帶蒂皮瓣聯合封閉負壓引流技術修復難治性創面的臨床療效

[摘 要]目的 探討帶蒂皮瓣聯合封閉負壓引流技術修復難治性創面的臨床療效。方法 選擇本院2020年1月-2022年12月收治的45例難治性創面患者為研究對象，隨機分為對照組（22例）與試驗組（23例）。對照組應用帶蒂皮瓣修復，試驗組應用帶蒂皮瓣聯合封閉負壓技術修復，比較兩組臨床相關指標及術后并發癥發生情況。結果 試驗組術前準備時間、換藥次數、創面愈合時間、抗生素使用時間及住院總費用均優于對照組（P<0.05）；兩組術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組并發癥發生率為21.74%，低于對照組的31.82%，但差異無統計學意義（P>0.05）。結論 帶蒂皮瓣聯合術后封閉負壓引流技術治療難治性創面安全有效，可縮短創面愈合時間，減少抗生素使用時間，改善創面感染，且不會增加并發癥發生風險，值得臨床應用。

[關鍵詞] 帶蒂皮瓣；封閉負壓引流；難治性創面

[中圖分類號] R641 [文獻標識碼] A [文章編號] 1004-4949（2024）20-0016-04

Clinical Effect of Pedicled Flap Combined with Vacuum Sealing Drainage in Repairing Refractory Wounds

ZHANG Qiangqiang， WEN Zhiguo， TANG Mengyan

（Xinxiang Medical College Luoyang Central Hospital， Xinxiang 453003， Henan， China）

[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy of pedicled flap combined with vacuum sealing drainage in the repair of refractory wounds. Methods A total of 45 patients with refractory wounds admitted to our hospital from January 2020 to December 2022 were randomly divided into control group （22 patients） and experimental group （23 patients）. The control group was repaired with pedicle flap， and the experimental group was repaired with pedicle flap combined with vacuum sealing drainage technique. The clinical related indexes and postoperative complications were compared between the two groups. Results The preoperative preparation time， dressing change times， wound healing time， antibiotic use time and total hospitalization cost of the experimental group were better than those of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）. The incidence of complications in the experimental group was 21.74%， which was lower than 31.82% in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Pedicle flap combined with postoperative vacuum sealing drainage is safe and effective in the treatment of refractory wounds， which can shorten the wound healing time， reduce the time of antibiotic use， improve wound infection without increasing the risk of complications. It is worthy of clinical application.

[Key words] Pedicled flap； Vaccum sealing drainage； Refractory wounds

難治性創面（refractory wounds）也稱慢性創面，臨床指經各種原因形成、1個月以上常規治療未愈合也無愈合傾向的創面[1，2]。皮瓣按其自身攜帶血供的方式分為帶蒂皮瓣和游離皮瓣，帶蒂皮瓣的“蒂”可為皮瓣的全層組織，也可為部分層次的組織，如皮下組織、肌肉、筋膜或血管神經等，帶蒂皮瓣根據蒂部情況分為單蒂皮瓣、雙蒂皮瓣、皮下蒂皮瓣、血管蒂皮瓣、肌肉蒂皮瓣、血管神經蒂皮瓣等[3，4]。皮瓣由于自身的特點己成為修復各類組織缺損和創面的主要手段。帶蒂皮瓣在不違反皮瓣設計原則前提下，可有多種設計方法，并可應用于任何部位和不同創面的修復，從手部的小型皮瓣，到軀干部的大型皮瓣，均適用[5，6]。難愈性創面皮瓣轉移后皮瓣壞死已不是手術失敗的主要原因，術后因皮瓣邊緣張力高、皮瓣下滲出多等原因，皮瓣與創面基底愈合不良，導致皮瓣下空腔形成、拆線后傷口開裂已成為術后主要并發癥。自創面封閉負壓引流技術（VSD）廣泛應用于外科以來，該項技術逐漸應用于各種難治性創面的修復，VSD技術對充分引流滲液、減輕創面炎癥反應、促進肉芽組織生長有積極影響，可促進創面修復。本研究旨在探討帶蒂皮瓣聯合封閉負壓引流技術修復難治性創面的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇洛陽市中心醫院2020年1月-2022年12月收治的45例難治性創面患者為研究對象，隨機分為對照組（22例）與試驗組（23例）。對照組男12例，女10例；年齡42～77歲，平均年齡（58.55±6.24）歲。試驗組男11例，女12例；年齡43～75歲，平均年齡（60.13±5.81）歲。兩組性別及年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：均伴有各種難愈性創面；生命體征平穩，或用藥后控制良好。排除標準：合并嚴重心、腦血管疾病，惡性腫瘤、惡病質等不能耐受手術；凝血功能障礙者；創面及周圍感染嚴重，不宜行帶蒂皮瓣切取者。

