從朱丹溪對“左右”闡釋的差異探討偏頭痛的理論內涵及治療策略

〔摘要〕 基于朱丹溪“在左屬風，在右屬痰”對偏頭痛治療的闡述，結合古人從“左右”到“東西”再到“肝肺”認識的發展以及朱丹溪“相火論”“陽常有余，陰常不足”“氣有余便是火”的理論思想，認為偏頭痛疾病的核心病機為“肝血肺氣的失常”。左側偏頭痛發病的機制為相火妄動，血熱上炎，風邪相引；肝血漸耗，血虛不榮，腦絡空虛。右側偏頭痛發病的機制為氣余壅塞，郁而化火，火熱上炎；肺失健運，痰郁于脾，經脈阻滯。治法為散補肝血，降利肺氣。根據情況的不同予以薄荷、荊芥散風寒血熱，當歸、川芎溫養肝血，黃芩清瀉肺火，蒼術、半夏化痰利氣。并根據人體左右的不對稱性，及發病時不同的治療策略，提出經脈不對稱運行的理論，頭部左側由上升的肝氣主之，頭部右側由下降的肺氣主之。基于此運行模式，在臨床上可通過偏頭痛左右發作的情況對頭痛的深淺、所累積臟腑及用藥選擇有所判斷。綜上可知，偏頭痛“左右”發病的差異對于在診斷與治療上的指導作用，可為中醫臨床提供更多的思路。

〔關鍵詞〕 偏頭痛；左右；肝血肺氣；經脈不對稱運行；朱丹溪；相火論；陽常有余，陰常不足；氣有余便是火

〔中圖分類號〕R255" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.11.023

Theoretical connotation and therapeutic strategies of migraine from the perspective of ZHU Danxi's Differentiation of \"left and right\"

FU Haonan， ZHAO Yonglie*， LIU Xueying， YUAN Huimin， WEN Bihong

The Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100020， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Based on Zhu Danxi's elaboration on treating migraine， which posits that \"the left side is related to wind， and the right side to phlegm\"， combining the ancient understanding progression from \"left and right\" to \"east and west\" and further to \"liver and lung\"， along with ZHU Danxi's theoretical ideas of \"ministerial fire\"， \"yang is often excessive， while yin is often insufficient\"， and \"when qi is in excess， it transforms into fire\"， it is believed that the core pathogenesis of migraine lies in the \"dysfunction of liver blood and lung qi\". The pathogenesis of left-sided migraine involves reckless stirring of ministerial fire， upward flaming of blood heat， and the combination with pathogenic wind; or gradual consumption of liver blood， failure of deficient blood to nourish， and emptiness of the cerebral vessels. The pathogenesis of right-sided migraine includes that excessive qi leads to stagnation， which subsequently transforms into fire， resulting in the upward flaming of fire-heat; or malfunction of the lung leads to accumulation of phlegm in the spleen， obstructing the meridians. Therefore， the therapeutic methods focus on dispersing and replenishing liver blood， while descending and clearing lung qi. Depending on the situation， herbs such as Bohe （Menthae Haplocalycis Herba） and Jingjie （Schizonepetae Herba） are used to disperse wind-cold and clear blood heat， Danggui （Angelicae Sinensis Radix） and Chuanxiong （Chuanxiong Rhizoma） to warm and nourish liver blood， Huangqin （Scutellariae Radix） to clear lung fire， and Cangzhu （Atractylodis Rhizoma） and Banxia （Pinelliae Rhizoma） to resolve phlegm and circulate qi. Additionally， based on the asymmetry of the human body and different therapeutic strategies during onset， the theory of asymmetric running of meridians is proposed， wherein the left side of the head is governed by ascending liver qi， while the right side by descending lung qi. Guided by this running mode of meridians， clinicians can assess the depth of headaches and the affected organs and choose appropriate medications based on the \"left or right\" onset of migraines. In summary， the differentiation of the \"left and right\" onset of migraines can guide the diagnosis and treatment of this disease， providing valuable insights for Chinese medicine clinical practice.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 migraine; left and right; liver blood and lung qi; asymmetric running of meridians; ZHU Danxi; theory of ministerial fire; yang is often excessive， while yin is often insufficient; when qi is in excess， it transforms into fire

