身痛逐瘀湯協同常規治療對破裂型腰椎間盤突出癥患者髓核重吸收的影響

〔摘要〕 目的 研究身痛逐瘀湯協同常規治療對破裂型腰椎間盤突出癥血瘀證患者髓核重吸收的影響。方法 將2022年12月至2023年12月湖南中醫藥大學第二附屬醫院66例破裂型腰椎間盤突出癥血瘀證患者按隨機數字表法分為對照組和治療組，各33例。對照組給予常規治療，治療組在對照組基礎上予以身痛逐瘀湯治療，兩組均治療2周。比較兩組患者的突出髓核體積及重吸收率，腰椎功能日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association， JOA）評分，免疫炎癥因子[白細胞介素（interleukin， IL）-1β、IL-6和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）]表達，中醫證候積分，臨床療效及不良反應事件。結果 與治療前相比，治療后兩組患者的突出髓核體積、血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平及中醫證候積分均降低（Plt;0.05），且治療組均低于對照組（Plt;0.05）；而突出髓核重吸收率、JOA評分及臨床療效均升高（Plt;0.05），且治療組均高于對照組（Plt;0.05）。結論 身痛逐瘀湯聯合常規治療可促進破裂型腰椎間盤突出血瘀證患者的髓核重吸收，并提高腰椎功能和中醫證候積分，降低免疫炎癥反應，提高患者生活質量。

〔關鍵詞〕 腰椎間盤突出癥；身痛逐瘀湯；重吸收；破裂型；血瘀

〔中圖分類號〕R274" " " " "〔文獻標志碼〕B" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.11.014

Effects of Shentong Zhuyu Decoction combined with conventional

treatment on nucleus pulposus reabsorption in patients with

ruptured lumbar disc herniation

CHENG Jun1， XIONG Hui2*， WU Zhiliang2， XU Wuji1， YANG Lei2， LI Wangyang1

1. The Second Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410005， China;

2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Objective To investigate the effects of Shentong Zhuyu Decoction （STZYD） combined with conventional treatment on nucleus pulposus reabsorption in patients with ruptured lumbar disc herniation （LDH） of blood stasis pattern. Methods A total of 66 patients with ruptured LDH of blood stasis pattern who presented the Second Hospital of Hunan University of Chinese Medicine from December 2022 to December 2023 were divided into control group and treatment group according to the random number table method， with 33 patients in each group. The control group received conventional treatment， while the treatment group was treated with STZYD in addition to the treatment of the control group. Both groups were treated for two weeks. Comparisons were made between the two groups in terms of herniated nucleus pulposus volume and reabsorption rate， Japanese Orthopaedic Association （JOA） score， expression levels of immune inflammatory factors such as interleukin-1β （IL-1β）， interleukin-6 （IL-6）， and tumor necrosis factor-α （TNF-α）， Chinese medicine （CM） pattern scores， clinical efficacy， and adverse events. Results Compared with before treatment， both groups showed significant reductions in the herniated nucleus pulposus volume， serum levels of IL-1β， IL-6， and TNF-α， as well as CM pattern scores after treatment （Plt;0.05）， with the treatment group demonstrating lower values than the control group （Plt;0.05）. Additionally， there were significant increases in the herniated nucleus pulposus reabsorption rate， JOA scores， and clinical efficacy after treatment （Plt;0.05）， with the treatment group showing higher values than the control group （Plt;0.05）. Conclusion STZYD combined with conventional treatment can promote the reabsorption of herniated nucleus pulposus in patients with ruptured LDH of blood stasis pattern， improve the lumbar function and CM pattern scores， reduce immune inflammatory responses， and enhance patients' quality of life.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 lumbar disc herniation; Shentong Zhuyu Decoction; reabsorption; rupture type; blood stasis

