胃癌圍術(shù)期病人預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)縱向變化規(guī)律及應(yīng)用的研究進(jìn)展

Research progress on longitudinal variation value and application of Prognostic Nutritional Index in perioperative patients with gastric cancer

TAN Zhengkeke， YANG Li， LI Danni， CHEN Xin， LIANG Qiuting， JIA Kui

The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi 530000 China

Corresponding Author" YANG Li， E?mail： Gxyangli622@sohu.com

Keywords" Prognostic Nutritional Index， PNI； stomach neoplasms； perioperative period； nutritional support； nursing； review

摘要" 對胃癌病人的預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)概念及影響因素、圍術(shù)期縱向變化規(guī)律、營養(yǎng)干預(yù)對預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的影響及其在術(shù)前與術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行綜述，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員精準(zhǔn)應(yīng)用營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)、進(jìn)一步完善胃癌營養(yǎng)管理方案提供參考。

關(guān)鍵詞" 預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)；胃癌；圍術(shù)期；營養(yǎng)支持；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.15.014

2020年，我國胃癌新發(fā)病例總數(shù)超過45萬例，占全球新發(fā)病人的43.94%，且胃癌病人死亡率和發(fā)病率均處于世界高位[1]。手術(shù)治療仍是胃癌主要治療方式[2]，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和腫瘤的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)降低了病人的生存率。由于胃腸道惡性腫瘤導(dǎo)致的營養(yǎng)要素代謝異常和術(shù)后生理構(gòu)造改變影響機(jī)體消化吸收，80.4%的胃癌住院病人處于營養(yǎng)不良狀態(tài)[3]，嚴(yán)重影響病人預(yù)后生存結(jié)局和生活質(zhì)量。近年來，由于加速康復(fù)外科理念引入至圍術(shù)期護(hù)理中，胃部惡性腫瘤營養(yǎng)不良病人接受專業(yè)的術(shù)前營養(yǎng)支持，術(shù)后手術(shù)部位感染率、住院費(fèi)用及住院時(shí)長有效減少[4]。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（Prognostic Nutritional Index，PNI）是常用的術(shù)前營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)之一，量化病人近期的營養(yǎng)狀況和機(jī)體免疫能力，為制定術(shù)前營養(yǎng)管理方案提供依據(jù)。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)已經(jīng)被證實(shí)是胃癌[5]、食管癌[6]、鼻咽癌[7]等多種惡性腫瘤預(yù)后的生物標(biāo)志物，與病人復(fù)發(fā)率、死亡率和術(shù)后并發(fā)癥顯著相關(guān)。研究顯示，胃癌病人接受手術(shù)治療前后預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的變化對其預(yù)后產(chǎn)生重要影響[8?9]。目前，術(shù)前營養(yǎng)方案的最佳監(jiān)測指標(biāo)仍無定論，預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)相關(guān)研究以橫斷面調(diào)查及單一時(shí)間點(diǎn)關(guān)聯(lián)預(yù)后結(jié)局為主，縱向追蹤研究較少，現(xiàn)圍繞預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的概念及影響因素、圍術(shù)期縱向變化規(guī)律、營養(yǎng)干預(yù)對預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的影響以及預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)在術(shù)前與術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行綜述，以期為優(yōu)化胃癌病人圍術(shù)期營養(yǎng)管理提供依據(jù)。

1" 癌癥病人預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)概況

預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)最初用于評估胃腸道腫瘤術(shù)前營養(yǎng)情況，預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，計(jì)算公式為預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)=血清白蛋白（g/L）+5×總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）[10]，血清白蛋白（ALB）主要由肝臟合成，半衰期為20 d，當(dāng)營養(yǎng)受損或炎癥改變肝臟代謝和毛細(xì)血管滲漏增加時(shí)，白蛋白濃度降低[11]。淋巴細(xì)胞為細(xì)胞免疫反應(yīng)的重要組成，總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）下降代表免疫調(diào)節(jié)異常，病毒抵御能力降低，導(dǎo)致外周炎癥細(xì)胞進(jìn)入腫瘤微環(huán)境，從而抑制腫瘤細(xì)胞生長[12]。該評估方法簡單、方便，所需參數(shù)均可從胃癌手術(shù)病人的血液標(biāo)本中獲取，并通過受試者工作特征（ROC）曲線分析取最佳診斷界值將預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)分為高水平和低水平。研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)與惡性腫瘤病人的生存結(jié)局、化療效果、生活質(zhì)量及術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)，超過30%的癌癥病人術(shù)前預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)處于低水平狀態(tài)，消化道腫瘤病人與胃癌預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)平均水平相近[13?15]。