偏頭痛是反復發作的慢性神經血管性疾病，以一側或者雙側搏動樣頭痛為特征，常伴有惡心、嘔吐、畏光畏聲、畏氣味等，可持續4～72 h[1]。偏頭痛在全球普遍存在，大概每10個人就有1個人患有偏頭痛。全球偏頭痛的發病率也在逐年遞增，從1990年到2019年增加了40.05%，同時，中國是偏頭痛發病人數第二多的國家[2]。根據世界衛生組織殘疾等級的標準，偏頭痛被歸類為最高殘疾等級[3]。偏頭痛患者在日常生活上深受疾病困擾，常難以進行正常的工作、學習等，嚴重者在頭痛發作期只可臥床休息。西醫治療偏頭痛常用β受體拮抗藥、鈣通道阻滯劑、血管緊張素受體拮抗藥、抗癲癇藥等，但部分藥物會引起嘔吐、惡心、情緒低落等不良反應[1]。且臨床長期用藥后，患者常常會出現抗藥性，使得偏頭痛的治療愈趨復雜。中醫治療偏頭痛有毒副作用小、療效好的優勢[4-5]，不少患者尋求通過中醫的治療手段，改善偏頭痛的癥狀。

從中醫學來看，偏頭痛屬于“頭痛”范疇，在古籍中還有偏正頭痛、風頭痛、首風、頭風、腦風等別名。從古至今，醫家針對偏頭痛進行著不懈的探索：《內經》對于頭痛的性質、部位進行了全面的描述，根據癥狀，將頭痛進行細分[6]；《傷寒雜病論》根據頭痛所犯經脈的不同，形成了9首頭痛方劑[7]；《針灸甲乙經》主張隨證取穴，根據頭痛的癥狀辨證取穴[8]；《儒門事親·頭痛不止三十七》指出“夫頭痛，乃三陽受病也”，根據頭痛部位的不同，分屬不同的經脈。以上醫家從經脈不同擬以不同湯藥，對于偏頭痛疾病進行了深入的探究。朱丹溪在《丹溪心法·頭風篇》中首次提出：“在左屬風，荊芥、薄荷；屬血虛，川芎、當歸；在右屬痰，蒼術、半夏；屬熱，酒芩為主。”首次明確指出左側與右側偏頭痛的不同，認為左側的偏頭痛多屬于風與血虛，右側的偏頭痛多屬于痰與熱，為治療偏頭痛提供新思路。為進一步探究朱丹溪“左右”偏頭痛差異化治療的理論內涵，本文從古人對于“左右”認識的發展以及朱丹溪的理論思想出發，研究其后的中醫理論內涵，以期為臨床治療提供新思路。

1 “左肝血右肺氣”的理論源流

1.1" 傳統文化中“左右”與“東西”緊密聯系

甲骨文里，“左右”字形如圖1所示，像左右手之形，意為左手與右手，引申為左邊左側、右邊右側等意。“左”字在《辭源》中作為方位釋義為面向南側，東為左，面向北側，西為左，右與之相反[9]。在古人坐北朝南的文化[10]中，都以面向南方為宜，如堪輿學中，原始社會古城遺址坐北朝南的構建，還有古籍《周易·說卦傳》所載“圣人南面而聽天下，向明而治”。故左常居東邊，右常居西邊，因此，“左”與“東”、“右”與“西”逐漸產生了緊密的聯系。

1.2" 古代醫學中“左右”與“肝血肺氣”緊密聯系

古代醫學是以人為研究對象的學科，為定位人體的內在結構，在人體的冠狀面上構造了上下左右的二維坐標系，不同于上文從水平面理解的“左右”方位概念，在對于臟腑器官的定位上，冠狀面坐標系的構建延續了“左右”與“東西”在水平面上的對應關系。詳見圖2。

