標準化小骨窗開顱術在高血壓腦出血治療中的應用價值

關鍵詞：標準化小骨窗開顱術，高血壓腦出血，并發癥，神經功能

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2024.12.049

0 引言

高血壓是中老年人廣泛發生的病癥，隨著年輕群體的工作強度增高，高血壓腦出血呈現出年輕化趨勢。一般情況下，人們對血壓控制較好，多不會產生生命危險，若血壓反復增高，發生并發癥的概率會大幅增加[1]。腦出血是高血壓的常見并發癥之一，也是急診科常見的危重疾病。在腦血管出血后，患者會發生惡心嘔吐及頭暈、意識障礙等病情變化，甚至會發生肢體癱瘓。臨床針對高血壓腦出血疾病，采取兩種治療技術，一種是保守治療，通過藥物縮減血壓達到控制出血的目的[2]，另一種是外科治療，通過手術治療達到去除血腫、降壓止血的目的。病情危急患者多采取外科手術治療，大骨瓣開顱術可快速清除血腫，但所產生的創面大，術后康復恢復慢。伴隨微創技術的發展，小骨窗開顱術在臨床上應用，在操作中采取標準化治療方法，提升手術治療的安全性。本研究將成都市第三人民醫院接診的高血壓腦出血患者作為觀察對象，分析標準化小骨窗開顱術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取成都市第三人民醫院2022年1月—2023年9月接診的高血壓腦出血患者80例作為觀察對象，通過隨機抽簽法分兩組。對照組、觀察組均為40例，對照組男性患者28例、女性患者12例，年齡35～69歲，平均（54.36±5.12）歲，血腫量57～76 mL，平均（66.21±4.35）mL。觀察組男性患者25例、女性患者15例，年齡34～69歲，平均（54.25±5.32）歲，血腫量56～75 mL，平均（66.12±4.23）mL。兩組患者一般資料的差異無統計學意義（P gt;0.05）。本研究通過院內倫理委員會批準。

納入標準：（1）患者均符合高血壓腦出血疾病標準；（2）CT檢查發現血腫處于基底節位置者；（3）血腫量gt;30 mL者；（4）并未發生腦疝征兆者；（5）本人知情同意。

排除標準：（1）合并其他腦血管疾病者；（2）存在肝腎功能異常者；（3）存在惡性腫瘤疾病者；（4）存在凝血功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 對照組采取大骨瓣開顱療法干預

在操作期間行全麻干預，醫護人員協助患者擺放仰臥位、側臥位，據患者病情適當調整體位。患側向上，并適當墊高肩部，以頭架固定頭部，切口呈現問號，自耳前著手擴大顳部，將骨窗調整到8～10cm×10～12 cm。醫生定位操作端，自顱骨上開啟操作孔，下翻骨瓣后對骨瓣有利，處理蝶骨嵴，硬腦膜切口為十字形。隨后開啟蛛網膜，以腦壓板將顳葉、額葉分離，醫生操作期間需關注患者的體征變化，顯示島葉后，自無血管位置穿刺，規避其他的動脈分支，促進陳舊性血液引流，距離腦組織0.5 cm血腫腔系，使用腦壓板分開，嚴格執行周圍處理操作，使用吸引器將血腫吸出，對出血點進行止血，止血完成后注射生理鹽水反復沖洗，評估動脈狀態，若患者恢復好，將硬腦膜縫合，并關閉各個切口。

1.2.2 觀察組采取標準化小骨窗開顱術干預

由外科工作十年以上醫生執行操作，同樣采取全麻干預，據患者體征擺放體位。醫生在操作期間，制定標準化操作，先確定操作中心點，選取血腫面積較大的組織。隨后自顳骨上開啟5 cm切口，直接到骨膜，使用乳突牽引器完成牽拉。上述操作結束，醫生自顳骨上鉆孔，孔隙直徑為2.5～3 cm，自外側裂結構進入腔系，針對皮層組織對血腫進行標準化穿刺，抽取其中的液體血腫后，使用吸引器處理皮層，繼續抽取其中的血腫。隨后吸引器吸開皮層，使用牽引器分離，自穿刺通路將腦實質切開。顯微鏡向下深入觀察，直達血腫腔系，并使用微型吸引器頭自鏡下處理凝血塊，以棉片對滲血位置進行按壓，并張貼明膠海綿止血。若患者有活動性出血后，以電凝止血，血液停止后，醫生關閉切口。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標

記錄兩組患者手術指標，包括手術時間、切口直徑、出血量。

1.3.2 并發癥

記錄兩組患者并發癥發生種類及發生率，并發癥包括肺部感染、癲癇、視覺障礙等，發生率=并發癥發生例數/n×100%。

1.3.3 神經功能

術前、術后90 d，分別通過神經功能缺損量表（NIHSS）來評定神經功能，最高分為42分，所獲得的分值越高代表患者的神經缺損越嚴重。

1.4 統計學分析

采取SPSS 22. 0軟件處理各個數據，計量資料以（x±s）表示，采用t 檢驗，計數資料用n（%）表示，采用χ²檢驗，Plt;0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組高血壓腦出血患者的手術指標對比