2" 胃癌病人預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的影響因素

2.1 個(gè)體因素

年齡和性別被認(rèn)為是預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的影響因素。年齡≥70歲胃癌病人術(shù)前預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)明顯低于其他病人[8]，老年胃癌病人因其吞咽功能下降、咀嚼減慢、食欲減退的生理特性更易產(chǎn)生營養(yǎng)失調(diào)及營養(yǎng)不良結(jié)局，而腫瘤異常高代謝特點(diǎn)合并多種基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致老年病人機(jī)體抵抗力降低，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。研究發(fā)現(xiàn)，消化道惡性腫瘤女性病人的預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)偏低，因女性人群中低體重居多，往往伴隨營養(yǎng)不良，但差異不明顯，所以性別是否對預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的影響仍存在爭議[13]。

2.2 疾病因素

腫瘤病理分期、腫瘤大小、淋巴和靜脈侵犯與術(shù)前預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)具有相關(guān)性。Nogueiro等[5]研究顯示，72.5%的T3、T4期胃癌病人預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)處于低水平，而T1、T2期中有27.5%的病人處于低水平。Murakami等[8]發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑≥4 cm病人術(shù)前和術(shù)后的預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)均低于腫瘤較小的病人。Yang等[16]系統(tǒng)綜述了預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)與病人腫瘤病理特征的關(guān)系，指出血管侵犯和淋巴浸潤會引起預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的降低，同時(shí)增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，隨著分期增加，腫瘤體積增加，逐層侵入并涉及周圍淋巴結(jié)、血管與神經(jīng)，腫瘤所需的能量消耗更多，晚期胃癌病人預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)平均水平較低。

2.3 治療因素

胃腸道惡性腫瘤多采用微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)治療，不同手術(shù)方式對胃癌病人預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)產(chǎn)生影響，主要體現(xiàn)在術(shù)后血清白蛋白下降速度上。接受行全胃切除術(shù)（LTG）病人術(shù)后血清白蛋白下降幅度更大，而行腹腔鏡輔助胃大部切除術(shù)和全胃切除術(shù)病人術(shù)后1年預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)水平有顯著差異。保留一部分胃組織更利于改善病人遠(yuǎn)期營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，雖然研究驗(yàn)證了該術(shù)式在早期和晚期胃癌病人中的可行性，但保脾的脾門淋巴結(jié)切除更適用于腫瘤較小、淋巴浸潤范圍小的病人[17?19]。

3" 胃癌病人圍術(shù)期預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)縱向變化規(guī)律