古代對于肝肺位置的描述體現了這一點。如《素問·刺禁論篇》里提到“肝生于左，肺藏于右”，從實體解剖來看，顯然對于肝肺的位置描述是不準確的。因為實體的肝位于人體的右膈下，而肺也非全位于右側。在《素問·陰陽應象大論篇》中載：“東方生風，風生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，肝主目。西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生腎，肺主鼻。”可見對于肝化生的認識，從“東”而生，對于肺化生的認識，從“西”而生。在東西與左右對應關系的提示下，出現了“肝生于左，肺藏于右”的思想[11]。這里的肝肺是從中醫古代五行思想中抽象出來的“功能肝”與“功能肺”，所以與實體解剖相矛盾。自此，“肝臟”“肺臟”與“左右”產生了對應關系。

后世醫家在治療“左右”不對稱發作的疾病時，也多從“左肝右肺”論治[12-13]。《難經·十六難》提到：“肺內證，臍右有動氣；肝內證，臍左有動氣。”其明確指出，臍左右動氣分別與肝肺有關。《太平圣惠方》在治肝積氣諸方及小兒五疳不可治候論中分別指出，從肝治療左脅下肥氣及小兒肝疳表現為左脅下硬。《四圣心源·氣滯》所載的下氣湯從肺胃治療氣滯在右肋。

古代醫學家還認為“在左為血，在右為氣”。朱丹溪對于中風的治療，在《丹溪心法·中風》首次提出“在左屬死血瘀血，在右屬痰有熱，并氣虛”。后世醫家將其思想發揮，應用于偏頭風，清代葉盛明確指出：“偏頭風，左為血虛，右為氣熱”，同時也應用在脈理、積聚病等[14-16]。《脈理正義·評積聚脈法第十七》指出：“左為血，右為氣。”《婦科秘書八種·產后門主方加減》針對積聚病從左右論治，認為“積聚為痞，在左為血，在右為氣”。

在深入研究古人“左右”認識的發展脈絡時，發現“左血右氣”是“左肝右肺”概念的延伸，因為其與“左右”對應的中介是“肝肺”，正如“左右”與“肝肺”對應的中介是東西一樣。詳見圖3。

各世醫家是從“肝肺”兩臟出發，定義了左右的氣血屬性，在相關醫籍中看到“肝肺”與“氣血”的緊密聯系。《黃帝內經》中認為“肝藏血，血舍魂”， “（肝）魂之居……以生血氣”，“人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”，可見肝貯藏血液，調節血液在外周循行；《黃帝內經》曰“諸氣者，皆屬于肺”，“肺者，氣之本”，認為肺主氣，統籌全身的氣機運行[17]。因此，氣血的左右屬性是以肝肺作為中介獲得。

由上可知，朱丹溪在對于偏頭痛的治療中暗含了“左肝血右肺氣”的思想。

2 “左肝血右肺氣”與偏頭痛

2.1" 肝血盛衰與左側偏頭痛發作密切相關

朱丹溪在《丹溪心法·頭風篇》提出在左屬風、屬血虛。結合上文“左肝血”的理論內涵及其理論思想，可將“左”側偏頭痛分為以下兩類。

2.1.1" 肝血熱——相火妄動，血熱上炎，風邪相引" 朱丹溪在《格致余論·相火論》中提到：“肝、腎二臟皆有相火，心為君火，為物所感則易動，動則相火，翕然而起。”說明當心神受外物的影響之后，肝中相火就會妄動。加之肝藏血，其中血液充盈，血受熱則會向上循經溢出，正所謂“血太過者，血得大熱而溢于上”[18]。血溢于頭部后，“或扇取涼”“或臥當風”，沸騰的熱血與冷風相搏，內外邪相合，郁于肌表，發為頭痛。如《局方發揮》曰“火熱之氣拂郁，神明昏冒”，“傷風頭痛，或半邊頭痛，皆因冷風所吹”。此種情況下，患者頭痛程度一般較重，發作頻次高，情緒煩躁可誘發，怕風，舌紅，苔薄，脈浮弦，若熱較重，可出現數脈。

