血液透析病人經皮冠狀動脈介入治療術后術肢血管并發癥的危險因素

Risk factors for postoperative limb vascular complications in hemodialysis patients undergoing coronary intervention therapy

Keywords" hemodialysis； percutaneous coronary intervention； vascular complication； influencing factors

摘要" 目的：分析接受經皮冠狀動脈介入治療術（PCI）的血液透析病人術肢的血管并發癥發生現況，并對其危險因素進行探討。方法：選取2018年2月—2024年2月于山西白求恩醫院心內科住院并行PCI治療的181例維持性血液透析病人為調查對象，收集病人臨床資料并記錄血管并發癥的發生情況，分析病人PCI術后血管并發癥發生的影響因素。結果：181例行PCI治療的血液透析病人中52例（28.7%）例發生穿刺部位血管并發癥。多因素分析結果顯示，女性、更長的透析齡、頸動脈硬化、經股動脈穿刺是血液透析病人PCI術后術肢血管并發癥發生的危險因素。結論：血液透析病人PCI后術肢血管并發癥發生率高，臨床護理應根據危險因素提前制訂預防性護理策略，減少相關并發癥發生。

關鍵詞" 血液透析；經皮冠狀動脈介入治療；血管并發癥；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.029

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是終末期腎病病人最常見的死亡原因之一。研究顯示，接受維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）病人的心血管疾病相關死亡率的風險比年齡匹配的普通人群高10～20倍[1?2]。傳統的冠心病危險因素，如糖尿病、高血壓和血脂異常等在這些病人中普遍存在，同時與尿毒癥環境和透析過程本身相關的非傳統風險因素，包括炎癥和氧化應激增加、礦物質代謝異常等，均促進了冠狀動脈病變的進展[3?5]。這也導致血液透析病人冠狀動脈病變較為復雜，如分叉病變、血管鈣化、慢性閉塞的發生率極高[6?7]。

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病治療的基石之一，通過PCI可降低相應病人心血管疾病的發病率和死亡率[8]。然而，PCI作為一種有創性治療手段需要經動脈穿刺建立操作通路，術后相關的血管并發癥，如穿刺點滲血、皮下瘀斑、術側肢體血腫乃至進一步的骨筋膜室綜合征可能對病人的生活質量及預后產生影響[9?10]。近年來，經橈動脈入路的大規模推廣明顯減少了相關并發癥發生，但血液透析病人由于動靜脈瘺的需求，經橈動脈入路受到了明顯的限制，而股動脈位置較深，相比橈動脈其更難以壓迫與觀察。同時因透析病人鈣磷及血脂代謝紊亂，周圍血管鈣化及迂曲發生率明顯增高，PCI術中血管穿孔等情況更易發生[6?7]。因此，有必要對接受PCI術的血液透析病人進行預防性護理以減少穿刺部位及術肢的血管并發癥，這需要對相關并發癥的危險因素進行研究，以制定更有針對性的護理策略。本研究通過調查我院血液透析病人PCI術后的血管并發癥發生情況，分析其可能的影響因素，為此類病人圍術期護理策略的制定提供參考。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年2月—2024年2月于山西白求恩醫院心內科住院并行PCI治療的維持性血液透析病人為研究對象。納入標準：1）年齡gt;18歲；2）符合PCI手術標準；3）血液透析史至少6個月；4）簽署知情同意書。排除標準：1）認知障礙；2）相關臨床資料不全；3）合并惡性腫瘤；4）合并原發性凝血障礙相關疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 PCI術及止血方法

PCI治療于介入治療室實施，所有病人均于實施局部麻醉后，通過橈動脈或股動脈進行穿刺，隨后置入血管鞘行冠狀動脈造影并根據冠狀動脈情況行PCI治療。介入治療結束后，橈動脈穿刺病人拔出鞘管，使用腕帶式壓迫止血器止血，每小時松解，于6 h后完全松解壓迫，24 h后拆除；股動脈穿刺病人6 h后拔除鞘管并按壓15～20 min，使用紗布塊及彈力繃帶加壓包扎，鹽袋壓迫6～8 h，24 h后拆除壓迫，下床活動。

1.2.2 血管并發癥判斷標準

術前由專業護士測量并記錄穿刺肢體，如前臂肘下10 cm及大腿根部以下10 cm周徑。PCI術后從解除壓迫起密切觀察穿刺部位情況，包括穿刺點出血、皮下瘀斑、局部血腫、肢體腫脹等情況，并對發生部位、范圍及時間進行記錄。評價標準：病人穿刺部位皮下出現暗紅色或紅色的血性腫塊，觸之不褪色，伴疼痛及壓痛等癥狀為局部血腫。術后測量術肢相同位置周徑較術前測量值gt;5 mm表示發生肢體腫脹。病人可同時存在多種血管并發癥。

1.2.3 資料收集

收集病人資料，包括人口學（年齡、性別、體質指數等）、臨床數據（心臟彩超、頸動脈彩超等）、病史（合并癥、透析通路、透析時長、頻率及原發病等）和手術相關特征數據（抗血小板藥物、手術入路、穿刺次數、病變及手術時長、止血及壓迫方式等）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0進行數據統計分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定量資料以例數、百分比（%）表示，行χ2檢驗或Fisher確切概率法。使用Logistic回歸分析PCI術后血管并發癥的影響因素。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1 接受PCI術血液透析病人的一般資料

共納入181例血液透析病人，年齡20～86（57.8±15.4）歲；44.8%的病人為女性；77.3%的病人合并高血壓；39.8%的病人合并糖尿病；65.7%的病人合并充血性心力衰竭119例，18.2%的病人合并頸動脈硬化。

