基于“肝-腦-目”軸探討中醫(yī)藥論治干眼

〔摘要〕 “肝”“腦”“目”三者在生理及病理上相互聯(lián)系，形成了“肝-腦-目”軸交互體系。其關(guān)系存在多向交互串擾，影響干眼的發(fā)生發(fā)展。應用臟腑辨證理論從生理和病理兩個層面對“肝-腦-目”軸的內(nèi)涵進行闡述，并提出“肝-腦-目”軸的3種失衡狀態(tài)及其與干眼發(fā)病的關(guān)系，且肝、腎與目的關(guān)系為“肝-腦-目”軸理論之關(guān)鍵。提出清肝疏肝以暢“肝-腦-目”軸、益精生髓以充“肝-腦-目”軸、補肝腎陰以理“肝-腦-目”軸的中醫(yī)藥治療干眼思路，以期為臨床治療干眼提供參考。

〔關(guān)鍵詞〕 干眼；“肝-腦-目”軸；臟腑辨證；肝腎陰虛；清肝疏肝；益精生髓；補肝腎陰

〔中圖分類號〕R276.7" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.07.024

Treatment of dry eyes with Chinese Medicine based on

\"liver-brain-eye\" axis

LEI Junxian1， ZHOU Pai1， PENG Jun1， TIAN Sainan1*， PENG Qinghua1，2*

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. Hunan Provincial Engineering and Technological Research Center for Prevention and Treatment of Ophthalmology and Otolaryngology Diseases with Chinese Medicine and Protecting Visual Function， Changsha， Hunan 410208， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 The \"liver\"， \"brain\"， and \"eye\" are intimately connected both physiologically and pathologically， constituting an interactive system known as the \"liver-brain-eye\" axis. This axis exhibits multi-directional interactions and crosstalk， influencing the onset and progression of dry eyes. This paper employs the theory of pattern identification of zang-fu organs to expound on the connotations of the \"liver-brain-eye\" axis from both physiological and pathological perspectives. It proposes three states of disequilibrium within the \"liver-brain-eye\" axis and their associations with the pathogenesis of dry eyes， emphasizing that the relationship among the liver， kidney， and eyes is pivotal to the \"liver-brain-eye\" axis theory. To offer ideas to dry-eye treatment as clinical references， this paper introduces the concepts of Chinese medicine： clearing and soothing the liver to harmonize the \"liver-brain-eye\" axis， tonifying essence and generating marrow to replenish the \"liver-brain-eye\" axis， and nourishing liver and kidney yin to regulate the \"liver-brain-eye\" axis.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 dry eyes; \"liver-brain-eye\" axis; pattern identification of zang-fu organs; yin deficiency of the liver and kidney; clearing and soothing the liver; tonifying essence and generating marrow; nourishing liver and kidney yin

干眼為多因素引起的慢性眼表疾病，以淚液的質(zhì)、量及動力學異常導致的淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境失衡為主要特征，現(xiàn)代醫(yī)學按淚液主要成分或功能異常將干眼分為水液缺乏型、脂類異常型、黏蛋白異常型、淚液動力學異常型和混合型，臨床多表現(xiàn)為眼部干澀、異物感、疲勞感、刺痛、畏光及視物模糊等，可伴有眼表炎性反應、組織損傷及神經(jīng)異常[1]。調(diào)查顯示，我國干眼總患病率高達38.89%，受限于診斷方法和地區(qū)因素，各年齡段人群的干眼發(fā)病率為5%～50%，其中40歲以上人群干眼的發(fā)病率達75%，其治療方法多樣，目前治療手段以緩解癥狀為主，而本病具有復雜難治、易復發(fā)的特點，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，并造成了嚴重的醫(yī)療負擔[2]。“肝-腦-目”軸理論的提出為眼科疾病的臨床診療提供了新的思路與方向[3]。本文基于“肝-腦-目”軸理論闡述干眼的病機，提出清肝疏肝以暢“肝-腦-目”軸、益精生髓以充“肝-腦-目”軸、補肝腎陰以理“肝-腦-目”軸的治法，以期為干眼的臨床治療提供思路。