2.1.2" 肝血虛——肝血漸耗，血虛不榮，腦絡空虛" 《金匱鉤玄·血屬陰難成易虧論》曰“以其比陽，常虧而又損之，則陽易亢，陰易乏之論可見矣”，“以人之生也，年指四十而經行，至四十九而經斷，可見陰血之難成易虧”，可見“陽常有余，陰常不足”。本身陰血較虧，加之陽亢損陰血，日久則虧耗加重，肝血逐漸虧虛，“注之于脈，少則澀”，腦絡空虛，沒有血液榮養，則發為頭痛，所謂“不及則無血養而枯痛”[19]。故《濟生方·頭面門》曰：“偏正頭風，婦人氣盛血虛，產后失血過多，氣無所主，皆令頭痛。”此種情況，患者頭痛程度較輕，發作時間長，怕風明顯，且容易乏力，面白，食欲欠佳，舌淡，脈弦細。

2.2" 肺氣壅滯與右側偏頭痛發作密切相關

朱丹溪在《丹溪心法·頭風篇》提出在右屬痰、屬熱。結合上文“右肺氣”的理論內涵以及其理論思想，可將“右”側偏頭痛分為以下兩類。

2.2.1" 肺氣壅——氣余壅塞，郁而化火，火熱上炎" 朱丹溪《金匱鉤玄·火》中提出“氣有余便是火”。肺氣局部有余化火，即氣郁于局部，“結聚而不得發越”“當降者不得降”，日久必化熱化火，失其肅降，所謂“諸氣■郁，屬于肺火之升”。故《冷廬醫話·肝病》言：“蓋郁未有不病火者也，火未有不由郁者也。”《醫宗必讀·頭痛》曰：“或蔽覆其清明，或瘀塞其經絡，與氣相薄，郁而成熱，脈滿而痛。”火熱上擾腦竅清明，與頭部之氣相搏生熱，火熱愈熾，局部脈絡脹滿疼痛[20]。此種情況患者頭痛程度較重，有胸悶，甚至喘促，舌紅，脈弦數，若肺熱下移，可見大便干結。

2.2.2" 肺氣滯——肺失健運，痰郁于脾，經脈阻滯" 《格致余論·天氣屬金說》曰“肺主氣……此天之象也”，“是氣也，即謂之天也……至清，至剛，至健，屬乎金者……非至健，不能運行無息以舉地之重”。說明肺氣總統一生之氣，并且它的健運與否，可影響“地之象”即骨肉臟腑的功能。當氣失健運，即肺氣滯時，津液運行受阻，聚而成痰，痰濕喜侵脾土，郁于此，使脾土漸虛，助生痰濕，如《臨證指南醫案·卷二》言“濕喜歸脾者，以其同氣相感故也”。痰濕日久，“膠固雜糅，脈道阻滯”，氣血運行不暢，局部腦絡空虛，發為頭痛[21]。此種情況，患者頭痛程度中等，持續時間長，易乏力，口黏，大便黏，舌淡，苔厚膩，脈弦滑。

3 散補肝血，降利肺氣為偏頭痛總治則

朱丹溪在《丹溪心法·頭風篇》中提出了風、血虛、熱、痰4種情況所應使用的君藥分別為：薄荷、荊芥；當歸、川芎；黃芩；半夏、蒼術。結合上文將偏頭痛治法總結如下。

3.1" 解散風寒，發散血熱

《金匱鉤玄·火》中認為“火”有可發者二，一來風寒外來者可發，二來郁者發之。故治療肝血熱受風、郁于肌表的頭痛，宜“發之”，所謂“風寒外邪者，當解散”，“熱不在里，可發散之”，選用薄荷、荊芥治療。《雷公炮制藥性解》曰“薄荷辛，微寒，去頭風，清利六陽之首，祛除諸熱風邪”，“荊芥，味辛苦，微溫，去皮毛諸風，涼血熱”。取兩藥之辛味解散風邪、發散血熱，荊芥微溫外散風中之寒，內入血以其苦性“輕”瀉血熱，加之薄荷微寒，助荊芥涼風中之血熱。兩藥共奏解散風寒、發散血熱之功。

