基于伏邪理論探討哮喘的病因病機與針灸治療策略

〔摘要〕 哮喘的發病特點與伏邪藏匿于體內、感而后發的特點相似。伏邪理論認為，正氣與伏邪之間的相互作用貫穿哮喘整個發生發展過程。在病因病機方面，哮喘以正虛為本，以痰瘀伏邪為標。肺脾腎虛是邪氣內伏的內因，外因觸發伏邪是哮喘發作的重要誘因。痰瘀伏邪既是哮喘發作和進展的主要病理因素，也是加重正氣虛損的重要因素。針灸在防治哮喘方面具有獨特的優勢，從伏邪角度出發：哮喘急性發作期患者以痰瘀伏邪為主，針灸選取肺俞、列缺、豐隆、膈俞等穴位，治以化痰祛瘀、宣肺平喘；哮喘緩解期患者以肺脾腎虛為主，針灸選取肺俞、脾俞、腎俞、膏肓等穴位，治以補益肺脾腎氣。本文基于伏邪理論提出哮喘的針灸治療策略，以期為臨床哮喘患者的治療提供新思路。

〔關鍵詞〕 哮喘；伏邪；病機；針灸；急性發作期；緩解期；治療策略

〔中圖分類號〕R256" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.07.020

Etiology， pathogenesis， and acupuncture treatment of asthma

based on the latent pathogen theory

REN Ling， ZHOU Jingying， LAI Yitian， QU Yizhuo， LI Nan， YANG Qianyun， ZHANG Guoshan*

School of Acupuncture-Moxibustion， Tuina and Rehabilitation， Hunan University of Chinese Medicine，

Changsha， Hunan 410208， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 The characteristics of asthma onset are similar to those of latent pathogens that reside within the body and launch an attack once triggered. According to the latent pathogen theory， the interaction between healthy qi and latent pathogens runs through the entire process of asthma development. In terms of etiology and pathogenesis， the root cause of asthma is deficiency of healthy qi and the manifestations are due to the latent pathogens of phlegm and blood stasis. Deficiency of lung， spleen， and kidney qi is the internal cause of latent pathogens， and external factors triggering latent pathogens are important inducements for asthma attacks. Latent pathogens of phlegm and blood stasis are not only the main pathological factors for asthma onset and progression， but also important factors that aggravate the deficiency of healthy qi. Acupuncture has unique advantages in preventing and treating asthma." From the angle of latent pathogens， patients with acute asthma attack are mainly affected by latent pathogens of phlegm and blood stasis. Acupoints such as Feishu （BL13）， Lieque （LU7）， Fenglong （ST40）， and Geshu （BL17） can be selected for removing phlegm and blood stasis， and disperse lung qi to alleviate painting. While patients in the remission phase of asthma are mainly affected by deficiency of lung， spleen， and kidney qi. Therefore， acupoints such as Feishu （BL13）， Pishu （BL20）， Shenshu （BL23）， and Gaohuang （BL43） can be selected for tonifying lung， spleen， and kidney qi. This paper proposes acupuncture treatment strategies for asthma based on the latent pathogen theory， aiming to provide new ideas for the treatment of" asthma patients in clinic.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 asthma; latent pathogen; pathogenesis; acupuncture; acute attack; remission phase; treatment strategies

支氣管哮喘（以下簡稱“哮喘”）是一種常見的慢性呼吸系統疾病，其本質是由多種炎性細胞、介質及其細胞因子參與的易反復發作的慢性氣道炎癥性疾病，常伴有喘息、胸悶、呼吸困難等典型的呼吸道癥狀[1]。據報道，我國20歲以上哮喘患病人群約4 570萬人，發病率為4.2%，并且隨著年齡的增長發病率及死亡率亦增加[2]。目前，哮喘的發病機制尚未完全清楚，相關研究主要集中在氣道炎癥、免疫調節、遺傳以及環境因素等方面[3]。研究表明，針灸在調節機體免疫功能、減輕哮喘氣道炎性反應、減少哮喘發作次數、改善哮喘癥狀等方面具有獨特的優勢，但其理論基礎仍未闡明[4]。本病屬中醫學“哮病”范疇，其發病的潛伏性、發病機制的復雜性、病情的反復性與伏邪理論中邪氣潛伏、發作的過程以及正氣與邪氣之間的相互作用有密切的相關性。因此，本文基于伏邪理論，從伏邪的角度探析哮喘的病因病機及針灸防治思路，以期為哮喘的臨床治療提供參考。

