太原市社區慢性病管理質量評價的質性研究

Quality evaluation of chronic disease management in the community of Taiyuan：a qualitative study

Keywords""" chronic disease; management quality; community nursing; qualitative study

摘要" 目的：調查太原市社區慢性病管理質量，為構建科學、合理的慢性病管理質量評價體系提供依據。方法：通過目的抽樣法選取太原市2個社區4名從事慢性病管理工作的醫務人員，對其進行半結構式訪談，采用Colaizzi 7步分析法對訪談資料進行分析。結果：共提煉2個主題，分別為社區慢性病管理質量評價現狀和社區慢性病管理質量評價指標。評價指標中結構指標包括人員與設備、政策制度；過程指標包括健康評估、隨訪、轉診；結果指標包括健康狀況的改善。結論：太原市社區慢性病管理質量評價尚未有統一的標準，可基于本研究結果構建太原市社區慢性病管理質量評價體系，為社區慢性病管理的質量控制提供參考。

關鍵詞" 慢性??；管理質量；社區護理；質性研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.032

慢性病是指慢性非傳染性疾病，主要包括心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病、糖尿病。我國慢性病的發病率逐年上升，并呈現出年輕化的趨勢?！督】抵袊袆樱?019—2030年）》[1]指出，我國老年慢性病已達到1.8億人，且已成為我國居民的主要疾病負擔，慢性病導致的疾病負擔占我國總疾病負擔的70%以上[2]。慢性病已成為嚴重威脅我國居民健康的一類疾病，而慢性病診療和管理面臨的挑戰依然艱巨[3]。慢性病的診療重點在于預防，通過開展慢性病管理和健康干預，可以延緩疾病的發展進程，防范相關的危險因素，這需要醫護人員的全程參與，向病人提供多要素、全流程、不間斷的主動檢測[4]。慢性病管理是指慢性病專業醫生、藥師及護理人員為慢性病病人提供全面、連續、主動的管理，以達到促進健康，延緩慢性病進程，減少并發癥，降低傷殘率，延長壽命，提高生活質量并降低醫藥費用的一種科學管理模式[5]。研究表明，開展有效的慢性病管理可以顯著提高慢性病的控制率，延緩病程，降低發病率和死亡率，提高居民健康和生活質量?；鶎邮潜Ｕ先巳航】?、提升人民健康水平的“前哨站”，處于健康管理的基礎地位，但目前國內外社區的慢性病管理模式存在較大差異，其實施效果缺乏統一的質量評價標準。基于此，本研究以太原市社區慢性病管理人員為研究對象，了解社區慢性病管理情況，為社區慢性管理的質量控制提供參考。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取太原市2個社區的4名醫務人員作為訪談對象。納入標準：?？萍耙陨蠈W歷；從事社區管理工作2年以上；知情同意且自愿參與本研究。樣本量以資料出現重復、信息飽和且資料分析不再有新的主題為原則。4名受訪者一般資料見表1。

1.2 研究方法

采用半結構式訪談法，根據前期文獻回顧，經頭腦風暴法與項目組成員（包括1名碩士、2名博士、1名副主任護師）共同擬定訪談提綱，主要為：您所在的社區關于慢性病的管理是如何開展的？平時如何評價社區慢性病管理質量？主要從哪些方面進行評價？您認為目前的質量評價還存在哪些不足？

1.3 資料收集及分析

主要采用面對面訪談和電話訪談2種方式，每次訪談20～30 min。訪談開始前向受訪者介紹訪談目的、內容，告知受訪者訪談過程會錄音，資料會進行匿名處理且僅用于科研，取得受訪者同意后開始訪談；訪談過程中，注意受訪者的表情、動作、語氣等；訪談結束后24 h內將錄音轉錄為文字，根據訪談中發現的問題及時調整訪談提綱。采用Nvivo 12.0對訪談內容進行整理和分析，采用 Colaizzi 7步分析法提煉主題。

2" 結果

2.1 主題1：社區慢性病管理質量評價現狀

2.1.1 社區慢性病管理服務流程

訪談中，受訪者表示，其所在社區均已開展慢性病管理工作。P2：“我負責的是糖尿病管理。”P3：“我是從事高血壓的管理?！鄙鐓^慢性病管理基于建立的慢性病登記檔案進行，且具有完善的慢性病管理服務流程。P1：“（慢性病管理）主要隨訪已診斷為高血壓的居民?！盤4：“發現有血糖增高或者有高血壓的人，然后開始隨訪?！盤2：“按照國家規定，每個季度進行1次慢性病管理。”

