宮頸癌放療病人陰道擴張康復措施證據總結

Evidence summary of rehabilitation measures for vaginal dilation in patients with cervical cancer radiotherapy

Keywords""" cervical cancer； radiotherapy； vaginal dilatation； sexual health；continuous care； evidence summary

摘要" 目的：檢索、總結并評價宮頸癌放療病人陰道擴張的相關證據，為臨床實施陰道擴張提供證據。方法：按照循證資源“6S”模型，系統檢索國內外數據庫、指南網及專業協會網站，收集宮頸癌放療病人陰道擴張相關文獻，檢索時限為建庫至2023年1月15日。結果：共納入14篇文獻，包括2篇專家共識、3篇臨床實踐、2篇指南、4篇系統評價、3篇隨機對照研究，最終從目標人群、擴張準備、擴張時機、擴張頻率、注意事項、性健康指導、隨訪管理與支持7個方面總結出25條證據。結論：總結的宮頸癌放療病人陰道擴張康復措施的最佳證據具有科學性及實用性，可為醫護人員對宮頸癌放療病人的陰道康復提供循證依據。

關鍵詞" 宮頸癌；放療；陰道擴張；性健康；延續護理；證據總結

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.022

宮頸癌是全球女性第四大常見癌癥和死亡原因，78%發生于發展中國家，我國新發病例占全球的30%[1]。在宮頸癌臨床綜合治療中，同步放化療是重要治療手段，能顯著提高病人預后并提高總生存率[2?3]。病人在接受放射治療時，陰道作為放療靶器官及重要危及器官，可影響陰道黏膜及形態，導致陰道粘連、狹窄、閉鎖等副反應[4]。而陰道狹窄作為放療后期最常見的陰道副反應，發生率為59%～88%[5]，可嚴重影響病人性生活質量；當進展為嚴重陰道狹窄或形成陰道閉鎖時，不僅會增加病人婦科檢查時的痛苦，還會使早期發現腫瘤復發的概率降低，影響病人長期生存[6]。目前我國對陰道狹窄關注度不夠，多強調陰道沖洗對感染的預防作用[7]，僅于陰道沖洗時使用擴張器短暫代替擴張，使放療后期陰道狹窄發生率高，病人生存質量受到嚴重影響。國外多項研究、指南及專家共識明確提出陰道擴張在維持陰道正常功能、降低陰道狹窄等副反應方面具有顯著重要性，但內容廣泛，證據分散，尚未檢索到規范、全面的擴張指導方案，使醫護人員無法科學、有效地指導宮頸癌病人進行陰道康復。因此，本研究基于循證方法學，系統檢索、評價及匯總有關證據，為宮頸癌病人陰道擴張的臨床實踐提供證據，從而促進病人陰道康復，提升生存質量。

1" 資料與方法

1.1 問題確立

依據復旦大學循證護理中心的“PIPOST”問題確立模型，構建循證問題[8]。證據應用人群（population，P）：宮頸癌放療病人；干預措施（intervention，I）：陰道擴張策略；實施者（professional，P）：醫護人員、病人及家屬；結局指標（outcome，O）：陰道狹窄等副反應發生情況；證據應用場所（setting，S）：婦科腫瘤病房、門診及居家環境；證據類型（type of evidence，T）：指南、證據總結、專家共識、臨床決策、臨床實踐、系統評價及高質量的隨機對照試驗。本研究已在復旦大學循證護理中心注冊，注冊號：ES20221000。

1.2 檢索策略

基于“6S”模型[9]，自上而下逐層檢索BMJ Best Practice、UpToDate、OVID循證數據庫、Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健中心數據庫、國際指南協作網、英國國家衛生與臨床優化研究所網站、蘇格蘭校際指南網、CINAHL、醫脈通、美國婦科腫瘤學會、歐洲婦科腫瘤學會、美國臨床腫瘤學會等專業學會網站，并補充檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國知網、萬方等數據庫中有關宮頸癌病人陰道擴張的相關證據。以“宮頸癌/宮頸腫瘤/子宮頸癌/婦科癌癥/婦科腫瘤/婦科惡性腫瘤”“放療/放射療法/放射治療/放射線療法”“陰道擴張/陰道狹窄/陰道黏連/陰道粘連”等為中文檢索詞，以“uterine cervical neoplasms/cervical neoplasm*/cervical cancer*/genital neoplasms，female/gynecologic neoplasm*/female genital neoplasm*”“radiotherap*/ radiation therap*/ therap*， radiation/ targeted radiation therapy”“vagina* dilatation*/ vagina* dilation*/ vaginal stenosis/ vaginal adhesions”等為英文檢索詞，檢索時限為建庫至2023年1月15日。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準：研究對象為宮頸癌放療病人；研究內容為陰道擴張策略及副反應預防情況；研究類型為指南、專家共識、證據總結、臨床決策、臨床實踐、系統評價及高質量的隨機對照研究；發表語言僅限于中英文。排除標準：指南解讀、信息不全、無法獲取全文、重復發表文獻；質量評價為C級以下的隨機對照研究與指南、系統評價；證據總結重復且證據級別未提高的文獻。