1 伏邪理論概述

伏邪理論萌芽于《黃帝內經》。《素問·生氣通天論篇》曰：“春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄……冬傷于寒，春必病溫。”其認為邪氣侵襲機體，可伏于體內，留連不去，待時而后發是伏邪的致病形式。劉吉人《伏邪新書·伏邪病名解》曰：“感六淫而不即病，過后方發者，總謂之曰伏邪；已發者而治不得法，病情隱伏，亦謂之伏邪；有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍復作者，亦謂之伏邪；有已發治愈，而未能盡除病根，遺邪內伏后又復發，亦謂之伏邪。”上述總結了4種伏邪的定義，強調正氣與邪氣之間的相互作用，指出伏邪具有多樣性、隱匿性。當人體正氣不足時，六淫邪氣均可能趁虛而入，潛藏于體內而成為伏邪。由于治不得法，使正邪相互作用的過程中正氣虧耗，邪氣潛伏成為伏邪。或在正氣未復，邪氣未祛除干凈又潛伏于內成為伏邪，受外邪引動等諸多因素的影響，又被激發導致疾病發作。正邪相搏結的過程中，正氣不斷損耗是導致病情纏綿反復、不易根治的根本原因。王燕昌在《王氏醫存·卷十一·伏匿宿疾說》中提到：“伏匿諸病……瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”其拓展了伏邪的內涵，認為伏邪不局限于外感六淫所致伏邪，也包括各種原因使機體產生的伏于體內的病理產物，如痰濁、瘀血、水飲、氣結、蟲毒等。因此，伏邪理論得到更為豐富和深入的闡釋。現代《中醫大辭典》中將伏邪釋義為藏于體內而不立即發病的病邪，故只要具有潛藏于體內、不立即發病、待時而發、復感易發等特征的邪氣，均可歸屬于“伏邪”范疇。

現代醫學認為，哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，氣道炎癥是其核心病理特征之一。氣道慢性炎癥是由多種炎癥細胞、炎癥介質和細胞因子共同參與、相互作用的結果，主要表現為炎癥細胞的浸潤以及氣道分泌物增多等病理改變。從中醫學角度分析，氣道炎癥與伏邪之間存在密切聯系。當人體受外邪侵襲時，若正氣不足，邪氣便可能潛伏在氣道，引發炎癥。此外，臟腑功能失調而內生的伏邪如痰濁、瘀血等，也會影響人體氣血正常運行，阻塞氣道，導致氣道炎癥。

2 氣道炎癥與哮喘

哮喘的發病機制尚未完全闡明，目前認為，氣道炎癥是哮喘的標志，氣道炎性反應貫穿哮喘的始終。免疫學機制失衡在哮喘的發病中發揮非常重要的作用，T淋巴細胞活化后的效應性T輔助細胞（helper T cell， Th），是啟動和擴大氣道炎性反應的直接因素[5]。炎性反應損傷氣道上皮時，氣道上皮會被激活釋放細胞因子加重炎癥反應，促進哮喘的進展[6]。根據Th細胞包括Th1、Th2、Th17細胞，及其產生的不同細胞因子，可分為不同的炎癥反應類型[7]，具體如下。