2.1.2 社區慢性病管理質量評價尚未有統一的標準

根據訪談，太原市社區目前尚未有統一的慢性病管理質量評價體系，使用的評價指標沒有具體的標準。受訪者表示，會有第3方單位對社區慢性病管理工作進行考核。P4：“年度有1個考核表，我們根據這個考核表進行考核。”或者根據居民單一的測量指標進行結果評價。P2：“根據居民空腹血糖的監測值，我們的系統會生成工作滿意度，如果居民的血糖值在7以下，就算滿意。”

2.2 主題2：社區慢性病管理質量評價指標

2.2.1 社區慢性病管理質量評價的結構指標

2.2.1.1 人員與設備

訪談過程中，受訪者表示，組建家庭醫生團隊對慢性病管理服務是關鍵的，且根據規定，社區應該組建相應數量的家庭醫生團隊。P2：“我們有家庭醫生的團隊，包括醫生、護士、街道的網格員等?！盤3：“人家（社區）要求有6個團隊，按照人口配比必須有6個團隊……1個團隊有3個人?！贝送猓茉L者表示，社區的設備對保障慢性病管理工作是重要的。P1：“1個社區，你的設施越缺，居民肯定就更不來了，什么也能干，他就更能體驗更多的服務是吧（反問）？”

2.2.1.2 政策制度

訪談過程中，受訪者表示，更完善的政策制度是保障慢性病管理服務的前提條件。P2：“有的病人希望可以測量糖化（血紅蛋白），但是國家沒有這1項?！贝送?，受訪者表示，及時掌握社區慢性病病人的醫療情況，對提供更全面、更完善的個性化慢性病管理是十分必要的。P2：“我認為醫院與社區的系統不對接是不利于慢性病管理的，有的人不清楚自己住院期間吃的藥，這樣我們無法掌握情況進行指導?！?/p>

2.2.2 社區慢性病管理質量評價的過程指標

2.2.2.1 健康評估

根據訪談，社區工作人員在進行慢性病管理過程中，會根據病人的個人情況，評估病人健康狀況，如血壓、血糖、飲食、運動、生活方式、服藥情況等。P1：“他們（居民）有時就自己過來，（我們）給他們把基本的這些血壓、身高、體重、腰圍這些情況就測量一下?！盤2：“我們根據居民的個人情況，比如服藥等，進行中醫、個性化指導，比如飲食、運動方式、藥物管理等?！?/p>

2.2.2.2 隨訪

訪談中，受訪者表示社區工作人員會上門隨訪，這為居民提供了便捷的慢性病管理服務。P4：“每個季度問他，血壓、血糖情況，還有藥物有沒有改變，是否堅持服藥，是否有飲食和運動的控制?！笔茉L者還表示，通過義診發現慢性病病人從而開始隨訪。P4：“我們一般是有時候會去外邊義診，或者是通過老年人體檢，發現有血壓高的或者血糖高的，然后再做（慢性病管理）。”

2.2.2.3 轉診

受訪者表示，上級醫院會與社區建立雙向轉診機制，這極大地方便了社區居民的就醫及慢性病管理。P2：“我們也會與醫院轉診，前幾天我們就向醫院轉診了1個病人?！?/p>

2.2.3 社區慢性病管理質量評價的結果指標：健康狀況的改善

受訪者表示，病人客觀測量的生理數據可以反映病人的健康狀況。P1：“我就看他們吃上藥，（血壓）還控制得不太好……就算你管理得不太滿意?！盤2：“根據居民空腹血糖的監測值，我們的系統會生成工作滿意度，如果居民的血糖值在7以下，就算滿意?！?/p>

3" 討論

3.1 社區慢性病管理工作正在有序開展

慢性病管理是一項需要耐心、細心、責任心的工作，高質量的慢性病管理可以改善病人的健康結局。本研究的受訪者均表示，根據國家規定，社區已開展慢性病管理工作，社區通過組建家庭醫生團隊，為社區患有慢性病的居民提供基礎的健康保障。

3.2 建立社區慢性病管理質量評價體系具有重要意義

結構質量是完成慢性病管理服務工作的前提條件，包括機構和人員、環境和設備、知識及技術、管理制度等[6]。本研究通過訪談了解到，太原市社區慢性病管理工作質量評價的結構質量指標有人員與設備、政策制度2個相關主題。這與相關研究關于構建經皮冠狀動脈介入（PCI）術后延續護理質量評價指標體系的研究結果[7?9]相似，包括人力資源配置、支持系統（政策支持、醫院支持）。