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation， LDH）作為一種常見的脊柱退行性疾病，對患者的生活質量產生嚴重影響。其中，破裂型LDH因其獨特的病理特征，如纖維環破裂和髓核突出較大，往往導致更為嚴重的臨床癥狀，如劇烈的腰痛、下肢放射痛，甚至神經功能障礙[1]。因此，尋求一種有效且安全的治療方法，對于破裂型LDH患者來說尤為重要。近年來，中醫藥在治療LDH方面展現出了獨特的優勢，其能顯著提高綜合療效、促進功能恢復，以及減少復發率[2]。身痛逐瘀湯，作為一種經典的中藥方劑，出自王清任《醫林改錯·痹癥有瘀血說》，具有活血祛瘀、祛風除濕、通痹止痛的功效。已有研究表明，身痛逐瘀湯在緩解LDH患者的疼痛癥狀、改善生活質量方面具有確切的療效[3]。然而，對于身痛逐瘀湯在破裂型LDH中對髓核重吸收的影響及具體療效，目前缺乏深入的研究。髓核重吸收是LDH治療中的一個重要目標，通過促進髓核重吸收，可以有效減輕髓核對神經根或馬尾神經的壓迫，從而緩解患者的臨床癥狀。研究表明，相比其他類型的LDH，破裂型LDH更易發生重吸收[4]。近年國內有研究使用中藥復方對130例巨大型LDH患者進行治療，隨訪一年發現患者病情改善明顯，其治療后臨床療效與手術治療無顯著差異，其中有60％的患者出現突出椎間盤重吸收而達到基本治愈[5]。因此，本研究觀察身痛逐瘀湯對破裂型LDH患者髓核重吸收的影響，并觀察突出髓核體積及重吸收率、腰椎功能日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association， JOA）評分、免疫炎癥因子[白細胞介素（interleukin， IL）-1β、IL-6和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）]水平、中醫證候積分、臨床有效率及不良反應事件，期望為破裂型LDH的治療提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1" 一般資料

將2022年12月至2023年12月湖南中醫藥大學第二附屬醫院脊柱科收治的破裂型LDH血瘀證患者66例選取為研究對象，以隨機數字表法分為治療組與對照組，各33例。其中，對照組男性18例，女性15例；年齡（50.00±3.15）歲；發病時間（5.42±2.21） d。治療組男性20例，女性13例；年齡（50.70±2.70）歲；發病時間（5.73±2.55） d。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。該研究經湖南中醫藥大學第二附屬醫院倫理委員會審批（編號：2023-38）。

1.2" 西醫診斷標準

參照2020年《腰椎間盤突出癥診療指南》[6]中LDH的診斷標準：腰痛伴有下肢放射性疼痛，直腿抬高試驗或加強試驗陽性；下肢受累神經支配區域出現感覺障礙和反射異常等改變；腰椎磁共振成像提示有相應節段的椎間盤突出存在。同時，腰椎磁共振成像矢狀位顯示突出物較大，超過椎體后緣5 mm以上，突出物突破后縱韌帶，突出組織后緣接觸部位黑線中斷。滿足以上所有癥狀，即可診斷為破裂型LDH。

1.3" 中醫診斷標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[7]中LDH血瘀證。主癥：腰腿疼痛，痛如針刺；次癥：痛處拒按，位置固定，白天緩解，夜晚加重，腰部板硬，活動受限，腰腿沉重無力。舌脈象：舌質紫黯或有瘀斑，脈弦緊或澀。滿足主癥及次癥中的兩項，結合舌脈象即可診斷。

1.4" 納入標準

（1）符合上述中、西醫診斷標準；（2）疼痛尚可忍受、神經功能未見明顯受損；（3）年齡40～60歲；（4）自愿簽署知情同意書。

1.5" 排除標準

（1）因腰椎結核、腰椎腫瘤、腰椎管狹窄癥等所導致的腰腿痛，或椎間盤完全突出脫垂者；（2）伴隨疼痛劇烈、馬尾神經癥狀或下肢肌力下降等符合手術指征者；（3）篩選前1個月內進行過硬膜外注射治療者，或前1周內使用過非甾體抗炎藥、阿片類止痛藥、肌肉松弛藥，或其他治療LDH的藥物及相關中藥者；（4）患有威脅生命的嚴重心、腦、肝、腎及血液系統疾病者；（5）妊娠、哺乳期婦女；（6）3個月內參加過其他臨床試驗的患者。

1.6" 脫落標準

（1）入組后未能完成治療及復診者；（2）觀察期間違背治療方案或自行加用非規定方案藥物者；（3）治療、觀察期間出現癥狀進行性加重或進行性支配區肌力下降者。

1.7" 治療方法

1.7.1" 對照組" 參照2020年《腰椎間盤突出癥診療指南》[6]制定基礎治療：急性期適當臥床休息，下床佩戴彈性腰圍護腰。聯合以下藥物治療：口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072，生產批號：8169868，規格：200 mg×6粒）200 mg/次，2次/d，服用5 d；口服鹽酸乙哌立松片[衛材（中國）藥業有限公司制造，國藥準字H20133175，生產批號：2402108，規格：50 mg×20片]50 mg/次，3次/d，服用1周；口服甲鈷胺片[衛材（中國）藥業有限公司制造，國藥準字H20143107，生產批號：2403090，規格：0.5 mg×20片]0.5 mg，3次/d，服用2周。配合腰椎牽引治療：20～30 min/次，1次/d，牽引重量據患者耐受度調整，由輕到重，控制在體質量35%～50%，牽引2周。

