社區全科醫生綜合管理簽約2型糖尿病患者的效果評價

摘 要 目的：觀察2型糖尿病患者在社區全科簽約醫生的綜合管理干預后血糖、血脂等指標變化，評價2型糖尿病患者綜合目標控制情況，為社區開展糖尿病管理工作提供參考。方法：選取2020年8月-2022年12月在杭州拱宸橋街道社區衛生服務中心門診就診，血糖控制未達標，且與全科醫生簽約的80例2型糖尿病患者為觀察組，同時在社區慢病信息系統里選取80例未簽約，且血糖控制未達標的80例2型糖尿病患者為對照組。觀察組中男性34例，女性46例，年齡30～85歲，平均年齡（63.12±2.14）歲；糖尿病病程1～20年；對照組男36例，女44例，年齡32～86歲，平均年齡（63.24±1.86）歲，糖尿病病程2～20年。觀察管理前后兩組患者血糖、血脂、血壓、體重指數以及患者對糖尿病相關知識知曉率的變化，調查患者對全科醫生的滿意度。結果：觀察組患者血糖、血脂、血壓、體重指數等指標的控制均優于對照組，血糖控制達標率90%，糖尿病相關知識知曉率及對全科醫生的滿意率均高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。結論：社區全科醫生對簽約2型糖尿病患者綜合管理能有效降低血糖、血脂、血壓、體重指數等水平，提高糖尿病相關知識知曉率及對簽約醫生的滿意率。

關鍵詞 2型糖尿?。蝗坪灱s醫生；綜合管理

中圖分類號：R587.2 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）12-0051-04

引用本文 徐瀾， 薛亞偉， 林芳. 社區全科醫生綜合管理簽約2型糖尿病患者的效果評價[J]. 上海醫藥， 2024， 45（12）： 51-54.

基金項目：杭州市醫藥衛生科技項目（B20200033）

Evaluation of the effect of comprehensive management of type 2 diabetes patients by contracted general practitioners in the community

XU Lan， XUE Yawei， LIN Fang

（General Practice Department of Zhejiang Aged Care Hospital， Hangzhou City， Zhejiang Province 310015， China）

ABSTRACT Objective： To observe the changes of blood glucose， blood lipid and other indexes of type 2 diabetes patients after comprehensive management intervention by contracted general practitioners in the community， and evaluate the comprehensive goal control of type 2 diabetes patients， so as to provide reference for development of community diabetes management. Methods： Eighty patients with type 2 diabetes who failed to reach the standard in blood glucose control and contracted with the general practitioners of Gongchen Bridge Community Health Service Center from August 2020 to December 2022 were selected as the observation group， and at the same time， eighty unsigned type 2 diabetes patients with substandard blood glucose control were selected in the community chronic disease information system as the control group. In the observation group there were 34 males， and 46 females， the age was from 30 to 85 years and the average age was （63.12±2.14） years； the history of the disease was 1-20 years； in the control group there were 36 males and 44 females， the age was 32-86 years， and the average age was （63.24±1.86） years and the history of the disease was 2-20 years. The changes of blood glucose， blood lipid， blood pressure and body mass index of patients before and after management were observed， as well as the awareness rate of diabetes-related knowledge of patients and the satisfaction rate of general practitioners was statistically investigated between the two groups. Results： The blood glucose， blood lipid， blood pressure and body mass index of the patients were controlled better in the observation group than those in the control group， and the rate of reaching the standard of blood glucose control was 90%， the awareness rate of diabetes related knowledge and the satisfaction rate of the general practitioners in the observation group were higher than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Comprehensive intervention management of type 2 diabetes patients under the contract of community general practitioners can effectively reduce the levels of blood glucose， blood lipids， body mass index and other indicators， improve the awareness rate of diabetic related knowledge， and the satisfaction rate of contracted doctors.