1.4 文獻質量評價

指南質量采用臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation， AGREEⅡ）進行評價[10]；系統評價質量采用Jonna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健中心關于系統評價的質量評價工具進行評價[11]；專家共識采用JBI循證衛生保健中心對意見和共識類文章的真實性評價工具進行評價[12]；隨機對照研究采用JBI循證衛生保健中心對隨機對照試驗的真實性評價工具進行評價[13]；證據總結和臨床決策追溯至原始研究，根據原始研究類型再采用JBI循證衛生保健中心相應的標準進行評價[14]。

1.5 證據匯總及分級

由2名經循證知識系統培訓的研究者進行證據提取及匯總。1）內容一致：對內容進行合并，使用清晰明了且符合專業表述的語句對內容進行概括；2）內容互補：根據語言邏輯對證據進行合并；3）內容沖突：遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表權威文獻優先的原則；4）內容獨立條目：保留原始表述。匯總完成后，采用2014版JBI證據預分級及推薦級別系統對證據進行預分級[15]。證據等級分為1～5級，1級為最高等級，5級為最低等級。

2" 結果

2.1 文獻檢索結果

本研究共納入14篇文獻，包括專家共識2篇、臨床實踐3篇、指南2項、系統評價4篇、隨機對照研究3篇。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征（見表1）

2.3 納入文獻質量評價結果

2.3.1 指南

本研究納入指南2篇，1篇為A級推薦，1篇為B級推薦，各領域標準化百分比及全面評價平均得分見表2。

2.3.2 專家共識與臨床實踐

本研究納入專家共識2篇、臨床實踐3篇。專家共識來自PubMed；臨床實踐2篇來自PubMed，1篇來自CINAHL。以上共識及臨床建議各條目評價結果均為“是”，研究設計完整，整體質量較高，均納入本研究。

2.3.3 系統評價

本研究共納入4篇系統評價，2篇來自PubMed，2篇來自the Cochrane Library。除Johnson等[24]的研究條目11“對今后進一步研究的特定方向是否提出恰當建議”評價結果為“否”外，其他條目評價結果均為“是”，文獻內容詳細、質量較高，予以納入。

2.3.4 隨機對照研究

本研究納入RCT 3篇，其中來自于PubMed 2篇，EMbase 1篇。Martins等[26]、Delia等[28]的研究未對研究對象、干預者實施盲法；Kozak等[27]的研究未對干預者實施盲法，除上述條目評價結果為“否”外，其他條目評價結果均為“是”，文獻質量較高，均予以納入。

2.4 證據分級與匯總

從目標人群、擴張準備、擴張時機、擴張頻率、注意事項、性健康指導、隨訪管理與支持7個方面對宮頸癌放療病人陰道擴張康復措施進行證據總結，形成25條最佳證據，見表3。

3" 討論

3.1 確立擴張目標人群，提升病人總體生存質量

陰道位于盆腔內，行盆腔放射治療時會對陰道產生一定影響[16?17]，因此盆腔放療女性均應進行陰道擴張。而放療作為婦科腫瘤病人的主要治療手段，包括體外及腔內照射，可直接對陰道產生影響[29]。研究顯示，婦科腫瘤病人放療后陰道狹窄發生率為13%～88%，其中宮頸癌為59%～88%，總體高于其他婦科惡性腫瘤[18]，因此，臨床上主要關注宮頸癌為主的婦科腫瘤病人陰道健康，而忽略了其他盆腔放療女性（如肛門癌、低位直腸癌、會陰癌等），致使部分病人放療后生活質量受到嚴重影響。建議今后研究及實際操作中除對宮頸癌在內的婦科腫瘤病人進行陰道康復及相關研究外，也應重視其他盆腔放療女性的陰道健康，以提升病人的總體生存質量。

3.2 重視擴張的最佳時間及頻率，提升陰道康復效果

過早擴張受輻射及發炎影響的陰道黏膜可引起微撕裂，導致額外炎癥及瘢痕形成，使陰道狹窄程度增加，影響擴張效果；同時病人可產生疼痛及不適感，影響擴張依從性[23]，因此陰道擴張最佳時間及頻率的確定對提升病人陰道康復效果至關重要。各研究均證實，陰道擴張應在放療周期完成后進行，最常提到的擴張時機為放療結束后2～4周或放療急性炎癥期過后（通常4周左右）[16?17， 20，22?25]，不支持在放療期間及放療后立即進行[16?17， 20， 22?25]。而在我國，臨床上多讓病人在放療期間進行陰道沖洗，并配合陰道擴張，以達到充分沖洗壞死組織、預防感染的目的，對陰道擴張的適宜時間段存在誤差[30]；同時經查閱相關文獻發現，國外研究普遍認為陰道沖洗會破壞陰道微環境，增加細菌性陰道炎感染率，因此，不主張在放療期間及整個過程中進行陰道沖洗[18]，國內外做法的差異性有待進一步研究，以確定更好的方案促進病人陰道康復。而陰道狹窄作為放療后最常見的陰道副反應，最常發生于放療結束后1年內，因此建議陰道擴張頻率為每周2次或3次，每次5～10 min，至少連續擴張1年，若病人愿意，可無限期擴張[16?17， 19?20]。但有研究發現陰道狹窄在完成近距離治療后3年內均可發生，且可持續到5年后，建議繼續使用陰道擴張器至少3年，因個體陰道情況存在差異，可結合病人實際陰道情況，確定擴張時間[31]。