（1）在接觸過敏原或受病毒侵襲等因素影響下，氣道上皮受到損傷，引發受損局部的炎癥發生并促進上皮應答，釋放上皮趨化因子胸腺基質淋巴細胞生成素（thymic stromal lymphopoietin， TSLP）、白細胞介素（interleukin， IL）-33、IL-25，誘導樹突狀細胞上的OX40配體（OX40 Ligand， OX40L），促進分化簇4淋巴細胞（cluster of differentiation-4+T-cell， CD4+T）的成熟以誘導Th2適應性免疫應答，并且直接激活2型固有淋巴樣細胞（type Ⅱ innate lymphoid cell， ILC2）分泌IL-4、IL-5、IL-13等炎性細胞因子[8]。其中，IL-4和IL-13共同參與誘導B細胞轉換和免疫球蛋白E（immunoglobulin E， IgE）的產生，促使杯狀細胞增生，導致黏液高分泌，而IgE可與肥大細胞結合釋放白三烯（leukotriene， LT）、組胺等介質，刺激氣道平滑肌細胞收縮，引起支氣管痙攣。這些Th2型細胞因子引發上皮屏障的破壞，增加血管通透性，并使嗜酸性粒細胞（eosinophil， Eos）在氣道炎癥部位增殖浸潤。活化的Eos能分泌炎性介質，促進炎癥反應的級聯放大，進而導致氣道高反應性和支氣管收縮[9]。

（2）上皮損傷也會導致Th1和Th17炎癥，氣道上皮受到刺激后，T細胞被激活，進而Th1和Th17細胞被激活。氣道上皮通過與Th17細胞相互作用，分泌IL-6、IL-8、IL-17等多種炎性細胞因子，這些細胞因子會促進氣道中的中性粒細胞（neutrophil， Neu）募集[10]、誘導氣道平滑肌細胞增殖和遷移，刺激杯狀細胞增生和黏液高分泌，加劇慢性炎癥持續進展，導致氣道重塑[11]。另外，當Th1細胞激活后，會分泌其代表性細胞因子干擾素-γ（interferon-γ， IFN-γ）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）[12]。TNF-α能使Neu與上皮細胞的黏附能力增強，最終導致更多的Neu遷移到氣道中[13]，并誘導氣道平滑肌細胞中的炎癥反應和細胞外基質沉積[14]。IFN-γ能和IL-17協同促進Neu在氣道募集，IFN-γ和TNF-α能協同上調鈣離子氣道平滑肌信號傳導并誘導氣道高反應性[15]。具體機制詳見圖1。

3 伏邪理論與哮喘

哮喘的發病多因肺、脾、腎等臟腑功能失調，使痰飲內生伏藏于肺，而成為潛在夙根。每因外邪侵襲、飲食不調、情志不遂等誘因引動，伏痰觸發而致哮喘[16]。而哮喘反復發作，又進一步損耗肺脾腎氣，致使正氣無力祛邪，邪氣久伏于體內，進而形成氣滯、痰飲、血瘀等病理改變，從而導致哮喘遷延難愈，不斷進展[17]。哮喘的發病和反復發作與伏邪密切相關，先天不足、痰瘀內伏是哮喘之根。其中，肺脾腎虛是邪氣內伏的內因，外因觸發伏邪是哮喘發作的重要誘因。在這個過程中，伏邪既是哮喘發病的主要病理因素，也是加重正氣虛損的重要原因。

3.1" 肺脾腎虛是邪氣內伏的內因

《素問·刺法論篇》言：“正氣存內，邪不可干。”伏邪的產生及致病均取決于正氣的強弱。正氣是機體抵御外邪侵襲致病的物質和能量，是機體自身免疫力的來源和保障。腎藏精，為先天之本，腎精充足，則正氣充沛；脾主運化，為后天之本，能將水谷精微轉化為氣血，使正氣充足；肺主氣，衛氣通于肺，衛氣強盛則能有效抵御外邪侵入，此三臟在維持人體正氣中起到至關重要的作用。若肺、脾、腎三臟虧虛，機體正氣不足，御邪之力弱，外邪易趁虛而入并潛伏于內。同時，肺、脾、腎三臟虛損，機體臟腑功能失調，氣機升降失司，津液布散障礙會導致痰瘀伏邪內生[18]。《醫學從眾錄·痰飲》曰：“痰之本，水也，原于腎。痰之動，濕也，主于脾……痰之成，氣也，貯于肺。”腎主氣化津液，為氣之根、生痰之本；脾主運化，為生痰之源；肺主氣，通調水道，為貯痰之器。若肺、脾、腎三臟虛損：腎虛不能蒸化水液，攝納失常，會導致水濕內停；脾虛不能運化精微，則積濕生痰；肺虛不能主氣，氣不化津，則痰濁內蘊，肅降無權，以致痰飲伏肺。肺、脾、腎虛所生之痰上貯于肺，則影響肺之宣發肅降功能。痰飲伏肺日久阻礙氣機，易致血運不暢，瘀血化生阻于肺絡，從而形成哮喘痰瘀伏邪的病理狀態。因此，肺脾腎虛、正氣不足是導致邪氣內伏、引發哮喘的重要內因。