KEY WORDS type 2 diabetes； contracted general practitioner； comprehensive management

我國是糖尿病患者最多的國家，也是糖尿病患病率增長最快的國家之一[1]，給家庭和國家帶來沉重的經濟負擔。目前社區糖尿病患者知曉率低，血糖控制達標率低以及糖尿病管理技能針對性不強、監督提醒力度不夠，導致糖尿病管理效果不佳的現狀[2]。本文旨在評價社區全科醫生對簽約的2型糖尿病患者開展綜合管理的效果，為社區開展糖尿病管理工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020年8月-2022年12月在杭州市拱宸橋街道社區衛生服務中心門診就診，血糖控制未達標，與全科醫生簽約的2型糖尿病患者。排除標準：（1）腫瘤晚期和懷孕患者；（2）合并嚴重肝、腎功能、心肺功能障礙、影響糖類代謝疾病的患者；（3）無法正常溝通；（4）中途退出研究，或無法獲得隨訪結果的。最終選取80例2型糖尿病患者作為觀察組，同時在社區慢病系統里選取80例未簽約的血糖控制未達標的糖尿病患者作為對照組。該160例患者均符合2017版《中國2型糖尿病防治指南》診斷標準，空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）>7 mmol/L，餐后2 h血糖（2-hour postprandial blood glucose，2 h PG）>11.1mmol/L，糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）>7.0%[3]。其中觀察組男34例，女46例，年齡30～85歲，平均年齡（63.12±2.14）歲；糖尿病病程1～20年；對照組男36例，女44例，年齡32～86歲，平均年齡（63.24±1.86）歲，糖尿病病程2～20年。觀察組與對照組患者的基本資料的差異均無統計學意義（均P>0.05），有可比性。所有患者自愿參與本次研究，簽訂項目知情同意書，項目經杭州市拱宸橋街道社區衛生服務中心倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者都納入社區慢性病管理，進行健康教育和慢病隨訪。觀察組在慢病管理基礎上實施綜合管理，內容（1）通過問卷調查患者對糖尿病知識的了解程度，患者的生活方式和運動情況是否合理，營養標簽的認知度和飲食習慣是否健康，是否存在焦慮或抑郁等的情緒障礙，如果患者存在情緒障礙轉上級醫院精神科治療。（2）全科醫生通過門診復診或電話定期隨訪對糖尿病患者進行評估和針對性健康知識宣教，采用幻燈片、專家講座等方式介紹糖尿病相關知識，增強患者對疾病的認知度，讓患者意識到監測血糖和生化指標以及控制體重的重要性。（3）制定合適的營養和運動處方，控制總熱量，達到能量和膳食營養均衡；減少精制碳水化合物（如白米飯、面食、餅干等）和含糖飲料的攝入，以全谷類或雜豆類替代部分主食，提倡低生糖指數的食品，接受低糖、低脂、低鹽飲食；指導每周至少150 min中等強度的運動，有氧運動每周至少3 d，每次至少10 min，連續間斷不超過2 d，可以適當做抗阻力運動每周至少2次，鼓勵各種肌肉力量訓練；日常生活減少坐姿時間；在醫生和家人的支持和鼓勵下將健康的生活方式持之以恒；如果患者體重超標，針對該患者進行減重指導，減輕體重。（4）根據患者的血糖情況及時調整降糖藥物，結合中醫體質辨識，辨證論治，進行中藥調理，針刺療法，穴位按摩，五音（音樂）療法， 按照食物的“四氣五味”制定個性化食療藥膳，爭取在3個月左右將患者的血糖、血脂、血壓綜合指標控制達標。（5）組織“患友圈”微信群，定期組織見面會，互相交流，改善心理狀態，增強其治療信心。

1.3 評價指標

比較管理干預前后兩組患者的體質指數（body mass index，BMI）、血壓、FPG、2 h PG、HbA1c、血總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）的變化。HbA1c<7.0%為血糖控制達標。采用自擬量表調查兩組患者對糖尿病相關知識掌握情況以及對全科醫生滿意度，滿分均為100分，分數越高代表知識掌握程度或滿意度越高。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組糖尿病患者干預前后血糖相關指標的比較

兩組干預前的FPG、2 h PG、HbA1c差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，觀察組患者的血糖控制達標率90%（72/80），各項血糖指標較治療前明顯下降，低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組糖尿病患者干預前后的血脂相關指標比較

兩組干預前的血TC、TG、HDL-C、LDL-C差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，觀察組患者的各項血脂指標均優于干預前，且優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01）。見表2。

