遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在腎移植受者服藥依從性中應(yīng)用的研究進(jìn)展

Research progress on the application of telemedicine technology in medication adherence of kidney transplant recipients

Keywords" kidney transplantation， KT； telemedicine； medication adherence； nursing； review

摘要" 對遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在腎移植受者服藥依從性中的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，包括遠(yuǎn)程醫(yī)療概念、常見應(yīng)用形式、現(xiàn)階段實(shí)施的困難與建議、對未來的展望與思考，旨在促進(jìn)我國遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在腎移植受者服藥依從性中的發(fā)展和實(shí)踐提供參考。

關(guān)鍵詞" 腎移植；遠(yuǎn)程醫(yī)療；服藥依從性；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.020

腎移植（kidney transplantation，KT）作為終末期腎病的最佳治療方法，在改善病人生存、生活質(zhì)量方面發(fā)揮了重要作用。從短期來看，腎移植術(shù)后病人的療效反饋良好，1年的移植物存活率為96%～98%[1]。但從長遠(yuǎn)來看，結(jié)果并不理想，10年的移植物存活率仍較低（67.8%）[2]。不佳的服藥依從性被認(rèn)為是導(dǎo)致該結(jié)果的獨(dú)立危險因素。研究顯示，超過60%的移植術(shù)后病人有服藥不依從行為，相比于心、肝和肺等其他移植器官病人，腎移植受者對免疫抑制藥的不依從性較高[3?4]。中國器官移植發(fā)展報(bào)告（2020）[5]報(bào)道，2015—2020年，我國腎移植數(shù)量已達(dá)到63 042例，但有15.5%～57.5%的腎移植受者至少在某一方面存在不遵醫(yī)囑服藥的行為，且移植時間每增加1年，其免疫抑制劑藥物服藥依從率降低4.8%[5?7]。因此，找到有效的方法提高腎移植受者服藥依從性顯得尤為重要。近年來，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)用藥管理領(lǐng)域，相較于傳統(tǒng)模式，其不受時空限制，為腎移植病人提供實(shí)時用藥監(jiān)測、個性化用藥評估，減少病人在服藥過程中漏服、錯服、不遵醫(yī)囑服藥等問題，為改善病人服藥依從性提供了潛在的方案[8]。目前，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在國外腎移植受者服藥依從性中已有一定研究，但國內(nèi)尚處于發(fā)展探索階段。因此，現(xiàn)對遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在腎移植受者服藥依從性中的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為促進(jìn)我國遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在腎移植受者服藥依從性中的發(fā)展和實(shí)施提供參考。

1" 遠(yuǎn)程醫(yī)療的概述

遠(yuǎn)程醫(yī)療被定義為虛擬醫(yī)患關(guān)系中的接口，指將計(jì)算機(jī)多媒體通訊與醫(yī)療技術(shù)或設(shè)備相結(jié)合，從而保證病人與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療設(shè)備之間的聯(lián)系，使病人在當(dāng)?shù)丶纯色@得對應(yīng)的治療和管理[9]。遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的使用形式主要包括應(yīng)用程序、視頻會議、網(wǎng)絡(luò)平臺、智能設(shè)備等。據(jù)2022年全球數(shù)字報(bào)告表明，全球有53.1億手機(jī)用戶，49.5億互聯(lián)網(wǎng)用戶，僅我國就有10.91億手機(jī)用戶，互聯(lián)網(wǎng)普及率達(dá)77.5%[10]。移動手機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)的大眾化為遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展奠定了夯實(shí)基礎(chǔ)。目前，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于改善慢性阻塞性肺疾病[11]、腦卒中[12]、肺移植[13]等病人管理中，近年來，正逐步運(yùn)用于腎移植領(lǐng)域，以提高病人的服藥依從性。

2" 遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在腎移植受者服藥依從性中的常見應(yīng)用形式