3.2" 溫養肝血，行散虛寒

《素問·三部九候論篇》曰“虛則補之，實則瀉之”，所謂“血虛，宜補血”，又云：“血虛則痛……按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣”，指出血虛無法載氣于局部溫養，局部虛則易寒。故選用當歸、川芎，即芎歸湯，治療肝血虛頭痛。《本草衍義補遺》云：“當歸，氣溫微辛，氣味俱輕揚。又陽中微陰，大能和血補血。”《本草經解·卷一》云：“當歸，入肝養血。”當歸氣溫，溫補肝血之力強，加之氣味輕揚具有很好的行血之功。川芎，味辛溫，《名醫別錄》認為其可以除腦中冷痛，說明川芎辛溫之力強，行血至局部血虛之處，驅因虛而生之寒，所謂“血中之氣藥”也。兩藥共奏溫陽肝血、行散風寒之功。

3.3" 清瀉肺火，通瀉腑熱

《金匱鉤玄·火》中指出“實火可瀉”。故選用黃芩治療肺火上炎頭痛。《本草衍義補遺》云：“黃芩……乃上中焦藥，降火下行……可入肺經。”《雷公炮制藥性解·卷二》曰：“味苦平，性寒，瀉肺火。”黃芩入肺，以其苦寒之性清瀉肺火，火從下瀉，氣亦隨之，復肺肅降之功。由于肺與大腸相表里，當肺熱較甚侵及大腸，另其傳導失司，燥化太過時，可出現大便燥結甚至不下的癥狀，此時需用下法，所謂“不大便者，有熱頭痛，可下之”，則用大承氣湯通瀉腑熱。黃芩與大承氣湯共奏清瀉肺火、通瀉腑熱之功。

3.4" 燥化濕痰，順利滯氣

《金匱鉤玄·痰》曰：“痰之為物隨氣升降，無處不到。”朱丹溪在《丹溪心法·痰十三》云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”故對于氣滯痰郁的頭痛，治宜選用蒼術、半夏。《局方發揮》云：“蒼術性烈，行濕解表，甚為有力。”《本草衍義補遺》云：“半夏，屬金屬土……燥脾土之功。”蒼術性烈，行氣順氣之力強，開痰之郁結，加之半夏燥郁于脾土之痰濕，事半功倍。兩藥共奏燥濕化痰、順利滯氣之功。

在臨床治療上，并不是單一的用單味藥或者兩味藥即可。以上所述的薄荷、荊芥散風寒血熱，當歸、川芎溫養肝血，黃芩清瀉肺火，蒼術、半夏化痰利氣，只是對于不同情況下君藥使用的闡釋，還應根據具體情況添加藥物。正如《丹溪心法·頭風篇》曰：“偏頭風，在左屬風者，用荊芥、薄荷。此二味，即是治之主藥。有君臣佐使之分……須要察其兼見何癥而佐使之。”

4 偏頭痛“左右”發作機制——經脈不對稱運行

4.1" 發病經脈——足厥陰肝經

《靈樞·經脈》對于肝經循行的記載：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于顛……其支者：復從肝別貫膈，上注肺。”可見肝經循行至頭，經脈所在，主治所及，肝可通過厥陰經脈作用于頭部。足太陰肺經雖未經過頭部，但肺臟與厥陰經密切聯系——“肝別貫膈，上注肺”。當肺氣出現問題，可擾亂厥陰經脈中的氣血運行，從而上行至頭部，引起頭痛。

