腸造口病人睡眠質量研究進展

Research progress on sleep quality of enterostomy patients

Keywords" enterostomy； sleep quality； influencing factors； intervention strategies； review

摘要" 對腸造口病人睡眠質量的評估工具、現狀、影響因素、干預策略等進行綜述，旨在為改善腸造口病人睡眠質量提供參考。

關鍵詞" 腸造口；睡眠質量；影響因素；干預策略；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.024

據2020年全球癌癥統計報告顯示，結直腸癌發病率和死亡率分別居全球癌癥的第3位和第2位[1]。腸造口術是挽救結直腸癌病人生命首選和有效的治療方式[2]。我國現已累計超過100萬例腸造口病人，且每年新增10萬例[3]。睡眠質量是指個體對自身睡眠好壞的主觀評價，涵蓋對睡眠時長、睡眠連續性和醒來后的振奮感等多方面的評價[4]。研究顯示，腸造口病人因造口術引起的身心狀態改變及睡眠期間需起床清空造口袋、造口袋滲漏以及不自主活動壓到造口袋等因素直接導致病人入睡困難及睡眠中斷等，致使病人睡眠質量不佳[5?7]。腸造口病人睡眠質量低下會導致其機體生物節律失調，加重疲乏癥狀[8]，且病人睡眠質量越差，其護理依賴水平越高[9]，嚴重影響病人的疾病轉歸與健康結局。因此，科學、有效地評估腸造口病人的睡眠質量，制訂及時、有效的干預策略，對提高腸造口病人生存質量至關重要。本研究通過文獻回顧，對腸造口病人睡眠質量相關研究進行綜述，以期引起臨床工作者對腸造口病人睡眠質量足夠的重視，并制定針對性的干預措施提高其睡眠質量。

1" 腸造口病人睡眠質量評估工具

1.1 主觀評估工具

目前，尚缺乏腸造口病人睡眠質量特異性的主觀評估工具，研究者多采用普適性睡眠質量量表對腸造口病人進行調查，較為常用的有匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）、睡眠狀況自評量表（Self?Rating Scale of Sleep，SRSS）、Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）、阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）、失眠嚴重指數量表（Insomnia Severity Index，ISI）、一般睡眠障礙量表（General Sleep Disturbance Scale，GSDS）等。詳見表1。除上述量表外，睡眠質量相關的評估工具還包括睡眠日記[10]、里茲睡眠評估問卷（LSEQ）[11]、睡眠障礙評定量表（SDRS）[12]、中國睡眠障礙量表（CPSDS）[13]等，研究者在選擇睡眠質量評估工具時，可根據量表的特點、條目數、靈敏度、文化適應性等選擇適用的評估工具，提高評估的準確性。

1.2 客觀評估工具

客觀評估工具包括多導睡眠圖（polysomnography，PSG）、體動記錄儀（actigraphy）及智能手表等睡眠監測設備。多導睡眠圖是睡眠監測的“金標準”，可監測受試者的睡眠時間、睡眠效率、睡眠呼吸等[29]，利用多導睡眠圖可區分出主觀性失眠與客觀性失眠，為臨床治療提供參考，避免濫用催眠藥物[30]。但多導睡眠圖使用舒適度低、成本高且操作技術復雜等，其推廣普及受限。體動記錄儀具有便捷、無創、經濟等優勢，但體動記錄儀會將除睡眠外的長時間靜止狀態顯示為睡眠時間，易造成一定的誤差，建議與其他主觀評估工具結合使用[31]。目前市面出現多種大眾化睡眠監測設備，包括穿戴式的（如智能手表、手環）與非接觸式的（如睡眠枕）等。其使用不受場景約束，價格相對低廉，監測過程舒適度更高，不會改變原有的睡眠習慣，但在使用時需考慮到位置和距離會影響睡眠監測的準確性[32]。

目前研究常使用主觀評估工具評價腸造口病人的睡眠質量，而主觀評估工具會存在依賴研究對象主觀判斷的問題，易造成偏倚。因此，建議在未來的研究中，結合使用主客觀評估工具，以更客觀、真實地反映腸造口病人睡眠質量的動態變化。

