基于Donabedian模型的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)研究的系統(tǒng)評價

Systematic review of study on nursing?sensitive quality indicators based on Donabedian model

Keywords" Donabedian model； nursing?sensitive quality indicators； patient safety； qualitative research； systematic review； evidence?based nursing

摘要" 目的：對護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)評價，為進(jìn)一步完善指標(biāo)體系提供參考依據(jù)。方法：以Donabedian模型為理論基礎(chǔ)，系統(tǒng)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時限為建庫至2023年7月15日。由2位研究者獨立對納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，使用JMP 13.1和Tableau對數(shù)據(jù)進(jìn)行整合。結(jié)果：共納入30篇文獻(xiàn)，出現(xiàn)頻率前10位的結(jié)構(gòu)指標(biāo)為注冊護(hù)士護(hù)理時數(shù)、護(hù)理總時數(shù)、注冊護(hù)士護(hù)理時數(shù)比例、不良事件、護(hù)患比、本科及以上學(xué)歷占比、加班時長、執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)、工作年限、注冊護(hù)士占比；出現(xiàn)頻率前10位的結(jié)局指標(biāo)為死亡率、跌倒發(fā)生率、搶救失敗率、醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率、醫(yī)院獲得性尿路感染、醫(yī)院獲得性呼吸道感染/肺炎、住院時長、用藥錯誤、護(hù)士滿意度、病人醫(yī)療成本。結(jié)論：護(hù)理質(zhì)量在病人結(jié)局方面起到了積極的促進(jìn)作用，護(hù)理質(zhì)量結(jié)構(gòu)指標(biāo)的定義需進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化，我國學(xué)者需對死亡率及搶救失敗率等直接反映病人結(jié)局的指標(biāo)進(jìn)行分析，為政策制定者提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞" Donabedian模型；護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)；病人安全；質(zhì)性研究；系統(tǒng)評價；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.013

護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)指用于定量評價和監(jiān)測影響病人結(jié)果的護(hù)理管理、護(hù)理服務(wù)、組織促進(jìn)等各項程序質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)[1]。護(hù)理管理人員使用敏感指標(biāo)分析護(hù)理服務(wù)對病人健康、行為、認(rèn)知的影響[2?3]。雖然護(hù)理研究者通過證據(jù)表明護(hù)理質(zhì)量在病人結(jié)局方面起到積極的促進(jìn)作用，但仍然有政策制定者認(rèn)為護(hù)理質(zhì)量的作用需進(jìn)一步證明[4]。同時，由于醫(yī)院性質(zhì)、病種、地區(qū)等方面的差異，護(hù)理敏感指標(biāo)仍然處于探索階段，導(dǎo)致不同國家的護(hù)理敏感指標(biāo)具有差異性，很難評價護(hù)理敏感指標(biāo)對病人結(jié)局的具體影響[5]。由于指標(biāo)的多樣性，導(dǎo)致目前的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)未能覆蓋護(hù)理服務(wù)的各個方面[6]。因此，有必要進(jìn)行更新的、全面地系統(tǒng)審查，為護(hù)理敏感指標(biāo)的價值提供全面的證據(jù)。本研究旨在通過回顧護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)相關(guān)的文獻(xiàn)并總結(jié)研究結(jié)果，為進(jìn)一步完善指標(biāo)體系提供依據(jù)。