超過50%胃癌病人術(shù)前預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)低于48.9[8]。手術(shù)后半年內(nèi)，病人預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)整體呈緩慢下降趨勢，后又緩慢上升至術(shù)前水平，但前后差異不明顯。研究顯示，在術(shù)后1、3、6個(gè)月評估胃癌病人術(shù)后預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)水平，發(fā)現(xiàn)均較術(shù)前降低，且術(shù)后第6個(gè)月降低了2個(gè)單位，而在第12個(gè)月回升至術(shù)前水平，之后維持在同一水平至術(shù)后第24個(gè)月，術(shù)后半年內(nèi)血清白蛋白和總淋巴計(jì)數(shù)均有所下降[20?21]，但在老年胃癌病人隨訪中分析術(shù)前和術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)數(shù)值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22?23]。Migita等[24]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)57.4%的胃癌病人預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)下降，40.7%的病人預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)升高，術(shù)后和術(shù)前預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)差異均無顯著變化。另有研究表明，預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)下降的同時(shí)，伴隨著體質(zhì)指數(shù)和體重降低，62.9%的胃癌病人術(shù)后存在非故意體重下降，且術(shù)后6個(gè)月體質(zhì)指數(shù)下降至24.1 kg/m2 [25]，這可能與術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)和腫瘤因素會影響短期白蛋白水平有關(guān)，而長期營養(yǎng)不良則導(dǎo)致身體素質(zhì)下降。術(shù)后輔助化療殺滅殘留腫瘤細(xì)胞來提高生存率是多數(shù)營養(yǎng)不良者首要建議的治療方式，但其對病人營養(yǎng)狀態(tài)也有一定影響。除此之外，研究顯示不同的手術(shù)類型會影響預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的下降程度，行全胃切除術(shù)病人預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)下降程度從術(shù)后第3個(gè)月開始明顯高于行胃大部切除術(shù)病人，在術(shù)后12個(gè)月時(shí)血清白蛋白未達(dá)到術(shù)前水平[17]，體重減輕程度的差異甚至持續(xù)至術(shù)后隨訪第5年[26]。

綜上所述，胃癌術(shù)后病人的機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)明顯改變，與胃切除術(shù)導(dǎo)致容量變小、食物攝入量少和食欲下降有關(guān)，術(shù)后第1年逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。同時(shí)，病人術(shù)后體力不足、活動時(shí)間縮短導(dǎo)致肌肉質(zhì)量與力量下降。目前，對于胃癌病人圍術(shù)期預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的縱向研究多采用傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，無法觀測到不同亞型的異質(zhì)性和不同預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的變化軌跡，建議未來研究多采用混合效應(yīng)模型、增長曲線模型、基組增長模型等縱向研究方法。

4" 營養(yǎng)干預(yù)對胃癌病人預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的影響

大部分胃癌病人在術(shù)前1周入院，術(shù)后1周內(nèi)出院，少部分術(shù)前嚴(yán)重營養(yǎng)不良或術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥者會進(jìn)行圍術(shù)期營養(yǎng)管理，適當(dāng)延長住院時(shí)間。因此，有必要基于營養(yǎng)干預(yù)分析住院病人術(shù)后預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的短期變化，但短時(shí)間內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)無法使預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)產(chǎn)生明顯變化。Wada等[27]發(fā)現(xiàn)術(shù)前1周進(jìn)行飲食和運(yùn)動干預(yù)對胃癌病人術(shù)前預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)未產(chǎn)生影響，提示術(shù)前需要建立更長時(shí)間的營養(yǎng)計(jì)劃才可能影響營養(yǎng)參數(shù)的變化。Jianjun等[28]發(fā)現(xiàn)，為期1周的術(shù)前預(yù)適應(yīng)方案會提高胃癌切除術(shù)病人術(shù)后第7天預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)、血清白蛋白、前白蛋白水平，但淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)有所降低。另有研究表明，為期2周至3個(gè)月的圍術(shù)期營養(yǎng)管理可以改善胃腸道病人預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)水平，術(shù)前管理采用個(gè)體化飲食指導(dǎo)，遵循高蛋白、高維生素、適量高脂肪為原則，預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)lt;45為顯著營養(yǎng)不良，啟用腸內(nèi)營養(yǎng)，預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)lt;40為重度營養(yǎng)不良，采用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)的管理方式，這可能與追蹤時(shí)間足夠長有關(guān)[29?30]。相比較腸內(nèi)營養(yǎng)和多方面的綜合營養(yǎng)干預(yù)措施，口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）和簡單飲食咨詢的有效性較低，對血清白蛋白和前白蛋白影響較小[31]。