4.2" 經脈運行特點——左主上升之肝氣，右主下降之肺氣

從經脈的循行方向，可知足厥陰肝經從足走頭，為升；手太陰肺經從胸走手，為降。經脈是具有對稱性的，意味著人體的兩側都存在著上行之肝氣、下降之肺氣。

然而人之左右并非絕對的對稱，在中國古代一直存在著“左為陽，右為陰”的思想。《素問·陰陽應象大論篇》中提出：“左右者，陰陽之道路。”從脈來看，左寸口脈代表心、肝、腎，右寸口脈代表肺、脾、腎。左寸口所居，為陽中之陽臟（心），與陰中之陽臟（肝）；右寸口所居，為陽中之陰臟（肺），陰中之陰臟（脾）。可見左寸口與右寸口相比，左寸口屬陽，右寸口屬陰。從現代解剖來看，也有類似發現。心臟的位置偏左，且人在進化過程中，右側主動脈弓退化，僅剩下左側主動脈弓；同時，人體的上下腔靜脈，并非完全位于中線上，而是稍偏右的[22]。從動脈與靜脈的陰陽屬性來看，顯然動脈屬于陽，靜脈屬于陰。從解剖實體上與“左為陽，右為陰”這一理論相符。

在經脈運行時，也并非完全對稱的。在“左為陽，右為陰”的理論下，結合“左肝右肺”“肝升肺降”的理論，左側主要由上升的肝氣調控，右側主要由下降的肺氣調控。所以，通過足厥陰肝經與頭部的連接，在左側足厥陰肝經運行的肝氣主頭之左，在右側足太陰肺經運行的肺氣通過影響肺部的功能，從而擾動足厥陰肝經中的經氣，主頭之右。詳見圖4。

4.3" 經脈不對稱運行模式對于臨床的闡釋

4.3.1" 頭痛發作形式反映病情深淺" 臨床患者中單側頭痛并不多，多為交替的兩側出現頭痛，甚至是同時兩側出現頭痛。從經脈不對稱運行來看，是因肝肺相互影響，并且在不同側發病所致。由上文知肝與肺通過經脈相連，那么其中一個功能出現問題很有可能影響對方。根據“虛實”可以將其分為以下兩種情況。

當最初的病因為“實”邪時，存在兩種情況：肝血熱與肺氣熱（肺氣壅）。以肺氣熱為例，當肺氣有余化熱時，其熱經過肝順著經脈向頭部上炎，出現所主右側的偏頭痛，如果患者肝臟衛外能力弱，則會感肺之火邪，從而出現肝血熱，其熱上炎，風邪相引，出現左側的偏頭痛。肝臟的自衛能力與肺臟的火熱程度決定了頭痛的表現形式。若肝臟素強，不被肺熱所襲，則只表現右側的偏頭痛；若肝臟較弱，被肺熱所襲，則左右側均出現偏頭痛。至于是交替還是同時出現，取決于肺熱的情況。若肺熱少，順著經脈輸送出去后，肺部恢復功能，右側頭痛消失，當熱邪到達肝臟誘發左側頭痛；若肺熱多，順著經脈出去了一部分，但仍有可導致肺部功能失常的熱邪，則仍有右側頭痛，且在熱邪到達肝臟時出現左側頭痛，兩側頭痛同時發作。反之，在肝血熱的情況下也同理，頭痛如何發作取決于肝血熱的程度及肺臟的衛外能力。

當最初的病因為“虛”邪時，也分為兩種情況：肝血虛和肺氣虛（肺氣滯）。以肺氣虛為例，其無法推動脈中的氣血運行，導致沒有充足的氣血通過肝經到達腦部，加之肺主右，故出現右側頭痛。日久后，肺氣虛可累及肝血虛，從而出現左側頭痛。在這種情況下，患者多為開始的單側頭痛到后面的雙側頭痛，較少出現交替頭痛的情況，因其中未有可轉移的“實邪”。若開始為肝血虛，血虛無法榮養局部腦絡，出現左側頭痛，日久也必累及肺氣，變為雙側。