1 中醫(yī)對干眼的認識

中醫(yī)學將干眼歸屬于“神水將枯”“干澀昏花”范疇，《審視瑤函·白痛》中對干眼的癥狀進行了詳細描述：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏蒙，名曰白澀。”干眼發(fā)病原因復雜，其核心病機為眼部津液代謝異常[1]。《醫(yī)宗金鑒·運氣為病歌》曰：“熱微則燥，熱甚則灼。”干眼之干澀主要源于津被熱傷或陰液不足，如《審視瑤函·白澀癥》中所述：“乃氣分隱伏之火，脾肺絡濕熱。”又如《證治準繩·雜病·七竅門》中所言：“勞瞻竭視，過慮多思，耽酒恣燥之人，不忌房事，致傷神水。”《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。”目精受五臟精微上輸而蘊神光，以肝腎尤為重要。如《諸病源候論·目病諸候》言：“目，肝之外候也，腑臟之精華，宗脈之所聚，上液之道。”又如《靈樞·逆調(diào)論》載：“腎者水臟，主津液。”腎虛則水液輸布異常。故中醫(yī)理論認為，干眼的發(fā)生與陰液運化失常相關(guān)，肝腎二臟與本病關(guān)系密切。現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)現(xiàn)，干眼不僅是單一的眼部疾病，還可伴隨胃腸道、內(nèi)分泌、造血及心腦血管等全身多系統(tǒng)疾病出現(xiàn)，整體治療觀念正日益受到重視[4]。

2 “肝-腦-目”軸的理論內(nèi)涵

“肝-腦-目”軸理論即肝、腦、目三者在生理、病理方面關(guān)系密切，病理方面關(guān)系密切且常相互影響。《靈樞·海論》曰“腦為髓海”，髓充則腦明，輕勁多力，自過其度。關(guān)于腦中之髓，《素問·六節(jié)藏象論篇》中載：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”腎藏精，精生髓，髓經(jīng)督脈上充于腦。《景岳全書·陰陽》記載：“天癸者，天一所生之真水，在人身是謂元陰。”天癸為真陰之水，能滋養(yǎng)人之巔頂，并以沖任為通道濡潤雙目[5]，腦得腎精所充則腦精神明。《靈樞·逆調(diào)論》記載“腎者水臟，主津液”，與干眼的眼部津液代謝異常之核心病機密切相關(guān)。故腎精腎水上充于腦，腦髓充目以助神光。《諸病源候論·目病諸候》言：“目，肝之外候也，腑臟之精華，宗脈之所聚，上液之道。”故腦為軸之基礎、肝為軸之樞紐，二者共助目之視瞻，而肝、腎二臟為“肝-腦-目”軸理論之關(guān)鍵。

2.1" “肝-腦-目”軸的生理機制

2.1.1" 肝為“肝-腦-目”軸之樞紐" 功能方面，肝主疏泄，一身之氣的運行以肝為樞紐，肝之疏泄調(diào)達使全身之氣升降有序，助腎中之氣血津液上輸于腦。肝氣調(diào)達也是目系發(fā)揮正常功能的前提，《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》載：“肝經(jīng)的玄府通暢，肝氣即能上升，肝氣上升，則目中即有主宰，五臟之精，各展其用，就能分辨五色。”[6]物質(zhì)方面，肝藏血，《素問·五臟生成篇》曰：“目受血而能視。”肝血隨肝氣上充于目，且肝體陰而用陽，藏血以養(yǎng)腦[7]，肝血充足則腦竅潤滿。肝氣充足更是腦神得以補充的必要條件，如《辨證奇聞·卷三》中所述：“腦氣不足……必須大補其肝氣……肝氣足而腦氣亦足也。”而《靈樞·經(jīng)脈》中還提到，足厥陰肝經(jīng)“布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔”，氣血通過經(jīng)脈絡屬上輸于腦目，腦髓得充，目得濡養(yǎng)，則視清神靈。一身之氣的運行以肝為樞紐，肝之疏泄調(diào)達使全身之氣升降有序，推動氣血津液上輸于頭目，目得濡養(yǎng)則發(fā)揮正常辨色視物的功能。