觀察組手術指標均低于對照組（Plt;0.05），詳細數據見表1。

2.2 兩組并發癥發生率對比

觀察組并發癥率低于對照組（P lt;0.05），詳細數據見表2。

2.3 兩組患者術前、術后NIHSS評分對比

術前，兩組患者N IHS S評分相比差異不顯著（P gt;0.05）；術后，觀察組NIHSS評分低于對照組（Plt;0.05），詳細數據見表3。

3 討論

有調查顯示[ 3]，高血壓腦出血臨床發病率在10%左右，在疾病進展期間會致使小動脈發生病理性變化，致使動脈管壁出現纖維化出血及壞死改變。在病理因素下，血管抵抗能力減弱，在血壓持續增高后致腦血管破裂。為此，血壓突然增高是引起腦出血的關鍵因素。針對高血壓腦出血疾病，外科手術是常用療法，但不同手術技術所產生的結果也存在差異。

臨床研究顯示[4]，高血壓腦出血手術方法有大骨瓣開顱術、鉆孔引流術、小骨窗開顱術。其中，鉆孔引流術對腦部產生的損傷小，術后康復速度快，但需要將無骨窗作為基礎，在操作期間可能對硬腦膜及皮層血管產生損傷，手術對醫生的技術水平要求過高，一旦操作失誤，會累及血管壁，致使出血量增多，為此，該技術的局限性較為明顯。大骨瓣開顱術在醫生直視下降血腫處理，定位較為準確，操作精準度高。該療法止血非常徹底，術后血壓隨之降低，所針對的患者是腦疝及大血腫患者，手術療法對血管壁產生刺激，致使二次損傷，再次出血風險性高，全麻時間長，術后發生癲癇及肺部感染的可能性大。小骨窗開顱術作為微創技術，所開孔的面積小，對頭部產生的損傷小，醫生通過顯微鏡觀看內部情況，改變以肉眼直視的局限性，該手術方式的標準化程度高，對醫生的操作也有較高的要求，醫生采取標準化手術可精準清除血腫，達到止血目標[5]。

基于本研究結果分析，觀察組采取標準化小骨窗開顱手術大幅縮短患者的手術時間，減輕術中出血量，所產生的切口也比較小，促進患者預后康復。從患者術后并發癥率看，觀察組術后并發癥率顯著低于對照組，這說明采取標準化的小骨窗開顱手術可以快速將血腫清除，以避免血腫分解所引起的炎性遞質分泌，以及對腦組織所產生持續損傷。在術后，患者的清醒速度快，神經功能改善效果好。患者術后體征穩定后，可進入普通病房恢復，醫護人員指導患者康復訓練方法，改善患者的神經功能。有研究顯示[6]，高血壓腦出血術后90 d是關鍵的康復周期，若該階段并未科學恢復，未來生活能力備受影響。小骨窗手術技術對顱腦所產生的損傷小，無需手術修復，對早期神經功能康復有較好的效果。從結果看，觀察組患者的術后神經功能比對照組好，且術后并未發生嚴重并發癥。在實際操作中，應結合患者自身癥狀進行分析，若患者喪失意識，血腫超過30 cm，要盡快手術。醫生操作時需保持精準、規范，定位血腫后，及時將血腫吸出，縮減患者的血壓水平，隨后通過生理鹽水進行沖洗，周圍血腫伴隨自然搏動會進入血腫腔系，再次處理血腫，以免遠處血腫對腦組織產生不良影響。有研究發現，實施小骨窗開顱手術，醫生需精準確定血腫位置及穿刺位置，在標準化手術流程下，改善患者的血流動力學功能，并取得更好的治療效果。有研究指出[7]，小骨窗開顱術遠期效果好，可降低各類并發癥率，對患者所產生的創傷小，術后患者的顱內壓大幅度降低。該技術不僅能觀察血腫實際狀態，且術后患者的意識狀態好，提升高血壓腦出血患者的總體治療效果。但患者在術后需通過甘露醇促進脫水，從而保持機體內環境的穩定性，術后需進入ICU監護一段時間，在此期間，醫護人員要重視患者的瞳孔及心肺功能情況，采取尼莫地平等藥物預防患者發生腦血管痙攣，并根據患者恢復情況對癥治療。

綜上所述，在高血壓腦出血患者治療中，采取標準化小骨窗開顱手術有利于減輕手術損傷，促進患者康復，具有臨床應用價值。

作者簡介

李強，碩士，主治醫師，研究方向為神經外科診療。

（責任編輯：劉憲銀）