因此，根據患者左右側頭痛發病的形式，可以對于疾病深淺、累積臟腑及選方用藥有提示作用。單側頭痛，多比較單純，累積單個臟腑，用藥也偏少，配伍也會簡單很多。如朱丹溪在《丹溪心法·頭風篇》中所述，僅需2味藥治療即可。而現代臨床中，偏頭痛疾病逐漸變得復雜化，因為人體的進化、疫苗的注射及各種西藥的服用，人體對于很多藥閾值逐漸升高，所以臨床常使用一個藥方甚至幾個藥方治療單側偏頭痛。交替性頭痛，累積肝肺兩臟，但程度還未較重，用藥時兩臟均需顧及，但藥量不用太大，服用時間也不會太長。雙側頭痛，肝肺兩臟均累積較深，用藥量需大，且服用時間長。

4.3.2" “風邪”侵襲肝經誘發頭痛與視覺先兆" 臨床常用祛風藥治療偏頭痛，為厥陰經脈衛外不足，風邪乘虛而入誘發。如《本草經解·卷二》言：“風為陽邪而傷于上，風氣通肝，肝經與督脈會于巔頂，所以中風，風邪入腦頭痛也。”肝經的虛，來源于上文所說的肝肺兩臟的異常情況，使肝經衛外能力減弱，受風而頭痛。由上文可知，朱丹溪也指出了風邪的重要性，使用薄荷、荊芥這兩味可入肝經的祛風藥治療頭痛，臨床還常用防風、細辛、白芷、羌活、蔓荊子、藁本等。雖比較普遍的認識是白芷入陽明，羌活入太陽，細辛入少陰，但也有不少古籍認為它們入肝經[23-25]。

偏頭痛常出現的視覺先兆、視野缺損，也是風入肝經所致。《本草經解·卷二》曰：“傷風則惡風，惡風風邪，在表之風也；肝開竅于目，目盲無所見，在肝經之風也。”目盲是古人對于視野缺損的一種描述。

5 驗案舉隅

王某，女，29歲。初診：2022年10月16日。主訴：月經期頭痛5年余。頭痛情況：月經期第1天開始出現頭痛，雙眼部及顳側太陽穴處為主，搏動樣伴有針刺感，伴有惡心、畏光、畏聲、畏異味，可持續2～3 d，初期服用布洛芬可緩解，現效果不佳。中醫癥狀：嗜睡，乏力，怕風，手足偏涼，易脫發，口干喜飲水，睡眠尚可，大便偏黏，舌暗、水滑，苔薄，左脈弦緊，右脈濡。西醫診斷：單純月經性偏頭痛。中醫診斷：經行頭痛·肝血虧虛，水飲內停證。治則：補養肝血，溫陽利水。處方：四物湯、五苓散合吳茱萸湯加減。具體組成：當歸15 g，赤芍15 g，川芎10 g，茯苓20 g，麩炒白術30 g，澤瀉20 g，黃芪45 g，醋莪術10 g，黨參15 g，薏苡仁30 g，制吳茱萸5 g，大棗15 g，炙甘草10 g，桂枝12 g，豬苓10 g。共7劑，每天1劑，煎藥至400 mL，分兩次溫服。

二診：2022年10月23日。因未到月經期，頭痛變化情況未知，嗜睡乏力改善，舌象較前改善，舌淡，苔薄白，左脈弦緊，右脈濡滑，余癥狀同前。去薏苡仁，白術減量至20 g，黃芪減量至30 g，赤芍改為白芍20 g，加細辛6 g，炒蔓荊子15 g，路路通12 g。繼服14劑，服法同前。

三診：2022年11月6日。仍未到月經期，頭痛變化情況未知，口干好轉，便稀，舌淡，苔薄白，左脈弦緊，右脈濡滑，余癥狀同前。加柴胡15 g、麩炒枳殼12 g、麻黃12 g、防風15 g、赤芍15 g。繼服14劑，服法同前。

四診：2023年3月9日。月經期前3天仍頭痛，但程度顯著減輕，休息可緩解頭痛，仍手腳涼，虛汗多，口干，大便不成形、偏黏，舌紅，苔薄，脈浮弦滑。加天花粉20 g、麩炒蒼術20 g。繼服14劑，服法同前。