3.2" 外因觸發伏邪是哮喘發作的誘因

哮喘的發病與伏邪受外因引觸密切相關。《時方妙用·哮癥》曰：“哮喘之病，寒邪伏于肺俞，痰窠結于肺膜，內外相應，一遇風寒暑濕燥火六氣之傷即發。”內伏邪氣受外邪侵襲被引動，內外相合而發哮喘。若肺、脾、腎三臟虧虛，機體正氣不足，御邪之力弱，外邪易趁虛而入，以致肺管狹窄，通暢不利，呼吸困難，氣息喘促發為哮喘。現代醫學也認為，外界過敏原、環境等因素是引發哮喘的重要原因[19]。有遺傳背景或哮喘病史的患者，更易受外因刺激誘發哮喘[20]。外因引觸伏邪的過程與過敏原等誘發哮喘氣道炎癥的機制相似。哮喘患者多因受花粉、異味、冷熱空氣、動物皮毛等刺激，導致氣道局部發生炎癥損傷，進而促進氣道上皮各種促炎因子和炎癥細胞的釋放和激活，使其在氣道中不斷聚集，造成持續性漸進性損傷，導致哮喘氣道炎癥[21]。

3.3" 痰瘀伏邪是哮喘之根

痰瘀伏邪包括稟受于父母的先天伏邪和由于正氣虧損的內生伏邪。《幼科發揮·胎疾》曰：“夫男女之生，受氣于父，成形于母，故父母強者，生子亦強，父母弱者，生子亦弱……男女交媾，精氣凝結，毒亦附焉。”先天伏邪是隨父母之精而來，伏藏于體內的邪氣。先天伏邪與現代醫學中的個體差異和遺傳因素所致哮喘相似。有研究表明，過敏體質、父親或母親有哮喘史均更易導致子女發生哮喘，是哮喘發病危險性排名前3的因素[22]。內生痰瘀伏邪是由于機體臟腑功能不足或外邪趁虛而入導致體內津液異常代謝所形成的稠濁而黏滯的病理產物，具體而言，與哮喘氣道炎性反應中異常增多的炎癥細胞、炎癥因子、炎性介質等致炎物質相似[23]。當痰瘀伏邪尚未超出人體自身正氣可調節的范圍時，邪氣潛伏于體內不發，隨著痰瘀伏邪等病理產物不斷蓄積，此時一旦受到外邪引誘或正氣持續虧損無力抗邪，則伏邪外發而導致發病[24]。《醫學入門·咳嗽》曰：“痰與瘀血礙氣，所以動則喘急。”《血證論·喘息》曰：“內有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘。”上述明確提出了痰和瘀血是導致哮喘發病的重要因素，痰瘀阻塞氣道使氣機不暢，而發哮喘。痰瘀伏邪持續阻滯肺絡的過程，與哮喘中持續的氣道炎性反應導致氣道重塑的機制相似。氣道上皮損傷后，異常增加的炎性細胞、介質及其細胞因子，在氣道募集、活化、黏附，導致氣道慢性炎癥。隨著病程的進展，持續的氣道慢性炎癥可形成支氣管平滑肌增生、肥厚和黏液增加等，導致氣道高反應性和氣道重塑[25]。

綜上，伏邪理論闡釋了哮喘發生發展的整個過程，哮喘發病以肺脾腎虛為前提條件，痰瘀伏邪是哮喘發病和進展的主要病理因素。正氣與痰瘀伏邪之間的相互作用，結合外因的刺激最終導致哮喘反復發作，遷延難愈。具體機制詳見圖2。