1" 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，在PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。檢索時限均為建庫至2023年7月15日。中文檢索詞：“質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)/敏感指標(biāo)/質(zhì)量評價/質(zhì)量指標(biāo)”“護(hù)理”；英文檢索詞：“nursing care/quality indicator/criteria/standard”“nursing sensitive patient outcome/output”“nursing care performance measurement/evaluation/assessment/measure”“nursing?sensitive care/outcome/output/indicator/index/incident”“nursing?sensitive quality indicator”。以PubMed為例，英文檢索策略為：nursing care quality indicator[Title/Abstract] OR nursing care quality criteria[Title/Abstract] OR nursing care quality standard[Title/Abstract] OR nursing?sensitive patient outcome[Title/Abstract] OR nursing?sensitive outcomes[Title/Abstract] OR nursing?sensitive outcome[Title/Abstract] OR nursing?sensitive patient outcomes[Title/Abstract] OR nursing?sensitive patient output[Title/Abstract] OR nursing care performance measurement[Title/Abstract] OR nursing care performance evaluation[Title/Abstract] OR nursing care performance assessment[Title/Abstract] OR nursing care performance measure[Title/Abstract] OR nursing?sensitive care[Title/Abstract] OR nursing?sensitive quality indicators[Title/Abstract] OR nursing?sensitive quality indicator[Title/Abstract] OR nursing?sensitive indicators[Title/Abstract] OR nursing?sensitive indicator[Title/Abstract] OR nursing?sensitive indexes[Title/Abstract] OR nursing?sensitive index[Title/Abstract] OR nursing?sensitive incidents[Title/Abstract] OR nursing?sensitive incident[Title/Abstract]。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）文獻(xiàn)類型為現(xiàn)況調(diào)查、橫斷面研究、縱向研究、隊列研究、回顧性分析；2）語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）無法獲取全文；2）與護(hù)理敏感指標(biāo)無關(guān)的文獻(xiàn)，如醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)；3）涉及特定護(hù)理領(lǐng)域/疾病敏感指標(biāo)的研究，如手術(shù)室、精神/心理健康、口腔科、腦卒中等；4）特定護(hù)理干預(yù)/藥物治療質(zhì)量指標(biāo)的文獻(xiàn)，如吞咽功能障礙干預(yù)過程質(zhì)量指標(biāo)；5）未在期刊上公開發(fā)表的研究，如案例、會議報道等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者獨立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，閱讀文題、摘要、全文后篩選文獻(xiàn)。如遇到分歧，則由第3名研究人員進(jìn)行仲裁。采用美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）觀察隊列和橫斷面研究質(zhì)量評估工具對文獻(xiàn)進(jìn)行評價。該量表由14個問題組成，旨在評估橫斷面和隊列研究的內(nèi)部有效性。評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不適用”或“未報告”的判斷。根據(jù)質(zhì)量評級標(biāo)準(zhǔn)將納入的研究評為質(zhì)量良好、一般或較差。由2名研究者獨立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，并交叉核對評價結(jié)果，若意見出現(xiàn)分歧，由其他具有循證醫(yī)學(xué)背景的研究者進(jìn)行裁決。

1.4 資料提取方法

采用Microsoft Excel 2019創(chuàng)建定性匯總工作表的方式對資料進(jìn)行提取，主要提取研究的一般資料及變量之間的關(guān)系。資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、國家、醫(yī)院類型、醫(yī)院數(shù)量、病人類型、病人例數(shù)、護(hù)士數(shù)量、研究設(shè)計、自變量（名稱、描述）、因變量（名稱、描述、相關(guān)因變量）、統(tǒng)計分析方法、結(jié)果。僅記錄自變量與因變量之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的關(guān)系（Plt;0.05），未記錄差異無統(tǒng)計學(xué)意義的關(guān)系。

1.5 資料整合

提取所有信息后，通過定性匯總表制定定量描述表，對每個因變量對應(yīng)的自變量及關(guān)系數(shù)進(jìn)行整合，并對所有變量的描述進(jìn)行統(tǒng)計。對所有研究資料進(jìn)行整理后，使用JMP 13.1和Tableau軟件對變量和關(guān)系數(shù)進(jìn)行編碼和分析，如描述性統(tǒng)計、頻率、關(guān)系數(shù)和詞匯云。編碼由2名作者獨立執(zhí)行，通訊作者審核編碼信息。編碼表中的信息用于生成定性匯總表和定量描述表。本研究以Donabedian模型為理論框架對數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，該模型經(jīng)常用于各國家護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的制定[7]。模型將護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)分為結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程/干預(yù)指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)（以護(hù)士為中心的結(jié)果指標(biāo)及以病人為中心的結(jié)果指標(biāo)）三大類。結(jié)構(gòu)指標(biāo)指組織如何提供衛(wèi)生服務(wù)，包括護(hù)理人員的分配、資格、數(shù)量及提供的資源，如護(hù)患比、注冊護(hù)士占比、執(zhí)業(yè)護(hù)士占比、本科及以上學(xué)歷護(hù)士占比等。過程指標(biāo)是指病人和護(hù)理人員之間開展的促進(jìn)病人健康的護(hù)理活動，如疼痛管理、病人教育、皮膚管理、約束管理等。結(jié)果指標(biāo)是醫(yī)療服務(wù)對病人健康狀況的影響，如死亡率、搶救失敗率、跌倒發(fā)生率等。因此，本研究以此模型為框架對變量和關(guān)系數(shù)進(jìn)行管理后，確定納入研究的結(jié)構(gòu)?過程?結(jié)果指標(biāo)。研究對納入的自變量、因變量使用頻率進(jìn)行統(tǒng)計，將出現(xiàn)頻率前10位的因變量將納入Tableau程序，使用圖表報告結(jié)果并進(jìn)行重點分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