證據(jù)推薦的診療全過程需要定期、動態(tài)、多次地進(jìn)行評估，術(shù)前營養(yǎng)支持對術(shù)后快速恢復(fù)和改善并發(fā)癥的效果已被證實(shí)[32?33]。營養(yǎng)干預(yù)對預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的影響需要充分的變化時(shí)間，術(shù)后預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)測量的最佳時(shí)機(jī)也尚無法確定。目前，國內(nèi)外學(xué)者在積極地尋找最佳的胃癌圍術(shù)期營養(yǎng)管理指標(biāo)，要求該監(jiān)測指標(biāo)需具有良好的敏感度和特異度，并且在短期內(nèi)能實(shí)現(xiàn)有意義的變化。

5" 預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)在胃癌病人術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用價(jià)值

5.1 胃癌病人術(shù)前應(yīng)用預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)價(jià)值

胃癌病人術(shù)前預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)對術(shù)后短期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期預(yù)后有預(yù)測作用，國內(nèi)外研究多采用手術(shù)治療前1周內(nèi)的血液標(biāo)本[34?35]，通過ROC曲線、生存曲線和多因素Logistic回歸方法分析探究其預(yù)后意義。

5.1.1 術(shù)前預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)對胃癌術(shù)后短期并發(fā)癥的預(yù)測作用

預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，能間接影響病人總生存期。Lee等[36]回顧性分析胃癌病人術(shù)前預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)發(fā)現(xiàn)，低水平預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是高預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)病人的1.505倍，其中包括傷口感染、膿腫形成、腸梗阻和吻合口瘺等。Xiao等[37]指出，低水平預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)和術(shù)后感染具有協(xié)同作用，可顯著縮短病人生存時(shí)間，預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)lt;43.9是術(shù)后30 d內(nèi)感染的預(yù)測因素，其中發(fā)生率最高的為腹腔內(nèi)感染，占27.7%，其次為肺部感染和切口感染。而存在術(shù)后并發(fā)癥病人的3年總生存率為74.2%，無并發(fā)癥病人3年總生存率為88.5%。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)良好的胃癌病人總生存期不受術(shù)后并發(fā)癥的影響[38]，營養(yǎng)不良增加病人感染發(fā)生率，延長病人傷口愈合的時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

5.1.2 術(shù)前預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)對胃癌術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測作用

多項(xiàng)研究指出，預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)可以預(yù)測總生存率和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，術(shù)前預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)低水平將顯著降低病人總生存率和無復(fù)發(fā)生存率，5年總生存率為低于60%，而術(shù)前營養(yǎng)狀況良好病人生存率可達(dá)90%以上，建議以預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)作為營養(yǎng)分層指標(biāo)指導(dǎo)術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測[34?35，39]，由于受研究地區(qū)病例特點(diǎn)影響，所以各研究計(jì)算出的預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)診斷界值存在差異。Maejima等[40]研究指出，預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)lt;48.3的胃癌病人術(shù)后存在更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，這可能與營養(yǎng)不良和低免疫水平為腫瘤的復(fù)發(fā)提供有利的環(huán)境有關(guān)。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)與腫瘤轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性，其中腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率排首位，影響胃癌病人生存率[34]，但結(jié)果顯示營養(yǎng)狀況與淋巴結(jié)或血液轉(zhuǎn)移相關(guān)性不強(qiáng)。除此之外，老年病人術(shù)后5年內(nèi)非胃癌復(fù)發(fā)死亡率較高，因多數(shù)老年病人合并基礎(chǔ)疾病，僅術(shù)后營養(yǎng)支持無法改善術(shù)前預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)低水平帶來較差的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[22，41]，其因其他惡性腫瘤營養(yǎng)不良導(dǎo)致死亡的占比高達(dá)22%，其次為肺炎和心血管疾病[42]。高齡是影響預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的重要因素，長期營養(yǎng)不良導(dǎo)致骨骼肌流失，病人肌肉質(zhì)量、力量減少，降低生活質(zhì)量，老年胃癌病人應(yīng)更加注重圍術(shù)期營養(yǎng)支持，謹(jǐn)慎評估病人手術(shù)耐受能力。

