聚乳酸面部填充劑注射在下瞼區年輕化治療中的應用

[關鍵詞] 聚左旋乳酸；眶周年輕化；成纖維細胞；膠原蛋白；組織修復；真皮；韌帶

[中圖分類號] R622 [文獻標識碼] B [文章編號] 1004-4949（2024）20-0101-04

近些年來，醫學美容已被大眾接受，通過下瞼切口行眼袋矯治及淚溝填充，甚至同步眶下區凹陷填充等做下瞼區年輕化治療成為經典方案[1]。但作為手術必然會給患者帶來一定心理壓力，所以醫患雙方都在尋求更安全、簡單、科學有效的美容手段，注射美容因可滿足醫患雙方的要求而被廣泛接受[2]。下瞼區因解剖結構的特殊性致衰老表現復雜多樣，所以針對此區域的注射材料和方法也較多，但很多材料和操作較難把控，效果并不理想，甚至出現了諸多的并發癥[3]，為此下瞼區的治療成為了臨床醫生治療難點。這主要是由于下瞼區具有特殊的解剖結構，所選注射材料的特性以及醫生操作技能的差異均會對治療效果產生影響。基于此，本研究回顧性分析宜昌西陵前衛整形美容門診部行下瞼區年輕化治療的240例患者臨床資料，分析采用聚乳酸面部填充劑注射的應用效果，旨在探尋一種簡單有效的下瞼區年輕化治療方案，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集宜昌西陵前衛整形美容門診部2022年1月-2023年12月下瞼區采用聚乳酸面部填充劑注射進行年輕化治療的240例女性患者，年齡22～60歲，平均年齡36.28歲。患者均存在一種或多種下瞼區衰老征象，如淚溝、眶下凹陷、黑眼圈、輕度眼袋、皮膚輕度松弛干紋等。

1.2 方法 選用聚乳酸面部填充劑（艾維嵐？，長春圣博瑪生物材料有限公司，國械注準20213130276，規格：340 mg/瓶）進行治療。注射前充分與患者溝通，簽署知情同意書，指導患者清潔面部、拍照。進入手術室畫線標記注射區域及側重點。配制材料：4 ml生理鹽水加1 ml利多卡因注射液緩慢注入材料容器內混溶，輕輕晃動1～2 min備用。患者取半靠位，常規消毒鋪巾。從外眥垂直線與鼻翼上緣水平線交點進針，將藥液用27 G鈍針（相對較細更容易穿行在靶組織）斜45°進針后貼骨膜扇形平鋪回退式（針尖到達最遠端回抽無血再邊退針邊推藥）注射到圖1A相應區域不超過1 ml，此區注射緊貼骨膜不可見針型，切記勿超過眶骨緣以免刺傷眼球。再斜15°進針緊貼真皮層扇形平鋪回退式注射到圖1B相應區域不超過1.5 ml，此區注射盡可能緊貼真皮，皮膚面可見針形。所有操作嚴格遵循無菌原則，將所有缺陷區域（無需像其它填充類材料糾結嚴格的注射邊界，超過及未達畫線區域都無特殊影響，因為周圍組織同步在衰老）廣泛覆蓋注射完成后，稍許輕輕按摩，表面清洗干凈，單次治療結束。后續注射同方案進行。前3次注射（每次間隔1個月左右）為基礎治療，基礎治療后視評估情況再進行單次的加強或維持治療，所有收集病例均完成3次的基礎注射。

2 結果

所有患者局部的衰老表現都得到了肉眼可見的改善：淚溝逐漸平整、眼袋減輕、皮膚緊致皺紋減少、膚質改善膚色健康，呈現出綜合改善的整體年輕態，且動、靜態自然，滿意度高。所有患者只出現輕微和短暫的注射后并發癥：如水腫（3 d左右消退）、紅斑、瘀斑（1周左右消退）表現。所有患者未出現栓塞、過敏、感染、硬結及中遠期并發癥如材料移位、遲發性水腫及紅腫、丁達爾現象、腫塊、矯正過度、肉芽腫等。

3 典型病例

患者A，女，45歲，因淚溝明顯、眶下凹陷、黑眼圈（結構型）、皮膚輕度松弛干紋影響容貌來本院要求改善，經充分溝通后選擇聚乳酸面部填充劑注射治療。按前述操作方案進行3次基礎治療注射后，淚溝及眶下區凹陷明顯變淺，因凹陷引起的機構性黑眼圈得到改善，皮膚緊度及彈性也有明顯改善，整體觀較注射前呈現明顯年輕化改變，見圖2。

患者B，女，36歲，因輕度眼袋、淚溝、黑眼圈（血管型）、皮膚輕度松弛影響容貌來本院要求改善，經充分溝通后選擇聚乳酸面部填充劑注射治療。按前述操作方案進行3次基礎注射后，眼袋、淚溝消失，眶下區飽滿，皮膚富有彈性，黑眼圈得到改善；整體觀較注射前呈現明顯年輕化改變，見圖3。