五診：2023年4月13日。頭痛程度顯著減輕，身熱，怕冷好轉，僅足部發涼，虛汗多，眠可，大便仍不成形、黏盆，舌紅，苔薄，脈浮弦滑。易方，予葛根湯、當歸四逆湯合二陳湯加減。具體組成：麻黃10 g，桂枝10 g，葛根30 g，白芍30 g，炙甘草10 g，大棗20 g，干姜10 g，細辛6 g，通草10 g，川芎20 g，白芷20 g，醋延胡索20 g，炒蔓荊子20 g，天麻30 g，陳皮12 g，姜半夏15 g，麩炒蒼15 g，預知子20 g，佛手20 g，天花粉20 g，當歸15 g。繼服14劑，鞏固療效。

按：本案以“月經期頭痛5年余”為主訴，屬中醫學“頭痛”范疇。首診根據頭痛在月經期前后發作的特征，加之怕風、手足偏涼、舌暗、左脈弦緊，基本可以判斷患者發病以肝血虛為頭痛初始。而且還出現了大便黏、乏力、嗜睡、舌水滑、右脈濡的情況，說明已累及肺臟，肺氣亦虛，故表現為雙側頭痛。其發病病機為女性患者月經期天癸外泄，出現肝血虧虛，血液無以榮養頭目，則發為左側頭痛，且因血虛難以載氣溫養局部，常出現怕冷癥狀，在左脈上表現為弦緊。隨著肝血虧虛漸重，肺氣隨肝血虧，無力推動水液運行，水飲內生侵于脾胃，出現舌暗、水滑和右脈濡滑，則發為右側頭痛。所以在治療上，應以其最初的病因“肝血虛”為本進行治療，考慮其證屬肝血虧虛、痰濕內停，治則溫養肝血、利化痰濕，故予四物湯為主方溫陽肝血，加五苓散利水化痰濕、吳茱萸湯助散肝中寒。為何不用大量的補肺之藥？肺氣虛由肝而來，肝血補上之后，肺氣也隨之恢復，故主以補肝血為主，加之內有痰濕，自得去痰濕之實邪，防止所用補養之藥助濕邪增長。二診患者痰濕內停情況好轉，故去薏苡仁，白術減量；嗜睡乏力好轉，黃芪減量，其自述怕冷明顯故將赤芍改為白芍，并加細辛、炒蔓荊子溫散肝中之寒。三診患者手足怕冷癥狀仍未緩解，考慮為肝血虛日久，肝疏泄失常，肝郁厥逆，加之肺氣虛，衛外功能失司，在前方基礎上予四逆散合桂枝湯，加柴胡、麩炒枳殼疏肝解郁，麻黃、防風解表散寒祛風，并考慮瘀血阻滯經脈、陽氣無以溫煦四肢的可能，加赤芍活血化瘀。四診患者肝血虧虛改善，痰濕內停較前減輕，故繼續守方，并根據癥狀，在前方基礎上加天花粉生津止渴，麩炒蒼術行濕順氣。五診患者癥狀改善明顯，肝血漸盛，痰濕已化，但殘留痰濕及肺表虛的癥狀，虛汗多，脈浮，故易方，予葛根湯、當歸四逆湯合二陳湯加減，治療重心從肝血轉向肺氣。

6 結語

本文基于朱丹溪在相關著作中對偏頭痛治療的闡述，結合古人對“左右”認識的發展及朱丹溪的理論思想，提出左右偏頭痛的病因病機分別為肝血盛衰和肺氣壅滯。左側偏頭痛病因病機為相火引動，血熱上炎，風邪相引；肝血漸耗，血虛不榮，腦絡空虛。右側偏頭痛病因病機為氣余壅塞，郁而化火，火熱上炎；肺失健運，痰郁于脾，經脈阻滯。治法為散補肝血，降利肺氣，復其常度。同時根據發作的不對稱性，及涉及的臟腑，提出經脈不對稱運行的理論，肝肺通過足厥陰經脈上發于頭，并且肝主頭之左，肺主頭之右。強調辨證時偏頭痛的左右差異對于發病病因病機及病情輕淺的提示，從而更好地幫助臨床治療，理清偏頭痛的治療脈絡。

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