六字訣與抗痙攣手法對比作用于腦卒中偏癱患者上肢屈肌痙攣的臨床療效研究

摘 要 目的：評價健身功法“六字訣”應用于中風偏癱患者上肢屈肌痙攣的臨床有效性，綜合評價對患者整體功能的受益程度。方法：選取2020年1月至2021年1月收治的腦卒中偏癱患者40例，采用隨機數字表法分為對照組和治療組各20例。兩組都進行常規康復訓練，治療組同時采用六字訣，對照組用常規抗痙攣技術。兩組療程均為4周，5次/周，1次/d，40 min/次。研究以反應痙攣的改良Tardieu量表（modifiled Tardieu scale，MTS）作為主要觀察指標；以改良Ashworth評價法（modified Ashworth scale，MAS）、上肢運動功能Fugl-Meyer評分（Fugl-Meyer assessment，FMA）、Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）、軀干損傷量表（Trunk impairment scale，TIS）、日常生活活動能力Barthel指數量表（The barthel index，BI）作為次要指標。入組0 d、4周進行主要和次要指標評估。結果：兩組患者MTS的R1角度值（快速）和R2角度值（慢速）及BBS評分均較干預前明顯改善（P<0.05），且治療后治療組的MTS的R1角度值（快速）及BBS評分改善情況亦顯著優于對照組水平（P<0.05）。結論：六字訣可以更好地改善偏癱患者上肢屈肌痙攣，并改善平衡能力，值得臨床推廣應用。

關鍵詞 六字訣；腦卒中；上肢屈肌痙攣；抗痙攣手法；常規康復訓練

中圖分類號：R743.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）12-0033-04

引用本文 單園菲， 陳碧華， 周鵬， 等. 六字訣與抗痙攣手法對比作用于腦卒中偏癱患者上肢屈肌痙攣的臨床療效研究[J]. 上海醫藥， 2024， 45（12）： 33-36； 42.

基金項目：2020年度上海市徐匯區衛健委醫學科研項目（SHXH202027）

Clinical effect research of Liuzijue and antispasmodic techniques on upper limb flexor spasm in stroke patients with hemiplegia

SHAN Yuanfei1， CHEN Bihua1， ZHOU Peng1， TANG Zhengyong1， WEI Jingyi1， CUI Rong2， ZHANG Ying2

（1. Rehabilitation Department of Fenglin Community Health Service Center， Shanghai 200305， China； 2. Rehabilitation Department of Xuhui Central Hospital， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the clinical effectiveness of fitness method Liuzijue applied to upper limb flexor spasm in stroke patients with hemiplegia， and comprehensively evaluate the degree of benefit to the overall function of the patients. Methods： A total of 40 stroke patients with hemiplegia from January 2020 to January 2021 were selected and divided into a control group and a treatment group with 20 patients in each group by random number table method. Both groups were treated with the basic routine rehabilitation training， the treatment group used Liuzijue and the control group used conventional antispasmodic technique. The treatment course of two group was 4 weeks， 5 times per week， 1 time per day， 40 minutes per session. The modified Tardieu scale（MTS） was used as the main observation index； modified Ashworth scale（MAS）， upper limb motor function FugueMeyer score（FMA）， Berg balance scale（BBS）， trunk impairment scale（TIS）， and the Barthel index（BI） of activities of daily living were the secondary indicators. The primary and secondary indexes were evaluated at 0 day and 4 weeks. Results： The R1 angle value（rapid）， R2 angle value（slow） and BBS score of MTS in 2 groups were significantly improved compared with those before intervention（P<0.05）， and the improvement of R1 angle value（rapid） and BBS score of MTS in the treatment group were also significantly better than those in the control group after treatment（P<0.05）. Conclusion： Liuzijue can better improve upper limb flexor spasm of the patients with hemiplegia， and improve balance ability， which is worthy of clinical application.

KEY WORDS Liuzijue； cerebral apoplexy； upper limb flexor spasm； anti spasmodic techniques； routine rehabilitation training

上肢運動障礙是腦卒中患者最常見的后遺癥之一，極大地影響了患者的預后及生活質量。而導致上肢功能障礙難以恢復的最主要原因就是屈肌痙攣的存在。有研究表明，分布在上肢的痙攣大概占40%，而單純分布在下肢的痙攣僅占4%，而上下肢均發生痙攣的情況是56%[1]。解決上肢痙攣是保證功能訓練效果的重要前提。