4 討論

下瞼區解剖結構特殊，衰老表現多樣，常用的注射材料有透明質酸類、膠原類、羥基磷灰石鈣或其他成分的材料，材料特性決定了只能針對性改善單一的衰老表現如淚溝填充、黑眼圈遮蓋等，對組織的結構及功能的衰退進程延緩有限[4]。且很多材料的理化導致其操作困難，如膠原注射易形成硬結，膠原代謝快導致患者治療頻次高；透明質酸注射遠期易出現丁達爾現象，甚至遲發性水腫，而透明質酸又因代謝慢，出現并發癥后只能通過注射溶酶來緩解[5]；膠原的動物源性及透明質酸的交聯劑又為過敏及遲發性反應增加了風險；還可能因結構特殊導致注射操作難以把控，注射后又易出現動態的局部堆積等不自然現象[6]，以上均為治療增加了不確定性。而很多治療如水光注射只能緩解淺表的問題，而對凹陷、松弛的改善效果有限。本研究選擇的聚乳酸面部填充劑在其成分和工藝特點、理化特性、作用機制及再生效果上，相對于同類品牌材料以及其它成分的注射材料有其獨特優勢，更適合在下瞼區注射。

4.1 從衰老根源出發進行年輕化治療方案的設計更為科學 人體面部軟組織的衰老，主要在于支撐懸吊組織如皮膚、韌帶、筋膜、骨膜的結構破壞及功能衰退[7]，面部松垮、皺紋、凹陷，皮膚暗黃、粗糙等只是結構破壞和功能衰退后的外在表象，所以針對表象所做的注射填充、注射祛皺等治療方案均不能解決根本問題。而組織結構破壞和功能衰退的根源主要源于膠原蛋白的流失，治療的關鍵在于再生膠原蛋白、修復各組織的結構和功能。而乳酸能激活人體成纖維細胞分泌膠原蛋白，新生的膠原即可修復衰老組織的結構和功能，從而改善各種衰老外觀。聚乳酸面部填充劑的主要成分是聚左旋乳酸，注入人體后降解釋放乳酸繼而刺激再生膠原，實現根源上的抗衰。

4.2 產品合規、成分安全是醫生合法使用的前提本研究使用的材料于2021年通過國家藥監局審批，注冊名稱為“聚乳酸面部填充劑”，也是國內首款聚乳酸材料。主要成分聚左旋乳酸是一種生物可降解聚合物，由左旋乳酸單體通過聚合反應制得，無毒、無刺激性，能夠完全降解為二氧化碳和水，具有良好的生物相容性，已在醫學領域得到廣泛應用[8]，因其獨特的特性在面部年輕化領域展現出了巨大的應用潛力[9]，相比聚右旋乳酸在代謝及反應上更具優勢。

4.3 設計合理、識別簡單的注射層面利于醫生操作 下瞼區富含成纖維細胞的真皮恰好在最外層，韌帶起點及骨膜在最里層（眶外側增厚區、眼輪匝肌支持韌帶、淚槽韌帶），兩個層面的組織恰好是下瞼區抗衰治療的關鍵靶組織，作為本研究的注射層面，醫生識別容易，操作簡單且安全。重要的結構恰好在下眶區范圍類，對下瞼區缺陷部位的廣泛覆蓋注射，再加藥物的彌散，就可以充分作用于靶組織起到綜合性效果。

4.4 材料工藝特點及作用機理為下瞼區的安全注射提供保障 ①材料工藝：本研究采用的聚乳酸面部填充劑在生產合成聚乳酸的過程中不使用溶劑，而是通過加熱使其自身融化，避免了由有機溶劑所帶來的可溶性雜質對產品的污染，最大程度保證原料的純凈，降低因雜質引起的過敏及炎性等反應；制備成粒徑20～50 μm的聚左旋乳酸微球，尺寸均一、表面光滑，增加組織相容性，降低了炎性反應，能實現快速混溶（1～2 min），高分散不團聚，可回抽，栓塞風險低、炎性低、不易結節，特別適合針對具有特殊結構特點的眼周部位的操作；突破了國外同類產品在眼周特別是下瞼區淺層注射的禁區，無需花費較長時間提前做材料混溶，也無需長時間按摩以防止硬結等，減少醫生和患者的負擔；國外同類材料發生硬結及炎性反應的幾率較高[10]，而我院操作兩年多來，未出現過敏及炎性反應，亦未出現結節，相比其它材料有很大優勢，考慮除材料工藝之外，可能與稀釋濃度及無菌操作有一定關系；②作用機理：微球能勻速降解，降解過程中逐步釋放左旋乳酸，左旋乳酸促進成纖維細胞中TGF-β水平和TIMP1表達升高增加膠原蛋白合成；左旋乳酸持續作用2 h以上又能促進成纖維細胞中脯氨酸羥化酶活性增加促成膠原蛋白合成[11]；左旋乳酸進入三羧酸循環代謝產生大量ATP又為膠原合成提供能量。所以作用機制是“左旋乳酸”激活誘導新生“活性膠原”[12]，而不是主要來自于微球的炎性刺激產生的瘢痕樣膠原（其為國外同類產品及其它再生材料的主要作用機理），更不是靠微球本身體積的物理占位（透明質酸等填充類材料）。膠原蛋白是在微球代謝過程之中逐步產生，膠原則生長穩定安全可控。故于我院使用兩年多，未出現炎性包裹結節，也未出現高低不平及矯正過度的現象，說明材料微球最好能均勻的散在靶組織內，建議采用較低濃度注射，避免因高濃度可能引起的材料堆積引起結節和炎性反應。