2.1 網(wǎng)絡(luò)平臺

網(wǎng)絡(luò)平臺是目前國內(nèi)外較常用的遠(yuǎn)程醫(yī)療形式，具有構(gòu)建簡單、操作便捷、溝通便利等特點(diǎn)。Roso等[14]從文化角度分析了Facebook腎移植組的貼吧信息，病人可在該平臺分享使用腎移植術(shù)后藥物的經(jīng)歷、觀點(diǎn)和看法以及對藥物副作用的心理狀態(tài)，調(diào)查顯示，當(dāng)有人質(zhì)疑藥物有效性時，大多數(shù)線上病人會持反對態(tài)度，并給予對方鼓勵與支持，營造一種積極向上的虛擬氛圍，間接性地表明了Facebook是提高腎移植受者服藥依從性的有力工具。國內(nèi)多采用微信平臺促進(jìn)腎移植受者的服藥依從性。黃媛媛等[15]通過微信建群、成立“互聯(lián)網(wǎng)+”小組等方式，在病人出院后以微信群的形式推送腎移植的科學(xué)用藥指導(dǎo)，護(hù)士定時瀏覽和閱讀病人反饋消息，并進(jìn)行線上答疑。劉露[16]也通過微信平臺對腎移植受者服藥情況進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)督，并要求病人每周以文字或語音方式反饋用藥時間、方法與注意事項(xiàng)，對其錯誤的服藥習(xí)慣、認(rèn)知予以標(biāo)識，隔周護(hù)士再次問詢，以確保病人真正采納、實(shí)施，干預(yù)6個月后，微信組服藥依從性明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。方春華等[17]在傳染病疫情防控期間，以微信線上形式取得醫(yī)患之間的聯(lián)系，指導(dǎo)腎移植病人按醫(yī)囑定時、定量服用免疫抑制藥物，不得隨意增減劑量或替換藥品種類，取得較好的效果。

2.2 應(yīng)用程序

應(yīng)用程序作為遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的主流形式，具有功能性強(qiáng)、互動性好、用戶黏性高等特點(diǎn)，適用于功能需求量大和高頻使用者。其主要形式包括移動APP、電腦應(yīng)用程序等。美國學(xué)者Levine等[18]利用“Transplant HeroTM”移動APP提醒肝、腎移植病人服藥，結(jié)果顯示，該應(yīng)用程序可提高病人的藥物知識水平，使病人對免疫抑制劑有更好的回憶率，是間歇性提高病人服藥依從性的強(qiáng)大工具。Melilli等[19]利用“TrackYourMed?（TYM）”手機(jī)應(yīng)用程序，讓病人在規(guī)定時間內(nèi)通過掃碼自行記錄用藥情況，隨后將信息導(dǎo)入醫(yī)生后臺進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，約60%的病人持續(xù)使用TYM近1年，可有效強(qiáng)化病人自主服藥依從性行為。C?té等[20]研發(fā)的“Transplant?TAVIE”電腦應(yīng)用程序，旨在提高腎移植受者的用藥依從性。該程序由1名虛擬護(hù)士和3個交互式網(wǎng)絡(luò)會議組成，通過循序漸進(jìn)的課程開展，確保參與者知識和能力的獲取。其間虛擬護(hù)士除了提供教學(xué)、反饋、口頭激勵等，還會將其他病人的經(jīng)歷作為參考模型，結(jié)果顯示，病人對該應(yīng)用程序滿意度高、可接受性強(qiáng)，在改善腎移植受者服藥依從性上有一定借鑒意義。交互式語音響應(yīng)系統(tǒng)（interactive voice response system，IVRS）是一款基于手機(jī)與電腦端的新型應(yīng)用程序，集合了教育、提醒、反饋3種模式。

Ganjali等[21]采用單盲的隨機(jī)對照方法對120例18～20歲腎移植受者是否使用IVRS工具進(jìn)行了研究。專家針對移植病人制定個性化教育內(nèi)容，隨后病人接受來自IVRS的3種呼叫：提醒呼叫、教育呼叫、藥物依從性呼叫。提醒呼叫指提醒病人服藥和復(fù)診；教育呼叫指通過語音系統(tǒng)記錄病人自我管理的教育信息，并由病人自行決定呼叫時間；藥物依從性呼叫為針對病人有無按時服藥進(jìn)行系統(tǒng)性提問，且每次互動均會有相應(yīng)記載。該程序是一種成本低、方便、高效的遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，尤其對提高農(nóng)村病人服藥依從性有較高的應(yīng)用價值[22]，但在服藥后期的持續(xù)性監(jiān)測上還有待進(jìn)一步探索和研發(fā)。