綜上所述，術(shù)前營養(yǎng)管理對病人預(yù)后十分重要，尤其是高齡和嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人，需綜合考慮病人狀況建立營養(yǎng)支持計(jì)劃。但只有出現(xiàn)體重下降、進(jìn)食減少等明顯營養(yǎng)狀態(tài)改變時(shí)，病人接受營養(yǎng)干預(yù)的意愿才顯著增加，而術(shù)前干預(yù)時(shí)間越長，術(shù)前營養(yǎng)不良級別的降低效果越顯著[43]，建議將術(shù)前營養(yǎng)管理提前至院前護(hù)理，通過營養(yǎng)咨詢門診以及健康教育促進(jìn)術(shù)前營養(yǎng)的依從性。

5.2 胃癌病人術(shù)后應(yīng)用預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)價(jià)值

術(shù)后預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)對生存結(jié)果的預(yù)測價(jià)值低于術(shù)前[35]，選取術(shù)后24 h至6個(gè)月不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)病人血液標(biāo)本進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)預(yù)測結(jié)果存在差異。但其對病人術(shù)后并發(fā)癥和長期預(yù)后結(jié)局仍存在一定影響，且術(shù)后預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)與術(shù)前預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)呈正相關(guān)。

5.2.1 術(shù)后預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)對胃癌術(shù)后短期并發(fā)癥的預(yù)測作用

術(shù)后24 h血清白蛋白下降程度與手術(shù)并發(fā)癥顯著相關(guān)，下降程度超過14%的病人并發(fā)癥發(fā)生率為46.7%，根據(jù)Clavien?Dindo分類，其中輕度并發(fā)癥（Ⅰ、Ⅱ級）占30.3%，重度并發(fā)癥（Ⅲ級及以上）占16.4%[44]。宋應(yīng)周等[45]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第3天、第5天低預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)與吻合口漏發(fā)生率存在相關(guān)性，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降預(yù)示免疫功能減弱，除了消化道重建，胃癌病人術(shù)后還將面臨手術(shù)引起的代謝紊亂、胃腸道蠕動緩慢、感染等多種并發(fā)癥，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，但術(shù)后短期預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)值變化是否準(zhǔn)確并能有效反映術(shù)后并發(fā)癥情況，需要進(jìn)一步研究。

5.2.2 術(shù)后預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)對胃癌術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測作用

術(shù)后長期追蹤調(diào)查預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)可以穩(wěn)定地反映營養(yǎng)狀況，可預(yù)測遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)局，通過圍術(shù)期營養(yǎng)管理，改善術(shù)后預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)水平并延長總生存期。Murakami等[8]指出，經(jīng)過營養(yǎng)支持，術(shù)后1個(gè)月預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)升高可有效改善胃癌病人的總生存期，預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)高水平病人5年生存率為83.0%，術(shù)前和術(shù)后預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)均處于低水平的病人為67.1%，同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)最佳診斷界值為49。Park等[9]研究顯示，術(shù)前無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人無法保證圍術(shù)期營養(yǎng)攝入將影響遠(yuǎn)期預(yù)后，術(shù)后第6個(gè)月預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)降低病人無病生存期縮短的風(fēng)險(xiǎn)是預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)高病人的1.35倍，并且長期營養(yǎng)不良將引起體質(zhì)指數(shù)降低。Kiuchi等[46]研究顯示，術(shù)后第90天血清白蛋白降低，將縮短總生存期和無病生存期，長期白蛋白水平能充分反映機(jī)體營養(yǎng)狀況。上述預(yù)測預(yù)后結(jié)局的研究采集術(shù)后預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的時(shí)間不同，結(jié)果存在差異，因此術(shù)后預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)具體檢測時(shí)間點(diǎn)仍不確定，需要在未來研究中進(jìn)一步探索。