2" 腸造口病人睡眠質量現狀

2.1 國外現狀

Park等[33]對217例造口病人的睡眠滿意度調查發現，23.1%的病人對睡眠質量不滿意。Alwi等[34]研究顯示，結腸造口術后病人由于受造口袋限制而不能隨意調整睡眠姿勢，無法舒適入睡。Kalayci等[35]對腸造口病人進行質性研究發現，睡眠問題是休息與活動亞主題中最常見的問題，多數病人表示因擔心造口袋泄漏自感緊張、焦慮而難以入睡。Avci I?ik等[22]對222例腸造口病人睡眠質量進行多中心現狀調查，結果顯示，病人PSQI得分為（13.42±0.01）分，ESS得分為（7.54±6.37）分，表明腸造口病人睡眠質量較差，且存在白天過度嗜睡的問題。Temiz等[36]對行造口術1年以上永久性腸造口病人睡眠質量進行研究發現，病人PSQI得分為（9.08±5.03）分，且入睡時間維度得分最高，腸造口病人入睡困難的問題最為突出。

2.2 國內現狀

陶艷等[37]對263例腸造口病人居家睡眠質量進行調查發現，病人PSQI總分為（6.39±4.07）分，且睡眠質量較差的病人占57.0%。于克玲等[38]對170例腸造口病人居家睡眠質量調查顯示，病人PSQI總分為（7.193±4.355）分，且睡眠持續性差是結直腸癌造口病人最嚴重的睡眠問題。此外，我國學者通過Meta整合發現，多數腸造口病人常因夜間清空、更換造口袋而擾亂睡眠，或由于擔憂睡姿造成糞便泄漏、造口袋脫落與移位而保持不舒適睡眠狀態，長此以往病人精神負擔加重，睡眠紊亂加劇，部分病人甚至需借助藥物提高睡眠質量[39]。

目前，國內外均缺少針對腸造口病人睡眠質量的縱向研究，建議未來研究關注腸造口病人睡眠質量的變化特點。綜上所述，腸造口病人睡眠質量問題較為突出，值得重點關注。醫院及社區醫護人員應重視腸造口病人的睡眠問題，做好睡眠質量方面的隨訪，發現病人出現睡眠不佳、日間疲乏倦怠等表現時，主動詢問并評估其夜間睡眠情況，及時實施針對性干預措施，改善其睡眠狀況，降低睡眠不良對其健康結局的影響[38]。

3" 腸造口病人睡眠質量影響因素

3.1 人口學因素

人口學因素包括年齡、性別、文化程度與家庭人均月收入等。陶艷等[37]研究發現，年齡越大的腸造口病人睡眠質量越差，與老年病人生理功能下降[40]以及老年病人信息接受能力弱、視力及手的靈活度較差而導致造口護理能力較低有關。Baldwin等[41]研究發現，性別是腸造口病人睡眠質量的影響因素，女性比男性存在更多睡眠障礙因素，比如激素水平變化以及家庭賦予的角色壓力等[42]。研究發現，文化程度低的腸造口病人接受能力較差，獲取疾病知識有一定難度，且沒有充足的社會資源幫助調整心態，精神壓力較高，從而睡眠質量較差[43]。此外，結直腸癌腸造口病人不僅要承擔癌癥治療費用，還要支付造口產品花費，家庭人均月收入低的腸造口病人因擔心醫療費用給家人帶來壓力和負擔，睡眠質量不佳[43]。綜上所述，醫護人員在考慮腸造口病人睡眠質量時應重點關注年齡大、女性、文化程度低、家庭人均月收入低的造口病人，為其講解睡眠的相關知識，告知當病人出現日間疲乏倦怠、情緒不佳等表現時，應主動向醫護人員尋求幫助，必要時可指導其就診相關專科門診，適當使用助眠藥物輔助睡眠，改善其睡眠質量。