4.5 綜合性的改善、整體效果的呈現提高了患者滿意度 ①聚乳酸注射后12個月內新生Ⅲ型膠原為皮膚提供彈性和修復功能，6～24個月新生Ⅰ型膠原給皮膚起到支撐和保護的作用[13]，膠原纖維密度增加纖維增粗，使皮膚飽滿緊致[9]，緊致和增容相輔相成，這也是注射后凹陷逐漸飽滿，溝壑逐漸疏平，皮膚逐漸緊致且細膩柔嫩的原因；②骨膜是所有組織的懸掛部位，韌帶是重要的懸吊組織，聚左旋乳酸注射后能增加骨膜厚度起到增容作用[14]；能促進韌帶的修復及再生，修復拉伸彎曲強度起到收緊作用[15]；給予皮膚、韌帶、脂肪纖維隔（有研究乳酸對脂肪細胞也有積極作用）的綜合作用還能改善印第安紋問題；③左旋乳酸不只煥活膠原蛋白產生，同時還抑制酪氨酸酶在眶周區域上調，降低黑素合成、抑制黑素體積增大、抑制黑素細胞活躍度，從而起到淡化色斑的作用[16]。同時，乳酸可以增強VEGF的活性生長，有效增加血管通透性，提高局部循環代謝能力，降低炎癥反應[17]；膠原煥活還能改善膚質，聚左旋乳酸對皮膚具有“雕刻高光”效應，如對皮膚含水量、皮膚彈性、毛孔大小、亮度、光滑性等均有積極改善作用，起到使膚色健康、膚質嫩彈的效果，因而患者滿意度更高。

4.6 良好的醫患溝通、抗衰理念的解讀利于保障治療的延續性及效果的呈現 材料降解刺激膠原、修復組織結構和功能都需要一個過程，也需一定材料量的累積，不可能像物理增容填充立竿見影，故需預先講解連續3次注射的必要性。部分患者注射一兩次后效果不明顯可能產生焦慮放棄治療（雖有很多患者第1次注射后效果就很明顯），還有患者想注射1次后看效果再決定是否繼續注射等，這些均會影響治療進程和效果，所以需提前與患者做好溝通，以順利完成基礎注射達到逐步顯效的目的。本研究納入的患者中，衰老表現雖都有改善，但改善程度也有一定的差別，對于抗衰治療而言，若注射后雖然外觀改善有限，但在注射后一段時間減緩了衰老進程，這也是治療效果的一種體現（即抗衰治療中最經典的總結“不變”就是最大的“改變”）。注射前的科學講解，有利于構建良好的醫患溝通，有利于保障治療效果，且由于聚左旋乳酸降解維持兩年左右，所以具有一定的持續性，因此更具有臨床優勢。

5 總結

本研究提出的利用聚乳酸面部填充劑做下瞼缺陷區廣泛覆蓋注射，修復組織結構和功能的年輕化治療方案，材料安全，操作簡單，滿意度高，值得應用。當然任何一種方案都需要各方面認知上的了解以及技術上的要求，實施該技術治療的醫生都應先接受良好的訓練，并熟悉解剖結構、了解使用材料、清楚操作程序，以防止不良事件的發生。該方案雖然簡單易行，效果明顯，但仍屬于粗獷式應用，肉眼觀察的效果評估也略顯不足，未來仍需探究以下問題：研究最合適的稀釋濃度，以達到材料利用率最大化，膠原再生最大化，以降低各種不良反應；研究乳酸濃度與膠原再生量化關系，以精確把握注射的量和次數；研究各個年齡階段、基礎組織狀態甚至性別、人種對膠原再生的影響等。建議充分利用各種材料的特性，合理搭配，科學使用，以利達到最好的效果，更好地為患者服務，提高患者滿意度。

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收稿日期：2024-6-3 編輯：張孟麗