6" 小結(jié)與展望

預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)是反映胃癌病人營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。目前，胃癌病人的營養(yǎng)管理仍是該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)對胃癌病人術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測價(jià)值是毋庸置疑的，準(zhǔn)確把握其在圍術(shù)期以及術(shù)后長期生活中的變化規(guī)律和應(yīng)用價(jià)值，可有效改善病人營養(yǎng)不良狀態(tài)、延長總生存期。未來胃癌圍術(shù)期營養(yǎng)管理及預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行探討：1）尋找胃癌圍術(shù)期營養(yǎng)管理的敏感指標(biāo)，該指標(biāo)具有短期變化快和不受眾多因素干擾的優(yōu)點(diǎn)，并能較好體現(xiàn)病人營養(yǎng)狀況；2）胃癌手術(shù)病人預(yù)康復(fù)營養(yǎng)管理可前移至院前營養(yǎng)，為入院治療做準(zhǔn)備，尤其嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人需接受更長時(shí)間和專業(yè)的術(shù)前營養(yǎng)支持；3）預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)縱向軌跡變化可以采用建模數(shù)據(jù)分析方案，識別變化軌跡及異質(zhì)性，探究如何利用預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)進(jìn)行胃癌病人營養(yǎng)管理。臨床醫(yī)護(hù)人員可進(jìn)一步探索預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)應(yīng)用價(jià)值，構(gòu)建和完善胃癌病人圍術(shù)期營養(yǎng)管理方案，改善病人長期生活質(zhì)量和預(yù)后結(jié)局。

參考文獻(xiàn)：

[1]" 閆超，陜飛，李子禹.2020年全球胃癌負(fù)擔(dān)分析：聚焦中國流行現(xiàn)狀[EB/OL].（2023-02-20）[2024-03-15].https：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.2859.R.20230217.1144.002.html.

[2]" 季加孚，季科.我國胃癌外科治療相關(guān)臨床研究近10年進(jìn)展及未來方向[J].中國實(shí)用外科雜志，2022，42（10）：1081-1083;1091.

[3]" GUO Z Q，YU J M，LI W，et al.Survey and analysis of the nutritional status in hospitalized patients with malignant gastric tumors and its influence on the quality of life[J].Supportive Care in Cancer，2020，28（1）：373-380.

[4]" DEFTEREOS I，KISS N，ISENRING E，et al.A systematic review of the effect of preoperative nutrition support on nutritional status and treatment outcomes in upper gastrointestinal cancer resection[J].European Journal of Surgical Oncology，2020，46（8）：1423-1434.

[5]" NOGUEIRO J，SANTOS-SOUSA H，PEREIRA A，et al.The impact of the prognostic nutritional index（PNI） in gastric cancer[J].Langenbeck's Archives of Surgery，2022，407（7）：2703-2714.

[6]" WANG P Y，CHEN X K，LIU Q，et al.Application of four nutritional risk indexes in perioperative management for esophageal cancer patients[J].Journal of Cancer Research and Clinical Oncology，2021，147（10）：3099-3111.

[7]" GAO Q L，SHI J G，HUANG Y D.Prognostic significance of pretreatment prognostic nutritional index（PNI） in patients with nasopharyngeal carcinoma：a meta-analysis[J].Nutrition and Cancer，2021，73（9）：1657-1667.

[8]" MURAKAMI Y，SAITO H，KONO Y，et al.Combined analysis of the preoperative and postoperative prognostic nutritional index offers a precise predictor of the prognosis of patients with gastric cancer[J].Surgery Today，2018，48（4）：395-403.

[9]" PARK S H，LEE S J，SONG J H，et al.Prognostic significance of body mass index and prognostic nutritional index in stageⅡ/Ⅲgastric cancer[J].European Journal of Surgical Oncology，2020，46（4 Pt A）：620-625.

[10]" ONODERA T，GOSEKI N，KOSAKI G.Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery of malnourished cancer patients[J].Nihon Geka Gakkai Zasshi，1984，85（9）：1001-1005.

[11]" ECKART A，STRUJA T，KUTZ A，et al.Relationship of nutritional status，inflammation，and serum albumin levels during acute illness：a prospective study[J].The American Journal of Medicine，2020，133（6）：713-722.

[12]" TRAN E，TURCOTTE S，GROS A，et al.Cancer immunotherapy based on mutation-specific CD4+ T cells in a patient with epithelial cancer[J].Science，2014，344（6184）：641-645.