3.2 造口相關因素

造口時間、造口類型、造口類別、夜間造口袋有無脹氣、造口袋滲漏、造口護理能力等因素與腸造口病人的睡眠質量密切相關。研究顯示，造口時間在6個月之內的病人睡眠障礙更明顯[37]，造口手術6個月以內的病人適應水平較低，且造口護理經驗不足，造口滲漏發生概率較高，影響其睡眠質量。Alwi I?ik等[22]研究表明，回腸造口病人造口排泄量大、次數多，其睡眠期間傾倒造口袋次數較多，且稀薄、具有侵蝕性的糞便刺激周圍皮膚易發生周圍皮膚并發癥，加劇病人疼痛，從而擾亂其睡眠。因此，回腸造口病人的睡眠質量較差。而于克玲等[38]研究顯示，乙狀結腸造口病人睡眠質量較橫結腸造口、回腸造口差。另有研究發現，臨時腸造口病人的睡眠質量較永久性腸造口病人差[22]。Harputlu等[44]研究顯示，造口類別不會影響個體的睡眠質量。由此可見，造口類型及造口類別對腸造口病人睡眠質量的影響有待進一步探究。Kald等[45]研究顯示，造口袋脹袋的病人睡眠質量低于無脹袋的病人，膨脹的造口袋使病人產生強烈的不安全感，病人因擔心糞便泄漏而增加夜間排氣、排便的次數，長此以往病人精神負擔加重，加劇睡眠紊亂。Harputlu等[44]調查了造口術后超過1年半病人的睡眠質量，發現自行造口護理的病人可以調整夜間傾倒造口袋的時間，減少了因照顧者喚醒而睡眠中斷的次數，其睡眠質量優于其他病人。研究表明，有無滲漏史[37]、造口袋脫落史[46]、造口袋引起的不適[36]也是腸造口病人睡眠質量的影響因素。綜上所述，腸造口病人睡眠質量造口相關影響因素較多，對于睡眠不良表現的腸造口病人，造口專科人員要針對性地進行睡眠健康知識及造口護理實踐操作指導，如在住院期間培養病人良好的睡眠習慣，出院后指導其入睡前停止進食、飲水，并排空造口袋，排泄物多的病人選用大容量造口袋，以減少或消除夜間造口袋排空問題，增加睡眠持續性[38]，從而將睡眠影響中的造口相關因素的影響降到最小。

3.3 心理因素

心理因素包括正念、應對方式、焦慮及抑郁等。研究表明，正念水平高的腸造口病人在面對應激時，能更好地調整心態并緩解壓力，促進身心放松，擁有更好的睡眠質量[43]。而采取回避、屈服應對方式的腸造口病人對造口的接受度和自我管理較差，從而影響疾病康復，降低睡眠質量[43]。研究證實，腸造口病人面臨癌癥與造口的雙重打擊，會產生的較重的病恥感和疾病進展的恐懼，加上對造口護理的無措和對糞便泄露的擔心，導致焦慮、抑郁[47]，而焦慮、抑郁會引起交感神經系統興奮，去甲腎上腺素水平升高，影響病人睡眠質量，睡眠障礙也會加劇病人消極情緒，從而形成惡性循環[48]。提示護理人員應及時了解病人的心理狀況，對于消極心態的病人，應采取心理支持技術幫助病人接納與適應造口，減輕疾病恐懼和病恥感，增加正性情緒，并鼓勵家屬多陪伴和開導病人，告知照顧者積極觀察病人的心理狀態與睡眠質量，并及時反饋，做到早發現、早干預，減輕其負性情緒對睡眠質量的影響。

4" 改善腸造口病人睡眠質量的干預策略

4.1 中醫療法

中醫療法副作用較低，有較高安全性，可改善腸造口病人睡眠質量。開展基于中醫理論的管理方案，可以通過讓病人服用安神睡眠湯、指導病人形成規律就寢習慣、睡前熱水泡腳等方法，使腸造口病人的睡眠質量得到改善[49]。耳穴貼壓具有損傷小、刺激時間長、經濟安全、操作簡便的特點。王春霞等[50]將大腸癌腸造口病人分為觀察組和對照組，觀察組在對照組基礎上于術后第2天給予耳穴貼壓干預，選取大腸、腹、心等穴位作為刺激部位，每次每穴按壓2 min，每天按壓4次，連續干預2周，結果顯示，觀察組在疼痛、乏力、睡眠不安的改善上優于對照組。此外，喬小平等[51]對進行化療的合并睡眠質量差的回腸造口病人進行中藥藥枕療法，觀察組在對照組的基礎上使用特制的中藥藥枕，連續應用5 d，干預后觀察組夜間睡眠時間長于對照組，鎮靜藥物總用量少于對照組。提示醫護人員應引入中醫療法，為進一步保證安全，建立以社區為主導的睡眠小組，由社區醫護人員進行干預，根據病人情況為其選擇合適的中醫療法改善其睡眠質量，提高其生存質量。