2.1.2" 腦為“肝-腦-目”軸之基礎" 功能方面，肝藏魂，主情志。《難經(jīng)集注·臟腑配像第五》曰：“肝藏魂，神氣之輔弼也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·臟腑之一》載：“魂者，神之別靈也。”故魂為神之輔。而《本草綱目·辛夷》載“腦為元神之府”，故肝魂輔腦神，肝之功能受腦所主。《脾胃論·五臟之氣交變論》云：“視聽明而清涼，香臭辨而溫暖，此內(nèi)受腦之氣而外利九竅者也。”說明人之視聽感覺功能得以發(fā)揮與腦之功能正常相關(guān)。《醫(yī)林改錯·腦髓說》曰：“兩目系如線，長于腦，所見之物歸于腦。”可見目之視物功能受腦調(diào)控，雙目所見之物上輸于腦。物質(zhì)方面，腦為髓海，腎藏精，精生髓，而《素問·陰陽應象大論篇》中載“腎生骨、髓，髓生肝”，且《千金方·髓虛實第四》中載“髓虛者，腦痛不安，髓實者，勇悍，凡髓虛實之應，主于肝膽”，可見腦中之髓為肝化生之源，腦中之精為“肝-腦-目”軸的物質(zhì)基礎，腎精充足則腦竅潤滿、肝血充盈、神清目明。《醫(yī)林改錯·腦髓說》曰“兩目即腦汁所生”，表明目由腦精產(chǎn)生。而《靈樞·大惑論》中載：“目者，五臟六腑之精也”，《素問·上古天真論篇》中曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，且腎中之精尚能化生天癸，真陰之水上滋于目。可見腦以腎為根，髓海充養(yǎng)肝目。

2.1.3" 肝、腦相關(guān)，共助目之視瞻" 《外臺秘要·眼疾》曰：“黑白分明，肝管無滯，外托三光，內(nèi)因神識，故有所見。”說明目之視瞻除需所見之物外，尚需肝、腦相助。《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·五臟所屬》曰：“肝藏魂，晝則魂游于目而為視，夜寐則目閉，魂復返于肝。”說明魂即人體對外界環(huán)境的感覺與認知，肝血所舍之魂于晝上游于目使之發(fā)揮視瞻功能。而腦為元神之府，主司精神活動。明代醫(yī)家王惠源指出：“耳目口鼻之所以導入，最近于腦，必以腦先受其象而覺之，而寄之，而存之也。”說明所見之物需通過目系傳遞入腦加工而形成視覺，故魂之體舍于肝，魂之用歸于腦。可見目視正常需肝、腦結(jié)構(gòu)及功能正常以支撐，肝魂輔腦神共助目視。

2.2" “肝-腦-目”軸的病理機制

2.2.1" 肝之氣機失常則“肝-腦-目”軸不暢" 《太醫(yī)局諸科程文格·卷三·大義五道》載：“色澤固易知也，氣不通，則目不能以有見；黑白固易知也，氣不和，則目不能以有知。”肝氣不通則目無以視萬物、辨黑白。肝郁氣滯易致氣郁化火而傷津，發(fā)為肝經(jīng)郁熱型干眼，如《證治準繩·卷十六》中提及，干眼“乃火郁蒸于膏澤，故目不清，而珠不瑩潤，將汁內(nèi)竭”。肝失疏泄將使五臟六腑之精無法上呈于目，可導致干眼的肝郁脾虛、肝郁陰虛兩種證型。同時，肝失疏泄所致氣機失常可發(fā)為郁證，致使腦中氣機郁滯[8]。而《醫(yī)易一理·太極兩儀四象八卦督任呼吸天根月窟配人身圖》中載：“腦氣筋人五官，以司視聽言動。”腦氣郁則視聽言動不靈，視瞻功能受損，可見肝氣失于疏泄調(diào)達，將影響腦氣正常功能之發(fā)揮，進而影響目視。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，肝氣郁滯型大鼠下丘腦中具有中樞抑制作用的5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）含量明顯高于正常組，此為抑郁癥發(fā)生的重要因素，而抑郁癥則可通過損害微血管引起缺血性視神經(jīng)病變等病理變化從而影響目視[9]。