[13]" OKADOME K，BABA Y，YAGI T，et al.Prognostic nutritional index，tumor-infiltrating lymphocytes，and prognosis in patients with esophageal cancer[J].Annals of Surgery，2020，271（4）：693-700.

[14]" 邵全年，周輝年，肖競英，等.基于術(shù)前NLR及PNI的胰腺癌根治術(shù)預(yù)后預(yù)測模型的構(gòu)建及評價(jià)[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2021，46（10）：1009-1017.

[15]" 程蘭，李李，李毅，等.預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)對肺癌術(shù)后病人生活質(zhì)量影響的預(yù)測研究[J].護(hù)理研究，2019，33（15）：2696-2699.

[16]" YANG Y，GAO P，SONG Y，et al.The prognostic nutritional index is a predictive indicator of prognosis and postoperative complications in gastric cancer：a meta-analysis[J].European Journal of Surgical Oncology，2016，42（8）：1176-1182.

[17]" FURUKAWA H，KUROKAWA Y，TAKIGUCHI S，et al.Short-term outcomes and nutritional status after laparoscopic subtotal gastrectomy with a very small remnant stomach for stage Ⅰ proximal gastric carcinoma[J].Gastric Cancer，2018，21（3）：500-507.

[18]" LIU H，JIN P，MA F H，et al.Feasibility and nutritional impact of laparoscopic assisted tailored subtotal gastrectomy for middle-third gastric cancer[J].World Journal of Gastroenterology，2020，26（43）：6837-6852.

[19]" NAKAUCHI M，SUDA K，NAKAMURA K，et al.Laparoscopic subtotal gastrectomy for advanced gastric cancer：technical aspects and surgical，nutritional and oncological outcomes[J].Surgical Endoscopy，2017，31（11）：4631-4640.

[20]" FUJIWARA Y，F(xiàn)UKUDA S，TSUJIE M，et al.Outcome predictors for patients with stageⅡ/Ⅲgastric cancer who undergo gastrectomy and S-1 adjuvant chemotherapy[J].Oncology Letters，2017，14（2）：1621-1627.

[21]" OH S E，CHOI M G，SEO J M，et al.Prognostic significance of perioperative nutritional parameters in patients with gastric cancer[J].Clinical Nutrition，2019，38（2）：870-876.

[22]" SUGAWARA K，AIKOU S，YAJIMA S，et al.Pre- and post-operative low prognostic nutritional index influences survival in older patients with gastric carcinoma[J].Journal of Geriatric Oncology，2020，11（6）：989-996.

[23]" RYU K W，BAE J M，KIM E M，et al.Long-term effect of simplified dietary education on the nutritional status of patients after a gastrectomy[J].PLoS One，2021，16（5）：e0252168.

[24]" MIGITA K，MATSUMOTO S，WAKATSUKI K，et al.A decrease in the prognostic nutritional index is associated with a worse long-term outcome in gastric cancer patients undergoing neoadjuvant chemotherapy[J].Surgery Today，2017，47（8）：1018-1026.

[25]" LIDORIKI I，SCHIZAS D，MYLONAS K S，et al.Postoperative changes in nutritional and functional status of gastroesophageal cancer patients[J].Journal of the American Nutrition Association，2022，41（3）：301-309.

[26]" KO C S，GONG C S，KIM B S，et al.A comparative study of laparoscopic near-total and total gastrectomy for patient nutritional status and quality of life using a propensity score matching analysis[J].Surgical Endoscopy，2022，36（8）：5610-5617.

[27]" WADA Y，NISHI M，YOSHIKAWA K，et al.Preoperative nutrition and exercise intervention in frailty patients with gastric cancer undergoing gastrectomy[J].Int J Clin Oncol，2022，27（9）：1421-1427.

[28]" JIANJUN W，XING W，GUOZHONG Y，et al.Application of exercised-based pre-rehabilitation in perioperative period of patients with gastric cancer[J].Open Med（Wars），2019，14：875-882.

[29]" 李金英，孫艷，于曉旻，等.綜合護(hù)理干預(yù)對胃癌患者化療依從性與營養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2017，24（10）：1251-1254.