4.2 正念療法

正念療法可以減輕病人睡眠障礙程度，增強積極情緒，減輕焦慮和抑郁癥狀[52]。龔湖萍等[53]將60例腸造口病人分為觀察組和對照組，觀察組在常規護理基礎上給予正念減壓訓練，每次訓練時長為2 h，每天1次，共8 d，干預后隨訪結果顯示，觀察組病人的睡眠質量較干預前有顯著提高，對照組病人睡眠質量無顯著改變。正念減壓可通過增加注意力、控制自主神經系統減弱病人自動覺醒等反應，增加放松反應，幫助個體有效地應對各種壓力、焦慮等負面情緒，促進積極情緒，從而有利于改善病人的睡眠質量[54]。在今后臨床工作中，建議醫護工作者嘗試通過線上或線下的方式進行團體正念干預，團體內的人際交互作用可幫助個體接納自我，獲得同伴支持，增強正念干預的效果，增加個體的積極情感體驗，幫助改善腸造口病人睡眠狀況[55]。

4.3 運動療法

笑聲瑜伽是一種結合瑜伽呼吸技術模擬大笑練習的有氧運動，具有風險低、成本低、節省時間、方便易實施等特點[56]。Harputlu等[57]將55例腸造口病人分為干預組和對照組，干預組在對照組的基礎上進行為期8周、每周1次、每次40～45 min的笑聲瑜伽鍛煉。課程包括拍手和熱身練習、深呼吸練習、童趣游戲和笑聲練習，結果顯示，笑聲瑜伽對干預組睡眠質量產生了積極影響，笑聲瑜伽減少了病人壓力相關激素的分泌，減輕病人的心理壓力，從而提高其睡眠質量[58]。八段錦作為中醫健身功法，可改善個體的心理功能和身體素質，提高失眠病人的睡眠質量。王偉民等[59]將120例永久性腸造口病人分為干預組和對照組，干預組在對照組的基礎上進行8周的正念療法聯合八段錦訓練，結果顯示，正念療法聯合八段錦訓練可有效延長永久性腸造口病人睡眠時間，提高睡眠效率及睡眠質量，改善其心理健康狀況。社區醫護人員應充分結合睡眠質量差的腸造口病人的具體情況選擇適宜的運動形式，并可通過線上或者線下的方式定期開展團體運動干預，或者多學科合作為其制定個性化的居家運動計劃，促進病人堅持長期運動并定期反饋，提高睡眠質量。

5" 小結與展望

對今后腸造口病人睡眠質量的相關研究提出以下建議：1）現針對腸造口病人睡眠質量的量性研究均采用普適性睡眠質量評估工具測量，今后的研究應注重開發針對腸造口病人睡眠質量的評估工具，并開展大樣本、多中心的調查，明確腸造口病人睡眠質量的影響因素；2）目前腸造口病人的睡眠質量調查多采用量表或問卷，缺乏儀器設備測量出的客觀數據，存在一定的主觀偏倚，建議未來采用主客觀綜合評估工具進行測量，提高測量精確度；3）目前缺少腸造口病人睡眠質量的縱向研究，建議開展本土化腸造口術后不同時期的睡眠質量的縱向研究，掌握其睡眠質量的動態變化；4）現針對腸造口病人睡眠質量的干預對于影響腸造口病人睡眠質量造口相關因素關注較少，建議未來在綜合考慮腸造口病人術后出院時間、造口類型及身心特點等基礎上，進行睡眠護理干預，提高其睡眠質量。

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