4 基于伏邪理論的哮喘針灸證治

伏邪理論認為，哮喘為本虛標實之證，以肺脾腎虛為本，以痰瘀伏邪為標。《支氣管哮喘中西醫結合診療中國專家共識》[26]提出，哮喘主要可分為急性發作期和緩解期來進行辨證論治。哮喘的針灸治療總體應遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，急性發作期應祛邪以除痰瘀內停之弊，緩解期應扶正以絕伏邪生化之源。

4.1" 急性發作期——祛邪以除痰瘀內停之弊

急性發作期哮喘患者，臨床表現為喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀的突發或加重，為體內痰瘀伏邪被引動觸發，肺氣上逆，氣道攣急所致。《丹溪心法·痰》云：“痰挾瘀血，遂成窠囊。”痰瘀伏邪既是哮喘的病理產物，又是關鍵的致病因素，當受外感、飲食或其他外因的誘發，伏邪被引動阻塞氣道，導致氣道狹窄，肺失宣降，氣道攣急而出現喘息、氣急等癥狀。研究表明，急性發作期哮喘患者存在氣道炎癥過度、痰液高分泌和氣道攣急，病情程度根據個體差異、自身免疫力情況等輕重不一[27]。《溫熱逢源·伏溫外挾風寒暑濕各新邪為病》言：“伏邪重者，則專治伏邪，而新感自解。”哮喘急性發作期治療當以祛痰瘀伏邪為主，旨在化痰祛瘀平喘，及時緩解發作時的伴隨癥狀，降低炎性因子水平，減輕氣道炎癥和氣道重塑。同時，要注意行而不泄，可適當兼用補益肺脾腎氣之法，增強正氣，提高體質；或根據所受外邪的輕重，適當兼用解表之法。

臨床針灸治療可采用化痰祛瘀、宣肺平喘的治法，選取肺俞、列缺、豐隆、膈俞為主穴，操作以針灸瀉法為宜，以達祛痰瘀伏邪之效。《針灸甲乙經·五臟傳病發寒熱第一》云：“呼吸不得臥，上氣嘔沫，喘……肺俞主之。”肺俞是宣肺平喘之要穴。《扁鵲神應針灸玉龍經·痰嗽喘急》云：“咳嗽喘急及寒痰，須從列缺用針看。”《刺灸心法要訣·任脈列缺穴主治歌》云：“吐紅尿血嗽咳痰……列缺一刺病乃痊。”列缺是手太陰肺經之絡穴，通任脈，具有祛痰化瘀平喘的功效。《針灸大成·玉龍歌》言：“痰多宜向豐隆尋。”豐隆是胃經絡穴，為化痰要穴。《針灸大成·卷六·膈俞》云“血會膈俞，血病治此”“主咳逆”。膈俞屬于足太陽膀胱經腧穴，又為八會穴之血會，具有理氣活血、化瘀通絡的功效。另外，可選取孔最、氣海、風門為配穴，意在理血通竅、益氣補虛、解表祛邪。孔最，作為手太陰肺經的郄穴，善治肺經肺臟之急重癥和相關的血證，具有肅降肺氣、清瀉肺熱、涼血止血之功，與血會膈俞結合屬于郄會配穴法，能夠針對哮喘急性發作期的痰瘀伏邪病機，通過針灸瀉法達到祛痰化瘀、清肺平喘的目的。《針灸資生經·少氣》云：“氣海，治臟氣虛憊，真氣不足，一切氣疾久不瘥者，皆灸之。”氣海是調理人體氣機的重要腧穴，具有益氣補虛的功效。風門屬于足太陽膀胱經腧穴，為風邪出入的門戶，具有較好的疏風散邪、宣肺解表作用，是治療哮喘疾病的常用穴位。