2.2 術后相關并發癥發生情況

181例行PCI術的血液透析病人中共52例出現穿刺部位血管并發癥，發生率為28.7%。其中穿刺點出血15例，皮下瘀斑28例，局部血腫11例，肢體腫脹9例。

2.3 影響血液透析病人PCI術后術肢血管并發癥的單因素分析

根據病人是否出現穿刺部位血管并發癥將其分為并發癥組（n=52）及無并發癥組（n=129）。單因素分析結果顯示，女性、年齡、體質指數、透析齡、糖尿病、頸動脈硬化、經股動脈穿刺、穿刺次數gt;2次是行PCI治療的血液透析病人術肢相關并發癥發生的影響因素（Plt;0.05），詳見表1。

2.4 影響血液透析病人PCI術后術肢血管并發癥的多因素分析

將單因素分析中有統計學意義的變量納入多因素分析，變量賦值方式見表2。Logistic回歸分析結果顯示，女性、透析時長、頸動脈硬化、經股動脈穿刺是血液透析病人術后穿刺部位血管并發癥發生的危險因素（Plt;0.05）。詳見表3。

3" 討論

術肢的血管并發癥是PCI術后最常見的并發癥之一，其可能對病人的生活質量及預后產生重要影響[9，10]。由于血液透析病人的高心血管疾病發病率以及獨特的血管特征和操作入路要求，對其穿刺點并發癥的危險因素研究有助于對病人進行評估及預防性護理。本研究中，181例接受PCI術的血液透析病人中52例（28.7%）出現了相關并發癥，發生率較高，進一步分析顯示，女性、更長的透析齡、頸動脈硬化、經股動脈穿刺是血液透析病人PCI術后術肢血管并發癥的危險因素（Plt;0.05）。

3.1 性別

一項納入了超過100萬例住院病人的研究表明，相較于同齡的男性，女性發生PCI術后通路并發癥的風險是男性的2倍[11?12]。研究顯示，這一顯著差異可能是由女性體質指數與相關并發癥之間的負相關關系所驅動，較小的體質指數與較細的血管直徑相關[13]，其穿刺難度增加。同時，接受PCI術的女性通常有更多的合并癥，如糖尿病、高血壓或高膽固醇血癥[14]，這也促進了術肢并發癥的發生。

3.2 透析齡

維持性血液透析廣泛應用于終末期腎病的治療中，是維持病人生命的重要手段[15]。研究指出，維持性血液透析治療可能引起鈣磷等電解質代謝紊亂，是導致病人不良預后的重要因素[16]。終末期腎病病人中，在鈣磷代謝異常和尿毒癥毒素的堆積下，血管內膜和間質厚度均增加，而不適當的血管硬化會導致動脈增厚和彈性纖維丟失，從而出現血管硬化和脈壓升高[17?19]，這可能導致PCI術中的血管破裂及穿刺點撕裂延伸，導致術肢并發癥的發生。本研究結果也顯示，更長的透析齡與血管并發癥的發生相關。

3.3 經股動脈穿刺

由于橈動脈較股動脈其位置表淺和直徑較小，易于壓迫與觀察[20]，同時術后可早期活動等優勢極大改善了病人體驗，并促進了PCI可行日間手術[21?22]。在過去的20年中，橈動脈入路已經從替代入路轉變為PCI入路的主要選擇，并被歐洲心臟病學會指南推薦將其作為冠狀動脈造影和PCI的標準入路[23]。但在血液透析病人中，由于動靜脈瘺的限制，諸多病人只能使用股動脈入路。同時，透析病人冠狀動脈病變較為復雜，鈣化、分叉病變較多，對指引導管口徑需求較大，而橈動脈直徑通常會限制大口徑指引導管的使用。此外，透析病人常有血管鈣化迂曲導致橈動脈入路受阻。綜上所述，股動脈仍然是透析病人重要的PCI入路，相關研究顯示，股動脈入路進行PCI與更多的血管通路并發癥相關[24]，其原因包括股動脈較深的解剖位置不易壓迫和觀察、患肢包扎困難、制動的護理難度較大等。

3.4 頸動脈硬化

頸動脈硬化由于其血管部位關鍵，并易于通過超聲評估，是全身動脈硬化的重要組成部分及標志之一，其可反映全身動脈鈣化的程度，是血管病理變化的形態標志物[25]。而在血液透析病人中，血管鈣化的發生率高，其原因除了心血管傳統危險因素，如糖尿病、高血壓和血脂異常，還包括尿毒癥環境和透析過程相關因素，如炎癥和氧化應激增加、礦物質代謝異常等的共同作用[3?5]。相關研究顯示，血管鈣化也是病人死亡和心血管事件發生的獨立危險因素[26?28]，并與心臟功能和結構改變、冠狀動脈灌注減少以及微循環受損有關[29?30]。針對股動脈血管的研究顯示，在股動脈區域出現動脈粥樣硬化斑塊和鈣化的情況下，由于血管壁的硬化和彈性減低，在PCI操作中更易被導管及導絲損傷而破裂，同時血管穿刺點更易出血并且其閉合更加困難[31]。

4" 小結

綜上所述，在多種原因的共同作用下，血液透析病人PCI術后術肢血管并發癥較多，女性、頸動脈硬化、經股動脈途徑是其危險因素。護理人員應根據病人的臨床特征及其具備的并發癥危險因素制定綜合護理計劃，如更長的壓迫時間及使用血管閉合器等，以降低術肢并發癥的發生，促進病人康復。

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