抗痙攣的治療方案應該采取階梯式模式，從簡單到復雜，盡可能選擇不良反應少、可逆性的方案，再選擇不良反應大、不可逆的方案。目前國內外主流的抗痙攣方法有輔助具、藥物治療、外科手術等，但都存在價格昂貴、療效持續時間短、損傷性大及不可逆等弊端。健身功法“六字訣”是一種音氣結合的療法，它結合肢體導引，實現“勻、細、柔、長、緩”的呼吸，調節五臟和三焦，使臟腑陰陽協調，血氣和，脈絡通暢，肌肉關節得到濡養，從而提高腦卒中后遺癥期患者的運動能力。在所有功法中，“六字訣”與中醫理論結合最早，涉及中醫臟腑、八綱辨證及治法總則[2]。本研究旨在客觀評價健身功法“六字訣”對腦卒中偏癱患者上肢屈肌痙攣動的臨床有效性，綜合評價對患者整體功能的受益程度。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年1月上海市徐匯區楓林街道社區衛生服務中心收治的首次因腦血管意外后遺留肢體偏癱患者40例，采用隨機數字表法分為對照組和治療組各20例。治療組中男性13例，女性7例，年齡57～78歲，平均（68.9±6.45）歲，病程1～12個月，平均（9.2±1.7）個月，偏癱左側12例，右側8例。對照組中男性9例，女性11例，年齡60～79歲，平均（69.25±4.89）歲，病程1～12個月，平均（8.9±1.4）個月，偏癱左側10例，右側10例。兩組性別、年齡、病程及偏癱側比較差異無統計學意義（P>0.05）。本項目通過上海市倫理委員會審批（倫理號：SECCR/2021-50-01），患者均簽署知情同意書。排除（1）既往有運動功能障礙者；（2）曾行肉毒素、酒精和苯酚阻滯治療者；（3）曾行肘關節外科矯形手術者；（4）同時伴有肘關節伸直痙攣≥Ⅱ級；（5）合并嚴重高血壓、不穩定性心絞痛、嚴重肺部感染、嚴重心腎功能衰竭、重癥糖尿病者；（6）有癲癇病史；（7）嚴重精神障礙；（8）惡性腫瘤；（9）肢體靜脈血栓形成。

1.2 方法

對照組采用抗痙攣手法與常規康復訓練相結合。常規康復訓練20 min，以運動療法為主，配合日常生活活動能力訓練、低頻電療。抗痙攣手法訓練20 min，參照《痙攣——評估與治療》[3]一書，采用“一對一”的運動訓練方法。主要有（1）抗痙攣體位擺放：上肢肩向外展10°，前臂向后旋90°，肘關節呈伸直位，手指全部伸展，拇指外展，腕部伸直。（2）關節負重及肌腱擠壓訓練。（3）持續被動牽伸訓練：動作緩慢，持續時間為每次30～60 s，重復10次，每次間隔時間為30 s，同時配以手法按摩放松。（4）皮膚感覺刺激訓練。（5）逐步脫離痙攣模式訓練。先從痙攣較嚴重的部位進行分離運動訓練，如肩關節屈曲時努力將患手置于對側肩部、隨著患者主動運動控制能力的提高，逐漸擴大分離運動訓練部位。每日1次，每周5次，療程4周。

治療組采用“六字訣”結合常規康復訓練。常規康復訓練20 min，“六字訣”方案參照《“六字訣”呼吸康復技術在腦卒中偏癱患者應用指南》[4]，考慮到腦卒中偏癱患者往往存在不同程度的肢體偏癱，姿勢異常，不能坐站等問題，所以“六字訣”運用于腦卒中患者時，治療師進行一定的改良，根據個體化需求選擇適合患者的體位（站立位/輔助站立位/坐位）進行。不要求患者肢體動作完全達到標準，可采取健側上肢帶動患側上肢，或治療師從旁輔助完成。治療20 min，每日1次，每周5次，療程4周。

1.2.1 預備式

兩腳平等，與肩同寬，兩膝微曲，頭正頸直，下頦微收，兩臂自然下垂，周身中正，目視前下方。吸氣，兩臂從體側徐徐抬起，手心向下，以肘為軸轉動前臂，手心翻向上，旋臂屈肘使指尖向上，掌心相對。呼氣，兩手似按球狀，由胸前徐徐下落至腹前，兩臂自然下垂，恢復預備式。

1.2.2 噓字訣

預備式起勢，自然吸氣，兩手由帶脈穴處起，手心向上，向左右展開，呼氣并念“噓”字。恢復預備式。

1.2.3 呵字訣

預備式起勢，自然吸氣，自沖門穴處起，上提至胸部膻中穴處，兩掌向外翻掌，呼氣念“呵”字，兩手掌心向里，翻轉手心向面，徐徐下落，垂于體側。恢復預備式。

1.2.4 呼字訣

預備式起勢，自然吸氣，掌心向內對肚臍，指尖斜相對，五指自然張開，兩膝緩緩伸直，兩掌至肚臍前約10 cm合攏，微屈膝下蹲，同時兩掌向外展開至兩掌心間距與掌心至肚臍距離相等，兩臂成圓形，并口吐“呼”字音。恢復預備式。

1.2.5 呬字訣

預備式起勢，自然吸氣，兩手由腹前向上提，過腹漸轉掌心向上，抬至膻中穴時，內旋翻轉手心向外成立掌，指尖與喉平，左右展臂寬胸推掌如鳥張翼，開始呼氣念“呬”，呼氣盡，隨吸氣之勢兩臂自然下落。恢復預備式。