4.2" 緩解期——扶正以絕伏邪生化之源

緩解期哮喘患者，臨床癥狀一般得以控制，無明顯表現，但機體仍處于虛弱狀態，痰瘀伏邪仍潛伏于內，待時而發，若再感受誘因，機體抵抗力下降，易致哮喘復作。《素問·陰陽應象大論篇》云：“治病必求其本。”正虛尤其是肺脾腎虛是伏邪內生的先決條件，是哮喘發病的內在病機，當人體陰陽及臟腑功能失調，肺脾腎氣虛損，致使正氣無力抗邪以致邪伏積聚。《醫宗金鑒·血痹虛勞病脈并治第六》曰：“正虛之處，便是容邪之處也。”故緩解期治療當以補肺脾腎氣為主，以斷痰瘀等伏邪生化之源，旨在增強患者免疫功能，減少哮喘發作次數，減輕哮喘氣道炎癥，防止發病。同時，要注意補而不滯，以補虛為主，適當兼用祛痰化瘀行氣之法，以免邪氣稽留于體內。

臨床針灸治療可采用補益肺脾腎氣的治法，選取肺俞、脾俞、腎俞、膏肓為主穴，操作當以針灸補法為宜，以奏扶正祛邪之功。《針灸大成·卷八·增續治法》云“肺俞二穴，灸七壯至百壯”，為“治虛損五勞七傷緊要灸穴”。肺俞為肺臟經氣在背部灌注之處，具有補益肺臟、宣降肺氣的功效。腎為先天之本，脾為后天之本，腎俞、脾俞分別是腎臟、脾臟經氣在背部灌注之處，二穴配伍具有培補先后天之氣、扶正祛邪的功效。《灸法秘傳·血癥》云：“諸虛百損而患血者，灸其膏肓，弗可緩也。”膏肓屬于足太陽膀胱經腧穴，艾灸此穴具有補虛的功效。另外，可選取太淵、足三里、定喘為配穴，意在行氣活血、扶正祛邪、止咳平喘。太淵，作為肺經的原穴，能夠調節經絡氣血，強化肺部功能，與背俞穴相結合屬于俞原配穴法，可以更加有效地補益肺脾腎氣，強化臟腑功能，同時促進氣血流通，以達到增強患者免疫功能、防止發病的目的。《針灸聚英·天元太乙歌》云：“喘綿綿尋三里中。”足三里是足陽明胃經之下合穴，具有促進氣血運行、補中益氣、扶正祛邪的功效。定喘屬于經外奇穴，具有止咳平喘、舒筋活絡的功效，是治療哮喘的經驗穴。

5 結語

伏邪致病與哮喘病因病機、發病特點基本吻合。結合伏邪理論認為，先天不足、痰瘀內伏是哮喘之根。其中，肺脾腎虛是伏邪產生的先決條件，是哮喘發病的基礎。外因引觸是伏邪內發、哮喘發作的重要誘因。在此過程中，伏邪既是哮喘發病的主要病理因素，也是加重正氣虛損的重要原因。結合現代醫學角度分析，肺脾腎虛與機體免疫機制失衡相似，痰瘀伏邪與體內異常增多的促炎因子、炎癥細胞等致炎物質的性質相似，外因刺激與過敏原類似。在病理狀態下，臟腑功能失調，以致痰飲伏肺，受外因引誘，易致痰氣上逆交阻于氣道，使得氣道上皮細胞受損，形成氣道炎癥，久病痰瘀互結，慢性持續的炎癥刺激，導致痰瘀阻肺氣道重塑。正氣與痰瘀伏邪之間的相互作用，再結合外因引誘導致哮喘反復發作，遷延難愈。對于哮喘的針灸治療，應該把握伏邪致病的特點，根據病情分期不同，正氣與伏邪之間相互作用的強弱程度而有所側重。要結合患者臨床實際情況，準確辨證正氣與伏邪之間的偏盛情況，靈活運用不同的針灸補瀉療法，才能有效防治哮喘，更好地指導臨床。哮喘急性發作期，伏邪受外邪引動觸發，正氣與伏邪搏結，臨床表現明顯，應予以化痰祛瘀平喘，祛邪肅肺；哮喘緩解期，正氣虛弱，伏邪的病機仍在，待時而發，臨床無明顯表現，應予以補肺脾腎虛為主，助正氣祛邪之力。

綜上所述，本研究從伏邪理論探討了哮喘的病因病機和針灸治療策略，豐富了中醫理論內涵，具有一定的理論價值和臨床意義，有助于拓寬哮喘的治療思路。

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