過程質量主要強調對醫療護理工作的過程控制[6]。本研究發現，太原市社區慢性病管理過程評價的相關指標有健康評估、隨訪和轉診。受訪者表示，社區開展慢性病管理，首先要對病人目前的健康狀況進行評估，包括身高、體重、腰圍、飲食、運動、藥物使用情況等。李娜等[10]在研究腦卒中吞咽障礙病人經口進食護理安全管理質量評價中，將護理評估列為過程指標的第1個指標。根據健康評估結果，社區醫務工作者為病人提供針對性的健康指導，使患有慢性病的居民受益。訪談中受訪者表示，開展隨訪的形式是多樣的，包括電話隨訪、上門隨訪等，旨在保證居民得到有效的慢性病管理。這與以往的研究結果[11]相似。考慮到我國人口老齡化進程不斷加速，關于延續護理的相關醫療衛生政策陸續出臺，社區應不斷完善延續護理工作[12]，延續護理通常包括計劃、轉診、隨訪與指導等[13]。本研究受訪者表示，社區向上級醫院轉診可以保證病人得到及時、有效、專業的治療，保障病人的生命安全。但目前仍尚缺乏統一、規范的延續護理標準及運行模式。

結果質量反映的是病人的健康結局及其對病人或醫療保健服務的影響[6]。本研究通過訪談，得到與社區慢性病管理質量評價結果指標相關的主題為健康狀況的改善。這與既往的研究結果[14]一致。

4" 小結

本研究結果顯示，太原市社區慢性病管理質量評價尚未有統一的標準。未來可基于本研究結果，構建科學、規范的社區慢性病管理質量評價體系，為社區慢性病管理的質量控制提供借鑒。

參考文獻：

[1]" 健康中國行動推進委員會.健康中國行動（2019—2030年）[EB/OL].[2024-03-01].http：//www.gov.cn/xinwen/2019-07/15/content_5409694.

[2]" 中華人民共和國國家衛生健康委員會.《中國疾病預防控制工作進展（2015年）》[EB/OL].[2024-03-01].http：//www.nhc.gov.cn/jkj/s7915v/201504/15695dca75d74dc48a7f2b6ded188c63.shtml.

[3]" 王曼菲，陳馨儀，王安石，等.基層醫療衛生機構的慢性病管理：經驗、問題和建議——基于案例分析[J].衛生經濟研究，2022，39（3）：46-49.

[4]" 馬亞楠，郭嘉，胡嘉晉，等.國外慢性病管理模式研究進展及啟示[J].中國醫科大學學報，2021，50（12）：1134-1137.

[5]" HIGGINS P D R，JOHANSON J F.Epidemiology of constipation in North America：a systematic review[J].The American Journal of Gastroenterology，2004，99（4）：750-759.

[6]" 馬楠楠.基于“三維質量結構”模式的社區產后家庭訪視護理質量評價指標體系的構建與應用研究[D].銀川：寧夏醫科大學，2016.

[7]" 劉雪梅，于紅靜，顧玉琴，等.急性心肌梗死病人經皮冠狀動脈介入術后延續護理質量指標的構建[J].中華急危重癥護理雜志，2020，1（1）：69-74.

[8]" 盧學萍，黃霞，賈培培，等.經皮冠狀動脈介入治療患者延續護理質量評價指標體系的構建[J].中華護理雜志，2021，56（1）：73-79.

[9]" 王洪梅，黃霞，張艷，等.心臟康復護理質量評價指標體系的構建[J].中華護理雜志，2018，53（11）：1323-1327.

[10]" 李娜，安啟萍，劉丹.護理人員對腦卒中吞咽障礙病人經口進食護理安全管理質量評價的質性研究[J].循證護理，2024，10（1）：143-146.

[11]" 陳璐，奚興，JANET S.三級醫院延續性護理服務質量評價指標體系的構建[J].護理學雜志，2015，30（10）：94-97.

[12]" 王琳，黃瑞英，牛亞榮，等.廣東省二、三級醫療機構延續護理部門設立及運作現況調查[J].全科護理，2024，22（4）：653-656.

[13]" 戴明輝，么莉，萬巧琴，等.出院患者延續護理服務需求調查分析[J].中國護理管理，2013，13（10）：27-30.

[14]" 汪苗，李遠珍，管慧.慢病患者延續護理效果評價指標體系構建[J].中國護理管理，2017，17（10）：1384-1388.