1.3 方法

1.3.1術前處理 患者入院后完善相關化驗檢查，評估全身情況，伴有高血壓、糖尿病等基礎疾病者，積極用藥控制，糾正存在的貧血、低蛋白血癥及電解質紊亂等，壓瘡患者需指導臥床體位，下肢潰瘍患者需指導開展下肢功能活動等。

1.3.2手術方法 兩組均行清創術：對于壓瘡、糖尿病性潰瘍等感染性創面，清創前常規行創面分泌物細菌培養及藥敏實驗，根據藥敏結果指導圍手術期用藥；術中以亞甲藍原液染色創面或竇道，明確慢性創面壞死組織的范圍及可能存在的竇道，術中徹底切除亞甲藍染色組織，充分切開竇道并清創徹底，盡可能切除硬質瘢痕組織及竇道內壁，至創基有新鮮滲血；清除壞死的骨組織，創面徹底止血，以雙氧水、碘伏溶液、生理鹽水反復沖洗；對照組術后常規換藥治療，試驗組術后行封閉負壓輔助治療；7 d后觀察創面情況，如仍有壞死組織，需再次清創換藥或負壓引流，直至形成理想創面，即可行帶蒂皮瓣轉移手術。對照組單純應用帶蒂皮瓣修復難治性創面，以臀部創面修復為例：術前使用多普勒超聲探測動脈穿支搏動明顯處并作標記；術中切除創面水腫肉芽及失活組織，徹底止血，沿術前動脈穿支標記點，以髂后上棘與股骨大轉子尖端連線的中上1/3交點為旋轉點，設計以臀上動脈穿支血管為蒂的穿支皮瓣；根據創面形狀、大小將皮瓣設計為旋轉皮瓣或推進皮瓣，沿設計線下緣切開皮膚及皮下組織達深筋膜下層，在深筋膜層和臀大肌間隙銳性分離并逐漸掀起皮瓣，邊分離邊止血，接近體表標記點周圍后停止分離，再從皮瓣另一側緣切開并向穿支標記點仔細分離，保留穿支血管蒂周圍2～3 cm寬組織，觀察皮瓣血運，分離過程中動作要輕柔，徹底止血，將皮瓣旋轉或推進覆蓋創面，在無張力下行皮瓣與創緣間斷分層縫合，務必消滅死腔，皮瓣下放置橡皮引流管或引流片；供區周圍皮膚及皮下組織充分游離后直接拉攏縫合，若張力過大不能直接縫合，可行植皮封閉創面。試驗組行帶蒂皮瓣修復術前，應用封閉負壓引流技術，待創面條件理想后再行皮瓣修復，皮瓣術后再次聯合封閉負壓技術。首先徹底清創，根據清創后創面大小和形狀選用合適VSD材料，適當修剪海綿敷料使其與創面匹配同時分層填充間隙，避免出現死腔，外用貼膜粘貼密閉海綿敷料及吸盤，連接引流管及負壓，檢查負壓密閉性，將負壓維持在-125～-300 mmHg進行吸引，7 d后拆除負壓裝置，檢查創面情況，若創面無感染、肉芽組織生長良好，則可進行帶蒂皮瓣修復術，否則需更換負壓材料持續引流，直至創面條件理想，方可行皮瓣修復術。帶蒂皮瓣修復術方法同對照組。待皮瓣轉移完畢并觀察皮瓣血運無異常后，再將負壓海綿敷料沿皮瓣縫合邊緣均勻鋪墊，貼膜封閉固定，連接負壓引流管，檢查負壓密閉性，將負壓維持在-100～-200 mmHg進行吸引，具體負壓壓力根據皮瓣血運而定，7～10 d后拆除負壓裝置。