2.2.2" 腦之髓海空乏則“肝-腦-目”軸不充" 腦為“肝-腦-目”軸得以運行的基礎，腦髓不充則腦之統(tǒng)攝失常，目視將損，如《醫(yī)學衷中參西錄·卷十》所載：“人之腦髓空者，其人亦必頭重目眩。”現(xiàn)代醫(yī)學研究也證實，干眼患者的額中回、額下回等區(qū)域出現(xiàn)明顯的腦功能異常，腦功能區(qū)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變可對雙目產(chǎn)生影響[10]。同時，腦髓不充亦將導致目無滋養(yǎng)而為病。《靈樞·海論》載：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見。”腎受五臟六腑之精而藏之，髓海以腎為根，故腎精不足則化髓無源，腦髓不充則軸系將枯。而天癸與腎精及腦髓同源，相互滋養(yǎng)化生[9]。髓海空虛則天癸耗竭，真陰之水化生無源而易發(fā)干眼，如《審視瑤函·干澀昏花》中所述：“奈因水少精液衰，莫待干枯光損壞。”臨床觀察發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期婦女因腎精虧、天癸竭而易發(fā)生老年癡呆、健忘等疾病，且圍絕經(jīng)期婦女所患干眼風險較大，50歲以上女性患干眼的概率是男性的兩倍[11]。實驗研究發(fā)現(xiàn)，雌激素減少到一定水平后，將導致瞼板腺、淚腺及眼表上皮結(jié)構(gòu)損傷，而雄激素水平下降后將失去其刺激腺泡細胞脂肪生成、促進細胞成熟以及抗炎的作用[12]。可見腎精不足將致髓海不充，天癸亦無源化生，則雙目無以滋潤而發(fā)為干眼。

2.2.3" 肝腎之陰不足則“肝-腦-目”軸不利" 肝腎相關(guān)主要表現(xiàn)為精血同源，腎中所藏之精與肝中所藏之血共同構(gòu)成肝腎之陰，輸布全身以滋養(yǎng)濡潤形體百殼。《圣濟總錄·眼目門》曰：“腎藏精，肝藏血，人之精血充和，則腎肝充實，上榮耳目，故耳目聽視不衰；若精血虧耗，二臟虛損，則神水不清，瞻視乏力，故令目暗。”且淚為肝之液，腎者為水臟，肝腎之陰化生淚液濡潤目珠，淚液不足則珠不瑩潤，發(fā)為白澀。在對干眼的證素辨證研究發(fā)現(xiàn)，其病位證素涉及肺、肝、腎，其中肝、腎的診斷貢獻度較高，病性證素診斷貢獻度主要以“陰虛”“燥”為主，說明肝腎陰虛證為臨床干眼的主要證型[13]。可見若肝腎之陰不足，則肝血、腎水無以化生，“肝-腦-目”軸失于濡潤而不利，將致雙目干澀為病。

3 中醫(yī)藥基于“肝-腦-目”軸論治干眼

3.1" 清肝疏肝以暢“肝-腦-目”軸

針對肝郁所致氣分郁滯生火，當暢氣機、宣郁火，則氣機調(diào)達，火去病安，如《靈樞·脈度》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣。”丹梔逍遙散具有清熱疏肝之功效，在針對肝經(jīng)郁熱型干眼的治療中表現(xiàn)出良好的療效。網(wǎng)絡藥理學研究發(fā)現(xiàn)，丹梔逍遙散可通過調(diào)控腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）和白細胞介素（interleukin，IL）等因子水平及MAPK信號通路等對干眼發(fā)揮治療作用[14]。具有疏肝清熱作用的單味藥如決明子等也被證明能通過發(fā)揮抗炎、抗氧化及抗凋亡等作用，阻止或減緩干眼的病理進展[15]。此外，中醫(yī)外治法如使用菊荷方等具有清肝明目作用的中藥復方熏眼[16]，以及使用疏肝調(diào)神針法等具有疏肝行氣功效的方法進行針刺[17]，均能改善干眼患者不適癥狀，增加淚液分泌量，延長淚膜破裂時間，降低中醫(yī)證候積分，達到治療干眼的目的。在對岐黃學者彭清華教授治療干眼用藥規(guī)律的分析中發(fā)現(xiàn)，具有疏肝理氣功效的柴胡為使用頻次最高的藥物，分析得出的3個聚類方中，包含清肝泄火的密蒙花、牡丹皮以及疏肝解郁的柴胡、白芍等，說明清肝疏肝是臨床干眼的重要治法[18]。