1.2.6 吹字訣

預備式起勢，自然吸氣，兩臂從體側提起，兩手經長強、腎俞向前畫弧，如抱球兩臂撐圓，兩手指尖相對。身體下蹲，兩臂隨之下落，呼氣念“吹”字，呼氣盡時兩手落于膝蓋上部。恢復預備式。

1.2.7 嘻字訣

預備式起勢，自然吸氣，兩手如捧物狀由體側恥骨處抬起，過腹至膻中穴處，翻轉手心向外。呼氣念“嘻”字。拇指經過風池，其余四指過側面部，再歷淵腋。恢復預備式。

注：在治療師的指導下完成；六字訣的發音順序為噓、呵、呼、呬、吹、嘻；發聲時要求鼻吸口呼的腹式呼吸，如果是胸式呼吸，在訓練過程中逐漸過渡到腹式呼吸。氣息控制強調“勻細柔長緩”，以“圓柔舒緩”為原則。

1.3 療效評定

于治療前0～24 h和末次康復治療24 h后對患者進行評估。

采用改良Tardieu量表（modifiled Tardieu scale，MTS）評估患者痙攣情況，該法應用于腦卒中患者屈肘肌評估的信度已得到驗證[5]。（2）采用改良Ashworth評價法（modified Ashworth scale，MAS）[5]評估患者的上肢功能。顯效：臨床癥狀基本消失，MAS分級改善在2級及以上。有效：臨床癥狀有明顯改善，MAS分級改善在1級。無效：臨床癥狀沒有好轉甚至加重，Ashworth分級無改善。（3）采用Fugl-Meyer上肢運動功能評分（Fugl-Meyer assessment，FMA）評估患者腦損傷后的運動功能[6]。（4）Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）[7]評估軀體平衡。（5）軀干損傷量表（Trunk impairment scale，TIS）[8]評估患者軀干損傷。（6）日常生活活動能力Barthel指數量表（the barthel index，BI）[9]評估評患者日常生活活動能力，共分為10項，總分為各項得分相加，得分越高，表示生活能力越強。

1.4 統計學方法

2 結果

治療前兩組MTS、MAS、FMA、BI、BBS及TIS評分均差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組MTS的R1角度值（快速）和R2角度值（慢速）及BBS評分均較干預前明顯改善（P<0.05），且治療組顯著優于對照組（P<0.05）。見表1和表2。

3 討論

腦卒中是臨床上常見的腦血管疾病，具有發病率高、病死率高、起病急等特點[10]，其中痙攣是臨床表現中最常見的一種，嚴重影響了偏癱患者的功能恢復。有研究表明，分布在上肢的痙攣大概占40%，而單純分布在下肢的痙攣僅占4%，而上下肢均發生痙攣的情況是56%[1]。顯然，上肢痙攣的發生率遠高于下肢，而偏癱患者以上肢屈肌痙攣為主要影響，上肢和手進行功能活動的典型痙攣模式。

有文獻報道，85%以上的腦卒中患者更多的使用胸式呼吸，膈肌等主要呼吸肌群無法有效發揮作用，往往過度調動胸鎖乳突肌和斜角肌等輔助呼吸肌群，加重頸、肩、胸廓姿勢異常[11-12]，這些輔助呼吸肌更高強度的參與呼吸模式，使非對稱緊張性頸反射加重，進一步增加了這些上肢肌肉的肌張力，從而使偏癱患者的上肢痙攣程度加重。合適的呼吸訓練可以作為腦卒中后軀干控制訓練的方法之一[13]，可以有效地激活呼吸肌群，對軀干控制也發揮著關鍵作用[14]。

“六字訣”從現代康復醫學的角度來看，其核心是呼吸氣流和發音，是利用聲波的穿透性、折射性、振動性等特點，以聲音帶動內氣運行，音氣和諧共振，傳遞能量，調整機體功能狀態[14]。通過訓練軀干深部肌肉和小肌群，柔和地促進不同部位的核心肌群，促進正確的呼吸方式，抑制不正常的呼吸方式，使輔助呼吸肌得到放松，非對稱緊張性頸反射降低，從而使上肢肌群肌張力下降，使偏癱患者的上肢屈肌痙攣進一步得到緩解[15]。本研究結果顯示，治療后兩組MTS的R1角度值（快速）和R2角度值（慢速）及BBS評分均較干預前明顯改善，且治療后治療組的MTS的R1角度值（快速）及BBS評分改善情況亦顯著優于對照組水平。兩組干預后的MTS的R2角度值（慢速）、MAS、BI、FMA及TIS評分差異均無統計學意義。從而提示“六字訣”作用于腦卒中偏癱患者上肢屈肌痙攣的臨床效果優于抗痙攣方法。兩組間 MTS的R2角度值（慢速）、MAS、BI、MAS、FMA及TIS評分差異均無統計學意義，可能的原因與療程及治療頻率等多種因素有關，后期將進一步研究及論證。

綜上所述，采用“六字訣”與抗痙攣技術相比，可以更有效地改善患者上肢痙攣的狀態，安全可靠，不良反應少，值得繼續推廣。

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