使用JMP 13.1和Tableau軟件進(jìn)行圖表的繪制和數(shù)據(jù)分析。JMP是一款專業(yè)的統(tǒng)計分析軟件，提供了豐富的統(tǒng)計分析和數(shù)據(jù)可視化功能，可以幫助深入挖掘數(shù)據(jù)背后的模式和關(guān)聯(lián)。Tableau是一款數(shù)據(jù)可視化軟件，提供了豐富的圖表和可視化選項，可以快速創(chuàng)建具有交互性和動態(tài)性的可視化圖，能夠幫助更好地理解和分析數(shù)據(jù)。在本研究中，JMP 13.1用于數(shù)據(jù)的預(yù)處理以生成圖表的初步探索，再將JMP中生成的圖表和統(tǒng)計結(jié)果導(dǎo)入Tableau軟件中進(jìn)行進(jìn)一步的可視化分析。

2" 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 508篇，逐層篩選后最終納入定性分析文獻(xiàn)30篇，均為英文文獻(xiàn)[8?37]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2" 納入文獻(xiàn)的基本特征（見表1）

2.3" 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果（見表2）

2.4 納入研究中的變量頻率

對納入研究中的自變量和因變量進(jìn)行詞云分析，詳見圖2、圖3。變量的大小越大、顏色越深，表示該術(shù)語的使用頻率越高。在自變量的詞匯云中，注冊護(hù)士、護(hù)理時數(shù)比例、護(hù)理總時數(shù)、不良事件、護(hù)患比、本科及以上學(xué)歷占比、加班時長、執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)、工作年限等詞語的頻率較大，因變量中死亡率、跌倒發(fā)生率頻率最高，醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率、醫(yī)院獲得性尿路感染、醫(yī)院獲得性呼吸道感染/肺炎、住院時長等出現(xiàn)頻率次之。

2.5 納入研究中自變量與因變量關(guān)系頻率分布

納入研究排名前10位的因變量與自變量之間的頻率分布見圖4。兩者之間的關(guān)系頻率越高，顏色越深。圖4顯示，死亡率、搶救失敗率與護(hù)患比關(guān)系頻率最高，病人醫(yī)療成本及住院時長與不良事件關(guān)系頻率最高，跌倒發(fā)生率與注冊護(hù)士護(hù)理時數(shù)及注冊護(hù)士占比關(guān)系頻率最高。根據(jù)Donabedian模型，對納入研究中常見的自變量和因變量進(jìn)行歸納，構(gòu)建護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，主要包括結(jié)構(gòu)、結(jié)局指標(biāo)，無過程指標(biāo)納入。詳見圖5。

2.6 納入研究中自變量與因變量關(guān)系分析

2.6.1 病人結(jié)局相關(guān)指標(biāo)

對死亡率、搶救失敗率、上消化道出血、休克或心搏驟停、充血性心力衰竭發(fā)生率5項病人結(jié)局指標(biāo)的相關(guān)因素進(jìn)行分析。12項研究[9?11，15，17，21?22，25，30，34?36]關(guān)注了死亡率的相關(guān)因素，表明死亡率與本科及以上學(xué)歷護(hù)士占比、護(hù)士報告的護(hù)理質(zhì)量、注冊護(hù)士占比等呈負(fù)相關(guān)，與護(hù)患比、不良事件、護(hù)士職業(yè)倦怠等呈正相關(guān)。搶救失敗率與注冊護(hù)士護(hù)理時數(shù)比例、本科及以上學(xué)歷護(hù)士占比等呈負(fù)相關(guān)，與護(hù)患比呈正相關(guān)。詳見圖6。