3.2" 益精生髓以充“肝-腦-目”軸

針對勞竭等致髓少精虧之態(tài)，當益精填髓，則肝血得養(yǎng)、腦髓得充，腦之統(tǒng)攝調(diào)節(jié)功能正常，雙目得以滋潤。如《靈樞·口問》載：“液竭則精不灌，精不灌則目無所見矣，故命曰奪精。”可見精虧無以灌充腦髓則目視將損，而腦之髓海以腎為根，且腎精及腦髓尚能化生天癸以充神水而滋養(yǎng)雙目，故補腎益精，使天癸得充、腦目得養(yǎng)，成為中醫(yī)藥治療干眼切實可行的思路。二仙湯具有溫腎陽、補腎精、調(diào)理沖任之功效，臨床觀察顯示，其能有效緩解更年期干眼患者的眼部癥狀，增加淚液分泌量，延長淚膜破裂時間[19]。藥理學研究表明，具有補腎益精功效的淫羊藿等中藥均能發(fā)揮類雄激素樣抗炎作用，通過減少眼表IL及TNF等炎癥因子的水平以治療干眼[20]。國醫(yī)大師朱南孫分析圍絕經(jīng)期干眼的關(guān)鍵病機為天癸竭、精血不足、沖任二脈受損，并在自擬方潤目更年湯中以熟地黃為君，補腎益精填髓，在臨床應用中收獲滿意療效[21]。

3.3" 補肝腎陰以理“肝-腦-目”軸

針對外感內(nèi)傷損及肝腎之陰，當益氣養(yǎng)陰、滋補肝腎，則神水化生有源，雙目得以滋潤。如《審視瑤函·棄邪歸正論》所述：“大抵目病由肝腎之本虛。”干眼的中醫(yī)分型中肝腎陰虛證在臨床較為常見，故補肝腎陰的治療方法在干眼的臨床治療中被廣泛運用。杞菊地黃丸具有滋補肝腎之陰的功效，是干眼治療中的常用中藥復方，其作用機制包括抑制血清維甲酸誘導蛋白6（retinoic acid-inducible protein 6，STAR6）表達、激活轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）表達等[22]。養(yǎng)陰潤目湯具有養(yǎng)肝益腎、滋陰明目之功，聯(lián)合針刺絲竹空、攢竹等滋陰瀉熱之穴位，能顯著改善眼周血液循環(huán)，緩解畏光、白睛泛紅、雙目頻眨、干澀等干眼癥狀[23]。明目五子湯功能養(yǎng)肝補腎、養(yǎng)陰明目，配合針刺疏經(jīng)通絡、祛風清熱之穴位，能降低干眼患者眼表炎癥因子水平，并改善淚膜穩(wěn)定性[24]。現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)肝腎陰虛證干眼的病機提出“滋水涵木”的治療方法，即壯腎水、滋肝陰，肝腎同補，其主要使用的藥物包括生地黃、枸杞子、沙參、麥冬等[25]。此外，中醫(yī)外治法中以針刺滋陰清熱之穴位如照海穴等為主要手段的干眼治療方法，也在臨床中顯著緩解了患者的不適癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量[26]。

4 總結(jié)

綜上，“肝-腦-目”軸之間存在眾多交互關(guān)系，在干眼的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。本文結(jié)合中醫(yī)基礎理論與現(xiàn)代醫(yī)學研究，運用臟腑辨證理論從生理與病理兩個角度對“肝-腦-目”軸理論內(nèi)涵及其中各交互關(guān)系進行闡述，指出了干眼中肝之氣機失常、腦之髓海空乏和肝腎之陰不足的病理機制，并基于“肝-腦-目”軸理論提出清肝疏肝以暢“肝-腦-目”軸、益精生髓以充“肝-腦-目”軸、補肝腎陰以理“肝-腦-目”軸的中醫(yī)藥治療干眼思路。但“肝-腦-目”軸理論所涉及的臟腑并非局限于此，且基于本理論所提出的治療方法的詳細作用機制當前尚未完全闡明，今后將對此展開進一步的研究。

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