2.2.1 基于可攝取傳感器系統(tǒng)的APP

基于可攝取傳感器系統(tǒng)的APP是由1個可食用的微傳感器、黏附于人體軀干的監(jiān)測貼片和基于手機(jī)的用戶界面組成。一旦微傳感器與胃液接觸即可激活，發(fā)送信號給監(jiān)測貼片記錄數(shù)據(jù)，從而實(shí)時捕捉病人藥物的攝入情況，該系統(tǒng)還可監(jiān)測病人的健康行為、心率、睡眠質(zhì)量和血壓。此技術(shù)已獲得美國食品和藥物管理局的監(jiān)管批準(zhǔn)，并在歐洲獲得CE標(biāo)志認(rèn)證[23]。英國學(xué)者Eisenberger等[24]將該系統(tǒng)與腸溶霉酚酸鈉（ECMPS）藥片聯(lián)合使用，胃中的信息數(shù)據(jù)由監(jiān)測貼片接收并傳輸?shù)街悄苁謾C(jī)APP中，研究人員可訪問該APP獲取信息從而進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，研究指出，該項(xiàng)技術(shù)檢測準(zhǔn)確率為100.0%，病人服藥依從率為99.4%，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)與排斥事件發(fā)生。

2.2.2 “317護(hù)”APP

“317護(hù)”APP由國內(nèi)學(xué)者黃媛媛等[15]研發(fā)，該程序分為醫(yī)護(hù)管理端和病人微信端，醫(yī)護(hù)人員可通過管理端向病人發(fā)送與疾病相關(guān)的圖片、文字、視頻內(nèi)容；護(hù)士可在后臺查看病人對推送知識的閱讀狀態(tài)、掌握程度和滿意度，若顯示“未閱讀”，予以電話或微信提醒；此外，每天下午醫(yī)護(hù)人員會定時在APP端進(jìn)行1 h的線上答疑互動活動。研究顯示，通過微信群及“317護(hù)”的病人有更高的服藥意向，且干預(yù)組在1、3、6個月末服藥依從性得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），具有一定的臨床意義。

2.3 視頻會議

視頻會議技術(shù)指通過電子移動設(shè)備，以視頻通話的方式，為病人與醫(yī)護(hù)人員提供交流平臺。Robinson等[25]通過平板電腦為病人提供視頻教育，有效提高了腎移植受者對皮膚癌發(fā)生風(fēng)險的認(rèn)識，同時也有利于病人遵醫(yī)囑合理用藥，提高服藥依從性。澳大利亞學(xué)者Low等[26]通過單盲隨機(jī)對照法對35例腎移植受者進(jìn)行3個月的會議干預(yù)，包括藥物評估和視頻教育以及9個月的隨訪，結(jié)果顯示，對照組服藥依從性在3～12個月顯著下降（Plt;0.001），干預(yù)組則保持不變，潛在性地說明了視頻會議技術(shù)對保持病人良好服藥依從性方面的積極作用。針對腎移植術(shù)后青少年，美國學(xué)者Chandar等[27]基于視頻技術(shù)進(jìn)行了翻轉(zhuǎn)式課堂教育，16例病人經(jīng)過視頻學(xué)習(xí)，總結(jié)自我知識掌握情況并反饋給教育者，對于病人理解錯誤或者是未理解的信息，教育者進(jìn)行再次強(qiáng)調(diào)，直至受教育者正確掌握所有知識，但該研究樣本量小，結(jié)果代表性與推廣性受限。因此，今后研究可考慮適當(dāng)擴(kuò)大樣本量，開展多中心、多學(xué)科交叉的隨機(jī)對照試驗(yàn)，使遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在服藥依從性中的應(yīng)用得到推廣。目前，國內(nèi)針對視頻會議技術(shù)在腎移植受者服藥依從性中應(yīng)用的研究較少，但有學(xué)者運(yùn)用視頻宣教回授法結(jié)合以問題為導(dǎo)向（PBL）的健康教育模式，幫助體外受精?胚胎移植病人提高了用藥正確率[28]。梁小玲等[29]通過視頻通話的形式，向腎移植受者詢問用藥、液體控制、康復(fù)運(yùn)動等執(zhí)行情況，并要求病人或家屬以視頻的方式反饋其訓(xùn)練內(nèi)容，判斷其恢復(fù)效果；護(hù)士還對病人的情緒狀態(tài)進(jìn)行評估，對不良情緒給予相應(yīng)疏導(dǎo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組病人腎功能指標(biāo)優(yōu)于對照組，且依從性較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低。但這些干預(yù)并非專門對腎移植受者服藥依從性設(shè)計(jì)的，不具備針對性。