2.6.2 醫(yī)院相關(guān)感染指標(biāo)

醫(yī)院相關(guān)感染是護(hù)理質(zhì)量中重要的結(jié)果指標(biāo)，24項研究[11?13，15?24，26?36]重點關(guān)注了醫(yī)院獲得性呼吸道感染/肺炎、醫(yī)院獲得性尿路感染、術(shù)后感染、醫(yī)院感染發(fā)生率的相關(guān)因素。工作量指數(shù)、護(hù)理總時數(shù)、加班時長等與醫(yī)院獲得性呼吸感染/肺炎呈正相關(guān)，注冊護(hù)士護(hù)理時數(shù)、注冊護(hù)士占比、執(zhí)業(yè)護(hù)士占比等與醫(yī)院獲得性呼吸道感染/肺炎呈負(fù)相關(guān)。醫(yī)院獲得性尿路感染與加班時長呈正相關(guān)，與執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)、注冊護(hù)士占比呈負(fù)相關(guān)。雖然注冊護(hù)士護(hù)理時數(shù)、護(hù)理總時數(shù)與醫(yī)院獲得性尿路感染的相關(guān)性也有探究，卻在不同研究呈現(xiàn)了不同結(jié)果。詳見圖7。

2.6.3 護(hù)理不良事件相關(guān)指標(biāo)

對跌倒發(fā)生率、醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率、用藥錯誤、接近用藥錯誤、非計劃性拔管、下肢深靜脈血栓等護(hù)理不良事件的相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，跌倒發(fā)生率與注冊護(hù)士占比、護(hù)理總時數(shù)、不同班次時長等呈負(fù)相關(guān)；與護(hù)患比、加班時長、護(hù)理單元規(guī)模等呈正相關(guān)；注冊護(hù)士護(hù)理時數(shù)、工作年限與跌倒發(fā)生率的影響，不同研究結(jié)果呈矛盾關(guān)系。醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率與編制護(hù)士護(hù)理時數(shù)占比、床護(hù)比、執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)等呈負(fù)相關(guān)，與加班時長、護(hù)患比和注冊護(hù)士離職率呈正相關(guān)。護(hù)理總時數(shù)與醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率的相關(guān)性尚未明確，2項研究結(jié)果呈不同關(guān)系。用藥錯誤與不同班次時長、護(hù)理總時數(shù)、注冊護(hù)士護(hù)理時數(shù)比例等呈負(fù)相關(guān)，與加班時長呈正相關(guān)。詳見圖8。

2.6.4 其他以病人為中心的結(jié)局指標(biāo)及以護(hù)士為中心的結(jié)局指標(biāo)

其他以病人為中心的結(jié)局指標(biāo)包括病人投訴、病人相關(guān)滿意度（病人對醫(yī)院滿意度、病人對健康教育信息滿意度、病人對疼痛管理滿意度等）、住院時長、病人醫(yī)療成本等。其中病人投訴與工作量指數(shù)、護(hù)理總時數(shù)呈正相關(guān)，與注冊護(hù)士護(hù)理時數(shù)比例、注冊護(hù)士占比呈負(fù)相關(guān)。住院時長和醫(yī)療成本明顯與護(hù)理不良事件密切相關(guān)。以護(hù)士為中心的結(jié)局指標(biāo)包括護(hù)士滿意度、護(hù)士離職率、職業(yè)倦怠，護(hù)士滿意度與護(hù)士工作年限、護(hù)患比等呈負(fù)相關(guān)，與支持服務(wù)可獲得性、專業(yè)護(hù)理實踐呈正相關(guān)。詳見圖9。