2.3 兩組糖尿病患者干預前后BMI值比較

兩組干預前的兩組患者BMI差異無統計學意義（P>0.05）；干預后觀察組BMI較干預前明顯減小，且小于對照組，差異均有統計學意義（P<0.001）。見表3。

2.4 兩組糖尿病患者干預前后血壓值比較

干預前兩組患者的收縮壓和舒張壓差異無統計學意義（P>0.05）；干預后觀察組患者的收縮壓和舒張壓均低于對照組，差異均統計學意義（P<0.001）。見表4。

2.5 兩組患者的糖尿病知識知曉程度及對全科醫生的滿意度評分比較

干預后，觀察組患者的糖尿病知識知曉評分和對全科醫生滿意度評分均高于對照組，差異均有統計學意義[（92.51±2.34）分比（81.45±2.13）分，t=16.245，P<0.001）；（95.09±3.24）分比（90.12±4.16）分，t=8.913，P<0.001]。

3 討論

糖尿病患者的管理是一個持續、長期的過程。以社區為依托是目前慢性病管理最為有效的手段。社區衛生服務中心需要全面強化患者的主動意識，建立綜合管理機制，提供針對性的治療管理服務[4]。對糖尿病患者實施社區慢病規范化管理有利于緩解糖尿病癥狀，改善糖和脂肪的代謝[5]。糖尿病管理的本質是配合藥物治療和調整患者生活方式?；颊哂袕娏业闹斡膊〉脑竿?，但需要得到社會環境、醫療水平、社會機構和個人層面的有機配合，以及“醫患”的交流，從而實現有效控制血糖[6]。目前2型糖尿病患者普遍有焦慮、抑郁癥狀，在一定程度上影響患者的自我管理行為，應根據患者個體情況進行針對性教育和管理，提高患者的自我認知和管理水平，改善焦慮、抑郁情緒，使糖尿病患者擁有健康積極的生活狀態[7]。綜合管理干預能夠改變患者錯誤認知，提升對疾病的重視程度，有效提高患者自我管理行為，從而有助于有效控制血糖，降低發生并發癥的風險，提升患者的生活質量[8-9]。

本次研究結果顯示，經社區醫生綜合管理的簽約2型糖尿病患者的血糖、血壓和血脂水平的改善均比傳統管理模式更為明顯，提示全科醫生團隊合作對社區簽約2型糖尿病患者綜合管理的效果更好。與傳統管理模式相比，全科醫生團隊由于有糖尿病?？漆t生、臨床藥劑師、營養師的加入，可在健康教育、用藥指導、飲食方案和運動方案制定方面更加具有針對性。若能有效聯合社區衛生服務和專科衛生服務的簽約服務優勢，對于增強控制患者血糖、提高糖尿病管理效果更加有利[10]。對社區糖尿病患者實施簽約全科醫生服務模式，能更有效控制糖尿病病情，改善患者的服藥依從性和生活方式，提高糖尿病患者的生活質量[11-12]。

本研究旨在探索建立一種全新的中西醫結合的，糖尿病專病預防、治療、康復為一體的社區全科簽約醫生綜合管理模式。團隊中的糖尿病專科醫師、臨床藥劑師、營養師、心理咨詢師和健康管理師可具體分析患者血糖不達標原因，指導患者糾正不良的行為模式和適當藥物的調整；通過中醫的辨證論治進行中醫藥治療，開展有中醫特色的健康教育。本次研究結果顯示，社區醫生綜合管理提高了患者的知識知曉水平和滿意度。

社區全科簽約醫生在管理期間加強對患者血糖的監測和隨訪，強調疾病的自我管理，提供中西醫結合個體化健康教育。在管理中應用中醫特色健康教育，采取中醫體質辨識以及中醫藥健康管理（食療藥膳、中醫養生運動、中醫適宜技術和中草藥調理）能更好控制病情，提高生活質量，減少住院次數和延誤并發癥發生，保障患者身心健康[13-14]。通過個體化營養和運動處方使糖尿病患者建立健康飲食、合理營養配餐、規律有效的運動，避免了飲食誤區，更好地掌握膳食管理技能[17]，達到控制血糖、血脂、血壓、體重的目標。

綜上所述，通過社區全科醫生綜合管理，能夠讓簽約的2型糖尿病患者更好的了解自身疾??；建立良好健康的生活方式，調節心理平衡，從而更好的進行自我疾病管理；提高患者的依從性和對簽約醫生的滿意度。

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