2.4 智能藥盒

智能藥盒是指通過物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程綜合提醒服務(wù)，同時具備全自動配藥功能的藥物容器，在提高病人服藥依從性方面具有積極的推動作用。其主要功能為：在設(shè)定的服藥時間進(jìn)行亮燈、呼叫提醒，其附帶的微型電子傳感器可以記錄病人打開藥盒的次數(shù)，即對應(yīng)服藥的次數(shù)，藥盒記載的服藥信息會傳輸?shù)骄W(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行系統(tǒng)分析。國外學(xué)者Reese等[30]前瞻性地探討了電子藥盒對120例腎移植病人服藥依從性的影響，結(jié)果證明了該設(shè)備對提高服藥依從性的有效作用。Beck等[31]在智能藥盒的基礎(chǔ)上進(jìn)行了進(jìn)一步的創(chuàng)新，研發(fā)了一款silent card設(shè)備，可固定在任意藥盒上，病人只需在規(guī)定服藥期按下卡扣上的按鈕，設(shè)備即可儲存相應(yīng)信息，從而解決了智能藥盒和常規(guī)藥盒分離的問題，減少了使用藥盒數(shù)量，方便病人使用。在反饋功能上，Mcgillicuddy等[32]設(shè)計(jì)了智能反饋藥盒系統(tǒng)，若病人未在60 min內(nèi)打開藥盒，病人與研究調(diào)查者將會自動接收到反饋電話或短信。經(jīng)過3個月的智能藥盒干預(yù)后，腎移植受者的服藥依從性得到顯著提升，且大多數(shù)病人對該設(shè)備持積極態(tài)度。國內(nèi)研究者多從人群個性化的角度出發(fā)，注重用戶體驗(yàn)感，以可穿戴智能藥盒為代表[33]，主要解決老年人文字看不清、外出攜帶服藥步驟操作煩瑣等問題。陳睿博[34]研發(fā)的老年智能藥盒可自動將藥物和水呈現(xiàn)在老年人面前，簡化了服藥步驟，提高了設(shè)備對老年人的適用性。綜上所述，大多國內(nèi)外的智能藥盒僅監(jiān)測服藥時間、次數(shù)和行為，尚不能監(jiān)測藥物劑量和病人服藥到口的情況，且存在設(shè)備成本高、體積大等缺陷[35]。因此，在完善設(shè)備技術(shù)方面還有待進(jìn)一步提高。

3" 遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在腎移植受者服藥依從性中實(shí)施的困難及建議

3.1 病人依從性

病人依從性是遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用中急需解決的難題。目前，軟件應(yīng)用程序和使用者在不斷增多，但普遍存在軟件下載使用率低、中斷率高、用戶使用周期短等問題[36]。這可能與應(yīng)用程序缺乏個性化設(shè)計(jì)、不易于病人使用、缺乏專業(yè)人士反饋有關(guān)。Han等[37]研究的Adhere4U應(yīng)用程序并沒有提高腎移植受者的服藥依從性，其間有50%的病人在第1個月內(nèi)就停止了對該APP的使用，研究結(jié)束時，僅10%的病人仍在繼續(xù)使用，研究表明，這與病人自感缺乏與醫(yī)護(hù)人員的互動有關(guān)。因此，今后可考慮將醫(yī)生、藥師、護(hù)士、病人等納入遠(yuǎn)程醫(yī)療的設(shè)計(jì)與研發(fā)中，從病人自身需求出發(fā)，為病人提供最佳服務(wù)體驗(yàn)感可能是日后提升病人服藥依從性的一種新思路和新方案。

3.2 技術(shù)可用性

技術(shù)可用性指在特定環(huán)境內(nèi)，某一產(chǎn)品能很容易被用戶使用，并能高效、有效地完成特定任務(wù)的能力，對于遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)可用性目前沒有統(tǒng)一的界定。美國可用性網(wǎng)站表明應(yīng)包含是否易于用戶學(xué)習(xí)、內(nèi)容是否有易于理解、用戶滿意度、設(shè)定任務(wù)是否易于完成等方面[38]。但目前遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)處于初步發(fā)展和探索階段，缺乏相關(guān)的理論指導(dǎo)和可用性評價，因此可能對個人隱私保護(hù)構(gòu)成威脅，產(chǎn)生信息安全隱患等問題[39]。且國內(nèi)外關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在腎移植受者服藥依從性的相關(guān)文獻(xiàn)中，對技術(shù)可用性的評價往往圍繞病人的滿意度等方面進(jìn)行闡述，只有少部分研究對技術(shù)的可用性和臨床可行性進(jìn)行評價。因此，在今后研究中應(yīng)對技術(shù)的可用性進(jìn)行科學(xué)評價，有助于遠(yuǎn)程醫(yī)療的更新迭代，不斷發(fā)展。