3" 討論

3.1 充足的護(hù)士配置和高學(xué)歷護(hù)士占比對改善病人結(jié)局至關(guān)重要

大部分研究[9?11，13，15?16，21?23，25?26，30，34?36]探索了護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)對病人結(jié)局及嚴(yán)重并發(fā)癥的影響，如死亡率、搶救失敗率、上消化道出血、休克或心搏驟停、充血性心力衰竭死亡率，相關(guān)因素中護(hù)患比、本科及以上學(xué)歷護(hù)士占比是最常見的因素。納入的多項研究[9?11，15，21?22，25，30，34?36]提示，護(hù)士配置越高，病人死亡率及搶救失敗率越低，與其他研究[38]結(jié)果一致。下一步需開展多中心的縱向研究明確護(hù)士配置與嚴(yán)重影響病人結(jié)局并發(fā)癥之間的相關(guān)性。同時，護(hù)患比對特殊科室的影響也需進(jìn)一步明確，如兒科、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、急診，從而為科室不同層級、不同學(xué)歷的護(hù)士配置提供參考依據(jù)[39]。本研究表明本科及以上學(xué)歷護(hù)士占比越高，死亡率和搶救失敗率的風(fēng)險越低，與Audet等[40?41]研究結(jié)果一致。我國尚未檢索到探究護(hù)士學(xué)歷與病人死亡率及搶救失敗率的報道，因此無法明確兩者之間是否存在相關(guān)性。

3.2 護(hù)理質(zhì)量結(jié)構(gòu)指標(biāo)與醫(yī)院感染事件、護(hù)理不良事件的相關(guān)性尚不明確

研究表明，護(hù)士加班時長越長，醫(yī)院感染事件及護(hù)理不良事件發(fā)生率越高[13，18，24，26，28?31]，其他研究也提出護(hù)士加班時長與病人安全直接相關(guān)[42?44]。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)鼓勵不加班的工作文化，制定保障護(hù)士權(quán)益的醫(yī)院政策，配備充足的人力資源，從而保障病人安全[45?46]。雖然不同種類的護(hù)士配置、護(hù)士配置水平與醫(yī)院感染事件密切相關(guān)，但是由于變量種類過多，導(dǎo)致兩者之間的相關(guān)性需要進(jìn)一步明確[24，29，31]。雖然我國未按注冊護(hù)士、執(zhí)業(yè)護(hù)士等進(jìn)行分類，但是我國也有相關(guān)護(hù)士種類，比如注冊護(hù)士、專科護(hù)士等。因此，需根據(jù)我國實際情況探索不同種類護(hù)士配置及配置水平對醫(yī)院感染發(fā)生率的影響。同時，多項研究表明，不同種類護(hù)理時數(shù)對醫(yī)院獲得性尿路感染、醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率及跌倒發(fā)生率的影響呈不同結(jié)果，因此不同種類護(hù)理時數(shù)與醫(yī)院感染事件、護(hù)理不良事件的相關(guān)性也有待進(jìn)一步探究[24，30?31]。總體而言，護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)對不同醫(yī)院感染事件、護(hù)理不良事件的影響尚不清晰，需要進(jìn)一步探索[47?48]。

3.3 需對不同環(huán)境下不同種類病人滿意度進(jìn)行具體分析，護(hù)士配置及配置水平是影響以護(hù)士為中心結(jié)局指標(biāo)的主要因素

病人醫(yī)療成本及住院時長均受不良事件的影響，這一結(jié)論在其他研究中也得到了驗證，比如跌倒的病人比未發(fā)生跌倒的病人住院天數(shù)平均延長8 d，醫(yī)療成本增加6 669美元[8，30，49]。病人相關(guān)滿意度與護(hù)理時數(shù)密切相關(guān)，但是不同文獻(xiàn)報道的變量十分多樣[13，16，21，32]。通常護(hù)理時數(shù)的增加會使病人獲得更好的護(hù)理及支持，病人信任感及安全感增加，病人相關(guān)滿意度將提高，病人投訴將減少。另一方面，護(hù)理時數(shù)雖然增加，但是病人獲得的護(hù)理質(zhì)量卻偏低，未能滿足需求，將起相反作用[50]。因此，需對不同環(huán)境下的病人相關(guān)滿意度影響因素進(jìn)行分類分析，以滿足病人需求[51]。