1.7.2" 治療組" 在對照組基礎上予以身痛逐瘀湯加減：川芎15 g，川牛膝15 g，獨活15 g，五靈脂10 g，香附10 g，秦艽10 g，甘草10 g，桃仁9 g，紅花9 g，沒藥12 g，當歸12 g，地龍6 g。由湖南中醫藥大學第二附屬醫院中藥房煎制，每次200 mL，早、晚飯后半小時溫服，治療2周。

1.8" 觀察指標

1.8.1" 突出物體積和吸收率" 治療后5個月復查腰椎磁共振成像，計算突出物體積，在橫向弛豫時間矢狀位影像上描記出突出髓核面積。根據俞鵬飛等[8]研究方法，取橫向弛豫時間加權成像的圖像矢狀位，上位錐體后下緣及下位錐體后上緣連線作為內邊界，將突出物描記出來并運用影像系統記錄面積S，突出物體積V＝（層間距＋層厚）×S。突出物吸收率=（V治療前-V治療后）／V治療前×100%。

1.8.2" 腰椎功能JOA評分" 腰椎功能JOA評分：從主觀癥狀，臨床體征和日常活動受限度3個維度進行評分[9]。患者的主觀癥狀被分為3個評估方面：下腰背痛或腿部的疼痛麻木刺痛感以及步態異常，每個方面根據嚴重程度分別評定0～3分，總計最高可達9分。臨床體征的評估則涵蓋3個方面：直腿抬高試驗（含加強實驗）、感覺障礙、運動障礙，每個方面依據程度給予0～2分的評分，總計最高為6分。日常活動受限度的評估細分為7個方面，包括平臥翻身、持續站立約1 h、洗漱、身體前屈、坐位、舉重物以及行走，每個方面根據受限程度評定0～2分，總計最高評分為14分。另外，膀胱功能的評估則是根據障礙程度，給予-6～0分的評分。總評分為0～29分，評分越低表明功能障礙越明顯。

1.8.3" 免疫炎癥" 抽取患者治療前、治療2周后的空腹肘靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心10 min（離心半徑12 cm）取血清，采用ELISA試劑盒，檢測患者治療前后血清水平中IL-1β、IL-6、TNF-α炎癥因子的表達情況。

1.8.4" 中醫證候積分" 依據《中醫病證診斷療效標準》[7]中LDH血瘀證的主癥、次癥及舌脈象。腰腿疼痛、轉側不利、腰痛反復發作、腰膝酸軟，按從無、輕、中、重分別計為0、2、4、6分，舌質紫黯或有瘀斑計2分，脈弦緊或澀計2分。評分越高，提示癥狀越嚴重。

1.8.5" 臨床療效" 臨床療效參照《中醫病證診斷療效標準》[7]制定。腰腿痛、麻木等自覺癥狀消失，直腿抬高試驗達70°以上，恢復正常工作提示治愈；腰腿痛、麻木等自覺癥狀基本消失，直腿抬高試驗接近70°，基本恢復工作提示顯效；癥狀、體征明顯減輕，活動輕度受限，可擔任較輕工作提示有效；癥狀、體征減輕，但不能勝任工作提示無效。有效率=（治愈人數+顯效人數+有效人數）/總人數×100%。

1.8.6" 安全性指標" 觀察患者血常規、肝腎功能、電解質、心電圖并及時記錄不良事件。

1.9" 統計學分析

應用SPSS 26.0統計學軟件處理數據。計量資料，以“ｘ±s”表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1" 兩組患者突出物體積及吸收率比較

治療前，兩組患者突出物體積比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者突出物體積均下降（P＜0.05），且治療組小于對照組（P＜0.05）；治療組突出物吸收率高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

2.2" 兩組患者腰椎功能JOA評分比較

治療前，兩組腰椎功能JOA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組腰椎功能JOA評分均提高（P＜0.05），且治療組高于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

2.3" 兩組患者中醫證候積分比較

治療前，兩組中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組中醫證候積分均降低（P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