3.3 人群差異性

腎移植受者在遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)上存在不同程度的認(rèn)知和文化差異，而該差異在腎移植老年受者中尤為明顯。雖然遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)克服了地域與時間上的限制，在一定程度上滿足了病人日常需求，但老年群體對手機(jī)、電腦等電子智能設(shè)備的學(xué)習(xí)與使用能力不強(qiáng)。因此，如何提升遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的適用性，消除數(shù)字技術(shù)帶來的鴻溝，立足于服務(wù)設(shè)計(jì)理念及滿足社會“適老化”的發(fā)展需求，是今后遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備和軟件需要關(guān)注的重點(diǎn)。

4" 展望與思考

4.1 加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，制定相應(yīng)醫(yī)療政策

遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在國外起步早，發(fā)展快，但由于經(jīng)濟(jì)、地域的差異，部分國家仍在市場監(jiān)管方面存在不足。研究顯示，澳大利亞、加拿大等國家對應(yīng)用程序制造商缺乏明確的法律與完善的監(jiān)管體系，僅依靠監(jiān)管指南易導(dǎo)致相關(guān)法律責(zé)任風(fēng)險的增加；而美國食品和藥物管理局發(fā)布了數(shù)字健康軟件預(yù)認(rèn)證計(jì)劃，能確保產(chǎn)品的安全有效性[40?41]。因此，我國可參考其他國家的監(jiān)管舉措，考慮是否應(yīng)將遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)、產(chǎn)品、制造商、經(jīng)銷商等納入相應(yīng)的醫(yī)療器械管理政策中，以進(jìn)一步完善法律法規(guī)，在保障用戶使用安全和創(chuàng)新技術(shù)間取得平衡，發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療的巨大益處。

4.2 考慮人力成本，統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

目前，利用微型平臺進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)是國內(nèi)較常用的方法。然而這種方法需要醫(yī)護(hù)人員花費(fèi)大量的精力進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理，增加了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)和實(shí)施的人力成本，降低醫(yī)護(hù)人員對該技術(shù)的使用意愿[42]。隨著人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)的快速發(fā)展，可考慮將其與人工智能、機(jī)器學(xué)習(xí)等技術(shù)相結(jié)合，研發(fā)出自動化的數(shù)據(jù)收集處理系統(tǒng)，以節(jié)省人力成本，從而更好地投入遠(yuǎn)程居家市場。此外，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的研發(fā)可能會導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加，是否將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)納入我國醫(yī)保體系中以減輕病人醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對未來遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的投入使用和醫(yī)患雙方的使用意愿均會產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

4.3 開展更多高質(zhì)量研究

腎移植術(shù)后病人有一系列的用藥指導(dǎo)需求，除了服藥依從性方面，還有心理需求和社會支持等需要。然而，目前遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在腎移植受者服藥依從性方面仍處于初步發(fā)展階段，形式較少，功能較為單一，且國內(nèi)相關(guān)研究樣本量較小，研究設(shè)計(jì)不夠細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)，多以滿意度、設(shè)備監(jiān)測依從性數(shù)據(jù)進(jìn)行評價，缺乏長期的隨訪監(jiān)測。因此，缺乏高質(zhì)量的研究，未來還需進(jìn)一步地深入探索。

5" 小結(jié)

隨著信息通訊、人工智能程度的不斷加深，技術(shù)創(chuàng)新、軟硬件升級、移動計(jì)算技術(shù)等的不斷發(fā)展和成熟，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)為醫(yī)患雙方提供了便捷、高效、準(zhǔn)確、靈活的醫(yī)療服務(wù)。雖其仍處于初步探索階段，但從長遠(yuǎn)來看，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用空間廣闊，可成為未來提高病人服藥依從性的強(qiáng)大工具。因此，今后還需進(jìn)行更多高質(zhì)量的研究，開發(fā)更多創(chuàng)新型的應(yīng)用模式，使遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)真正服務(wù)于腎移植病人。

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