1.4 觀察指標

1.4.1記錄兩組臨床相關指標 記錄兩組術前準備時間、術中出血量、換藥次數、創面愈合時間、抗生素使用時間及住院總費用。

1.4.2記錄兩組并發癥發生情況 記錄患者住院期間發生的術后皮瓣下或供瓣區感染、術中神經損傷、供瓣區皮片壞死、帶蒂皮瓣皮緣壞死等并發癥情況。

2 結果

2.1 兩組臨床相關指標比較 試驗組術前準備時間、換藥次數、創面愈合時間、抗生素使用時間及住院總費用均優于對照組（P<0.05）；兩組術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組并發癥發生情況比較 對照組發生感染2例，神經損傷1例，皮緣壞死4例，并發癥發生率為31.82%（7/22）；試驗組發生感染2例，皮緣壞死3例，并發癥發生率為21.74%（5/23）。試驗組并發癥發生率低于對照組，但差異無統計學意義（χ2=0.584，P=0.445）。

3 典型案例

邊某，男，57歲，2022年1月就診于洛陽市中心醫院，以“右臀部皮膚潰爛流膿2月余”為主訴收住院，查體：患者右臀部可見1處大小為10 cm×10 cm 植皮后創面，部分破潰，形成皮下空腔，內有黃白色壞死組織及膿性液體流出，傷口周圍輕微紅腫。入院診斷：①右臀部壓力性損傷Ⅳ期；②截癱；③高血壓病2級。入院后完善相關檢查，排除手術禁忌，一期行右臀部傷口壞死組織切除性清創術，術后行封閉負壓引流治療，術后1周見創面創基紅潤，無明顯壞死組織，創基肉芽組織緊實，二期手術行帶蒂推進皮瓣修復+封閉負壓引流術，皮瓣包含皮下組織及部分肌肉，術后皮瓣成活良好，皮瓣與創基愈合好，縫合口局部愈合不佳，換藥1周后愈合，手術過程見圖1～圖6。

4 討論

各種類型難治性創面患者病情往往較復雜，合并基礎疾病多，治療難度大，既往常予以清創、換藥，抗感染治療，培養肉芽組織，待創面形成良好肉芽床，再次行植皮或皮瓣手術封閉創面，但往往治療周期長，創面易反復感染，需多次手術清創，抗生素使用時間長，花費大，換藥痛苦大，術后皮片或皮瓣成活率不高。因此，探索各類慢性難治性創面更有效的治療方案具有重要意義。隨著現代科技的發展，各類創面治療的技術方法應運而生，封閉負壓引流技術是近年來使用較多的臨床技術，不同皮瓣移植手術聯合封閉負壓引流技術治療各種難治性創面均取得了很好的治療效果。目前人體各種組織移植的種類繁多，但術后可能會出現皮瓣血運障礙導致皮瓣壞死，甚至需要再次手術修復；或皮瓣成活良好，但皮瓣下出現積血、積液，導致皮瓣與創基愈合不良，形成皮瓣下空腔、竇道等[7，8]。近年來，帶蒂皮瓣與封閉負壓引流技術逐漸應用于創面修復，本研究旨在進一步明確各類皮瓣針對不同創面的最佳修復指征。