3.3 性生活與陰道擴張

性交作為陰道擴張的一種方式，在提升病人總體生存質量方面具有重要意義。證據顯示性生活可在病人感覺良好及陰道黏膜恢復（放療后2～4周）時進行[17]，不支持在放療期間及放療后立即進行，原理與陰道擴張一致。當病人恢復性生活后，陰道擴張器使用頻率可降低[15?16， 20]，但研究中未提及性交和陰道擴張各自的頻率或比例。且有研究顯示性交代替擴張效果較差，陰道狹窄發生率高于使用陰道擴張器者，因此不能完全用性交替代陰道擴張[32]，建議在專業人員指導下，結合病人性生活及陰道情況確定陰道擴張器使用及性生活頻率。

3.4 加強隨訪管理，提升病人擴張依從性

病人出院后，陰道擴張依從性普遍較低（lt;40%）[33]，且隨時間延長，陰道擴張依從性逐漸降低，使病人出院后陰道狹窄發生率高，生活質量及隨訪檢查受到嚴重影響，因此，如何提升病人隨訪期間的擴張依從性顯得尤為重要。研究顯示在治療及隨訪期間固定專業人員為病人進行信息傳遞，可提升病人信任及配合度，使陰道擴張器的使用依從性得到提升，從而降低陰道狹窄的發生率[16]。護士是陰道擴張的實施者，出院時的健康教育者，醫、技、患的協調者和溝通者，在病人的隨訪期管理及教育中，應以護士為主導地位[16?18]。可由受過專業培訓的腫瘤科護士在整個性康復過程及隨訪期間為病人提供心理及實際支持，最好采取面對面交流，并提供書面或在線信息，有條件者，可向病人提供視頻和或三維模型[5， 19]，同時在醫療條件允許情況下可在放射腫瘤科建立以護士為主導的骨盆健康診所/門診/咨詢室，為病人提供相關咨詢及健康教育[5]。此外，相關的健康教育、心理干預、郵件提醒/電話提醒[20，23，27]等方式也被證明在提升病人擴張依從性方面具有顯著效果，建議臨床可根據科室情況及病人特征選擇適應的干預措施增強病人擴張依從性，從而提升盆腔放療病人總體生存質量。同時在隨訪過程中應監測病人陰道擴張器使用情況及陰道副反應發生情況，并應用相應評估工具對病人陰道情況進行評估[16， 26， 28]，包括不CTCAE、LENT?SOMA。CTCAE由美國國家癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）制定，用于報告癥狀性不良事件嚴重程度分級[34]，2009年頒布的CTCAEv4.0包含了陰道并發癥評估模塊，將陰道狹窄分為3級：1級為無癥狀，陰道輕度縮短和/或狹窄；2級為陰道縮短和/或縮小，不影響婦科檢查；3級為陰道狹窄和/或縮短，影響性生活和婦科檢查[35]。除了可對陰道狹窄進行評價外，還包括陰道放射性炎癥評估標準，可在隨訪時根據病人陰道情況選擇不同板塊進行評估。LENT?SOMA癥狀評分為評估組織晚期損傷效應的主觀、客觀、管理、分析得分表，用于評估放療后陰道并發癥，識別病人的主觀癥狀、客觀臨床結果，進行管理和分析調查[36]。其中對陰道狹窄和長度的客觀評估分為4級：1級為gt;2/3正常長度，2級為1/3～2/3長度，3級為lt;1/3長度，4級為無。除以上2種評估工具外，有研究提出，可使用陰道量筒或有刻度的圓柱體等工具測量陰道長度、直徑[37]，但各機構間工具使用差異度較大，未形成統一標準，建議可綜合考慮各評估工具特點后選擇適宜工具對病人進行評估，未來也可開發相關精準、簡便的陰道尺寸評估工具，便于臨床使用。

4" 小結

本研究通過總結宮頸癌放療病人陰道擴張康復措施的最佳證據，強調從目標人群確立到出院隨訪全程化管理，形成了一套基于循證的系統流程，可為醫護人員對宮頸癌病人實施陰道康復策略提供循證依據。本研究整理的證據主要參考國外文獻，但國外文化背景、醫療條件及病人價值觀與國內相比具有一定差異，建議臨床醫護人員在進行證據應用時，充分考慮證據應用過程中的促進和阻礙因素，并結合病人的意愿偏好選擇證據，制定符合病人個體情況的擴張計劃，促進病人陰道康復，提升病人的生存質量。此外，本研究納入文獻年代較遠，且大多為專家共識、觀察性、回顧性研究的結果，缺乏相關高質量原始研究，建議今后可開展多中心、多措施對比的高質量研究，明確陰道擴張及其他干預措施對陰道狹窄預防的具體效果，提高證據質量。

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