相對于病人滿意度影響因素的復(fù)雜性，以護(hù)士為中心的結(jié)局指標(biāo)相關(guān)因素較為明確，主要包括護(hù)士工作年限、專業(yè)實踐水平及護(hù)患比。護(hù)士工作年限越長，護(hù)士滿意度及護(hù)士離職率越低，職業(yè)倦怠越高[15?16]。同時，護(hù)士專業(yè)護(hù)理實踐水平越高，護(hù)士滿意度越高，職業(yè)倦怠越低[16]。這與工作年限較長的護(hù)士具備較高的專業(yè)實踐水平，需長期護(hù)理具有挑戰(zhàn)性的病人，導(dǎo)致身體和情緒疲勞有關(guān)[52]。雖然高年限護(hù)士滿意度較低，職業(yè)倦怠較高，但是由于經(jīng)濟(jì)及家庭方面的因素，導(dǎo)致這類人群的離職率卻較低[16，53]。同時，當(dāng)護(hù)患比過高時，護(hù)士需要分配更多的時間和精力照顧更多的病人，從而導(dǎo)致護(hù)士滿意度下降，職業(yè)倦怠感提升[11，15?16]。有研究對我國144所三級公立醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，70.80%的護(hù)士在未來1年中有離職意愿，且我國護(hù)士有較高的職業(yè)倦怠感[54]。因此，護(hù)理管理者需為工作年限較長且專業(yè)護(hù)理實踐較高的護(hù)士提供更多的支持和資源，并為科室配備足夠的人力資源，以提高護(hù)士滿意度，降低離職率和職業(yè)倦怠感[55]。

3.4 護(hù)理質(zhì)量結(jié)構(gòu)指標(biāo)多樣，缺乏科學(xué)化標(biāo)準(zhǔn)

本研究結(jié)果顯示，大量研究探討了護(hù)理質(zhì)量結(jié)構(gòu)指標(biāo)對以病人為中心結(jié)局指標(biāo)的影響，但是由于其變量多樣，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，很難對研究之間的變量進(jìn)行量性比較[9?37]。結(jié)構(gòu)指標(biāo)以不同類別護(hù)士配置和護(hù)士護(hù)理時數(shù)為主，但其種類高達(dá)10余種。總體而言，護(hù)理結(jié)構(gòu)指標(biāo)對病人結(jié)局影響較大，比如護(hù)士配備不足將導(dǎo)致基本護(hù)理流程的依從性降低，直接影響病人的死亡率[56]。因此，鑒于護(hù)理質(zhì)量結(jié)構(gòu)指標(biāo)在病人安全中的重要地位，有必要對這些多樣化的結(jié)構(gòu)變量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)置，以便醫(yī)院對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，及時對護(hù)士配置制定戰(zhàn)略性的決策[40]。2016年，國家衛(wèi)生計生委員會醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心通過科學(xué)的開發(fā)過程對我國護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行了明確和定義，確定了護(hù)患比、床護(hù)比、每例住院病人24 h平均護(hù)理時數(shù)、不同級別護(hù)士配置等結(jié)構(gòu)指標(biāo)，使我國護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實現(xiàn)了統(tǒng)一性[57]。但是由于各國之間的指標(biāo)差異仍然巨大，各國之間的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)仍然難以進(jìn)行比較。

4" 小結(jié)

本研究基于Donabedian模型對護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的現(xiàn)有研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，詳細(xì)說明了最常見的結(jié)構(gòu)指標(biāo)及結(jié)局指標(biāo)，同時對護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)之間的關(guān)系進(jìn)行了分析。可以明確的是護(hù)理質(zhì)量在病人結(jié)局方面起到了積極的促進(jìn)作用，未來可以對死亡率及搶救失敗率等直接反映病人結(jié)局的指標(biāo)進(jìn)行分析，以為政策制定者提供參考。同時，一些護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)之間的敏感性證據(jù)不一致，主要是由于護(hù)士配置及護(hù)理時數(shù)等護(hù)理結(jié)構(gòu)指標(biāo)的定義缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，導(dǎo)致研究之間的變量不一致而產(chǎn)生矛盾的結(jié)果。因此，建議未來標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的定義，采用多中心縱向研究對不同情況下不同變量之間的關(guān)系進(jìn)行具體化分析。

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