病人的溝通。圍透析期指病人估算腎小球濾過率從lt;15 mL/（min·1.73 m2）起，一直到初始透析3個月，本研究將透析3個月為時間節點，此期間是病人剛剛進入穩定透析階段，飲食要求與保守治療期間有不同之處[21]，是養成良好飲食習慣的關鍵階段。因此，教育重點為飲食原則和各營養素的攝入要求，幫助病人在透析初始階段對膳食平衡與飲食原則樹立正確的認知，養成良好的飲食習慣。RANO指南指出，健康教育應采取書面材料、視頻、錄音磁帶等多種教育手段結合的方式，以充分激發病人的學習興趣，本研究根據指南要求及實際健康教育內容選取了適合的健康教育形式，以提高病人學習的積極性，提高健康教育的效果[8]。維持期3個月后，病人在生理、心理各方面對透析治療已基本適應，此階段健康教育的重點是與病人維持長期治療性伙伴關系，對營養健康知識查漏補缺，根據病人營養知識掌握情況與各項檢查、生化指標對飲食進行調整，不斷鞏固營養健康教育成果，提高病人整體營養知識水平。

4" 小結

本研究基于LEARNS模式，通過文獻回顧和德爾菲專家函詢，構建了包含3個一級條目和32個二級條目的維持性血液透析病人營養健康教育方案。該方案具有內容全面且可行性強等特點，可以為臨床進行維持性血液透析病人營養健康教育提供系統且清晰的實踐指導。該方案對于提高維持性血液透析病人在營養健康教育中的參與度，提高維持性血液透析病人對營養健康的認知程度，降低營養不良發生率以及減少相關并發癥具有重要意義，下一步將在臨床應用中檢驗該方案的有效性，并在實踐中對方案進一步完善。

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