難治性創面包括放射性潰瘍、糖尿病性潰瘍及各種骨關節外露等，前期創面感染嚴重，創基較差，早期應對創面進行徹底清創，去除壞死組織、控制創面感染，待創面形成新鮮肉芽組織后再行下一步治療。創面修復必須建立在充分準備創面床的基礎上。本研究結果顯示，試驗組術前準備時間及住院總費用均優于對照組（P<0.05）；兩組術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組并發癥發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05），提示帶蒂皮瓣聯合封閉負壓對難治性創面有較好的修復效果。分析其原因，清創后行封閉負壓吸引可促進多種生長因子分泌，刺激創面新生血管的生成，促進肉芽組織生長，為后續皮瓣手術提供有利條件，有利于術后創面的順利修復[9，10]；同時，帶蒂皮瓣的選擇與設計首先選擇了合適皮瓣的供區，在創面周圍皮膚軟組織血運良好一側按創面的大小范圍設計合適的皮瓣，根據創面形狀、大小靈活設計，以旋轉或推進后皮瓣蒂部無張力為度；必要時皮瓣內可攜帶肌肉組織或神經，增加皮瓣血供，同時術前使用多普勒超聲定位動脈穿支并標記，可保證切取皮瓣的血供[11，12]。此外，術者經驗及操作技術也是影響手術效果的重要因素。本研究試驗組換藥次數、創面愈合時間、抗生素使用時間均少于對照組（P<0.05），說明帶蒂皮瓣聯合封閉負壓可減少患者抗生素使用及換藥次數，其原因可能與封閉負壓技術的應用有關，治療中采用生物半透膜封閉創面可隔絕其與外界環境接觸感染機會，避免二次感染；負壓治療能夠使血管外間隙的水腫液迅速被引流出，減輕微循環障礙，改善組織血液供應，同時減少患者清潔換藥時間及次數；皮瓣轉移后聯合封閉負壓技術的應用，術后1周左右更換負壓引流裝置，術后2周拆除負壓裝置并拆線，可達到皮瓣基底及創緣，持續主動引流，避免因引流不暢導致皮瓣下積血、積液，也使皮瓣與創基在適當的負壓下緊密貼合，減少組織間滑動。術后聯合使用封閉負壓引流裝置，無需換藥，減少了換藥時患者的疼痛。除手術治療外，也要注重患者術后體位管理，避免術后皮瓣受壓及搓動。

綜上所述，合理、科學應用帶蒂皮瓣聯合術后封閉負壓治療難治性創面安全有效，可縮短創面愈合時間，減少抗生素使用時間、改善創面感染，且不會增加并發癥發生風險，值得臨床應用。

[參考文獻]

[1]Marck RE，Gardien KL，Stekelenburg CM，et al.The application of platelet-rich plasma in the treatment of deep dermal burns：a randomized，double-blind intra-patient controlled study[J]. Wound Repair Regen，2016，24（4）：712-720.

[2]蘇永濤，顧國明，隋穎，等.慢性難愈性創面早期防控體系建設探索[J].中國燒傷創瘍雜志，2021，33（3）：185-188.

[3]Hallock GG，Morris SF.Skin grafts and local flaps[J].Plast Reconstr Surg，2011，127（1）：5e-22e.

[4]朱亮，胡瑞斌，周丹亞，等.局部皮瓣在急診面部皮膚缺損修復中的應用效果分析（附37例報告）[J].現代實用醫學，2023，35（7）：920-922.

[5]Oh SJ，Koh SH，Lee JW，et al.Expanded flap and hair follicle transplantation for reconstruction of postburn scalp alopecia[J].J Craniofac Surg，2010，21（6）：1737-1740.

[6]楊衛璽，程宏宇，於國軍，等.多種肌皮瓣移植聯合負壓封閉引流治療難愈性創面[J].中華損傷與修復雜志（電子版），2019，14（6）：435-438.

[7]譚謙，蔣亞楠.皮瓣在慢性難愈性創面治療中的應用[J].中華損傷與修復雜志（電子版），2017，12（6）：414-420.

[8]Wen Q，Liu D，Wang X，et al.A systematic review of ozone therapy for treating chronically refractory wounds and ulcers[J].Int Wound J，2022，19（4）：853-870.

[9]Shanmugam VK，Angra D，Rahimi H，et al.Vasculitic and autoimmune wounds[J].J Vasc Surg Venous Lymphat Disord，2017，5（2）：280-292.

[10]高增陽，劉超，佘立軍，等.糖尿病足合并慢性難治性創面手術方式的選擇[J].中華顯微外科雜志，2023，46（5）：494-499.

[11]武海波，金光哲，李錦，等.應用各種皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損[J].實用手外科雜志，2023，37（4）：557-560.

[12]林佳媚，黃志群.穿支皮瓣在大面積軟組織缺損創面修復中的應用研究進展[J].中國燒傷創瘍雜志，2023，35（2）：93-96.

收稿日期：2024-4-11 編輯：劉雯