[30]" 寧潔，舒玉珍，林愛珍，等.結(jié)直腸癌手術(shù)患者基于預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)評估的營養(yǎng)護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2021，36（23）：93-95.

[31]" RINNINELLA E，CINTONI M，RAOUL P，et al.Effects of nutritional interventions on nutritional status in patients with gastric cancer：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Clinical Nutrition ESPEN，2020，38：28-42.

[32]" 費(fèi)超男，段培蓓，楊玲，等.胃癌病人圍術(shù)期營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護(hù)理雜志，2022，57（19）：2345-2352.

[33]" 周彩琴，李立明，張超，等.惡性腫瘤病人住院期間動態(tài)營養(yǎng)評估與干預(yù)[J].護(hù)理研究，2019，33（13）：2298-2302.

[34]" KONISHI T，KOSUGA T，INOUE H，et al.Significance of preoperative prognostic nutritional index in the perioperative management of gastric cancer[J].Journal of Gastrointestinal Surgery，2022，26（3）：558-569.

[35]" SASAHARA M，KANDA M，ITO S，et al.The preoperative prognostic nutritional index predicts short-term and long-term outcomes of patients with stage Ⅱ/Ⅲ gastric cancer：analysis of a multi-institution dataset[J].Dig Surg，2020，37（2）：135-144.

[36]" LEE J Y，KIM H I，KIM Y N，et al.Clinical significance of the prognostic nutritional index for predicting short- and long-term surgical outcomes after gastrectomy：a retrospective analysis of 7 781 gastric cancer patients[J].Medicine，2016，95（18）：e3539.

[37]" XIAO H，ZHOU H J，ZHANG P，et al.Association among the prognostic nutritional index，completion of adjuvant chemotherapy，and cancer-specific survival after curative resection of stageⅡ/Ⅲ gastric cancer[J].European Journal of Clinical Nutrition，2020，74：555-564.

[38]" HIRAHARA N，MATSUBARA T，KAJI S，et al.Influence of nutrition on stage-stratified survival in gastric cancer patients with postoperative complications[J].Oncotarget，2022，13：183-197.

[39]" URABE M，YAMASHITA H，WATANABE T，et al.Comparison of prognostic abilities among preoperative laboratory data indices in patients with resectable gastric and esophagogastric junction adenocarcinoma[J].World Journal of Surgery，2018，42（1）：185-194.

[40]" MAEJIMA K，TANIAI N，YOSHIDA H.The prognostic nutritional index as a predictor of gastric cancer progression and recurrence[J].Journal of Nippon Medical School，2022，89（5）：487-493.

[41]" 李思思，張艷，趙敬，等.住院老年癌癥共病病人營養(yǎng)不良現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析[J].護(hù)理研究，2020，34（13）：2271-2278.

[42]" HASHIMOTO T，KUROKAWA Y，MIKAMI J，et al.Postoperative long-term outcomes in elderly patients with gastric cancer and risk factors for death from other diseases[J].World Journal of Surgery，2019，43（11）：2885-2893.

[43]" DEFTEREOS I，YEUNG J M C，ARSLAN J，et al.Preoperative nutrition intervention in patients undergoing resection for upper gastrointestinal cancer：results from the multi-centre NOURISH point prevalence study[J].Nutrients，2021，13（9）：3205.

[44]" LIU Z J，GE X L，AI S C，et al.Postoperative decrease of serum albumin predicts short-term complications in patients undergoing gastric cancer resection[J].World Journal of Gastroenterology，2017，23（27）：4978-4985.

[45]" 宋應(yīng)周，吳新軍.預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)聯(lián)合中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值早期預(yù)測胃癌根治術(shù)后吻合口漏的臨床價(jià)值[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2021，28（7）：915-919.

[46]" KIUCHI J，KOMATSU S，KOSUGA T，et al.Long-term postoperative nutritional status affects prognosis even after infectious complications in gastric cancer[J].Anticancer Research，2018，38（5）：3133-3138.

（收稿日期：2023-06-14；修回日期：2024-07-22）

（本文編輯 曹妍）