2.4" 兩組患者免疫炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者血清中IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血清中IL-1β、IL-6及TNF-α水平均降低（P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05）。詳見表5。

2.5" 兩組患者臨床療效比較

治療后，觀察組（84.85%）臨床療效優于對照組（66.67%）（Plt;0.05）。詳見表6。

2.6" 安全性比較

在本次研究過程中，兩組均未發生不良反應。

3 討論

LDH歸屬于中醫學“腰痛”“痹病”范疇，又稱“腰脊痛”，主要由外傷、寒濕、勞損等引發腰部氣血不暢、經絡阻塞，導致腰部組織營養與氧氣供應不足，進而產生疼痛、麻木等癥狀。根據后韌帶狀態，LDH分為破裂型與非破裂型，其中破裂型常導致嚴重腰腿痛，甚至壓迫馬尾神經，影響二便功能，多需手術治療[10]。然而，部分巨大髓核突起可自然吸收，尤其在急性期，適當藥物控制后，突出物可能再吸收，癥狀得以緩解。本研究觀察了身痛逐瘀湯治療血瘀證破裂型LDH患者的臨床療效，發現在常規治療的基礎上加用身痛逐瘀湯在促進突出物重吸收、恢復腰椎功能以及改善中醫證候積分等方面均有積極作用。

“重吸收”現象指LDH患者突出物未經手術治療而減少或消失[11]，最早由GUINTO等[12]于1984年報道，SAAL等[13]隨后通過磁共振成像證實這一現象。姜宏等[14]學者對LDH的重吸收進行深入研究，揭示其主要機制為自身免疫反應、血管化、炎癥反應、基質降解、細胞凋亡、組織脫水和血腫吸收。盡管如此，重吸收受多種因素影響，如髓核大小、位置、含水量及游離程度。SEO等[15]研究發現，突出物體積越大，越容易發生吸收，通過腰椎間盤重吸收可以實現臨床癥狀的緩解。HENMI[16]通過研究，認為突出髓核組織含水量越多，血管更容易長入組織，髓核更容易發生脫水，導致重吸收。

中醫學者從病機與治療兩方面對LDH重吸收進行了探索。俞鵬飛等[17]認為，破裂型LDH由氣虛致髓核失固脫出，為痰、濕、瘀病理產物，痹阻經絡致痛，其消髓化核湯可促進髓核重吸收。高鋒等[18]用補陽還五湯加強方治療，提出“久病入絡”與“新病入絡”并存的中醫病理特征。孫博文等[19]采用烙灸聯合腰背肌鍛煉，證明其可促進髓核重吸收。張軍等[20]通過規范手法治療，改變髓核位置，縮小突出，緩解癥狀，為中醫手法治療提供生物力學依據。身痛逐瘀湯是治療痹癥瘀血證的經典方劑，方中桃仁、紅花作為君藥，活血散瘀、調理氣血；川牛膝、地龍、川芎、當歸為臣，輔助君藥祛風除濕、活血通絡，川牛膝與地龍更兼疏通經絡以利關節；秦艽、羌活、沒藥、靈脂、香附為佐藥，祛風除濕、行血氣、止疼痛，與君臣藥協同增效；甘草為使，調和諸藥。全方共奏祛風除濕、活血止痛之效。研究發現，身痛逐瘀湯通過多靶點、多通路治療LDH，可能與核因子κB（nuclear factor kappa-B， NF-κB）信號通路抑制及細胞外基質代謝相關，其成分藥理作用與LDH重吸收機制相契合[21]，如活血化瘀藥促進微血管新生[22]、川芎嗪改善微血管血流[23]、當歸及阿魏酸保護血管內皮[24]、地龍肽增強巨噬細胞吞噬[25]、獨活的抗炎作用[26]，以及通過磷脂酰肌醇三激酶（phosphatidylinositol 3-kinase， PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B， AKT）通路促進髓核細胞凋亡，重塑椎間盤結構[27]。

綜上所述，破裂型LDH血瘀證患者在常規治療的基礎上聯合身痛逐瘀湯口服，可促進突出髓核重吸收，并改善腰椎功能。由于本研究納入患者樣本量相對較少，且治療后隨訪時間較短，因此，接下來進行更多樣本、更長時間的臨床療效觀察，并從樣本中細化區分不同分型和證型的患者，以更加精準地評價中醫藥促進破裂型腰椎間盤突出髓核重吸收的臨床療效。

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