疾病診斷相關(guān)分組住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)效果分析

【摘要】 目的 探討疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)效果。方法 選

取2021年1—12月未應(yīng)用DRGs管理的134例住院患者病案作為對(duì)照組，選取2022年1—12月應(yīng)用DRGs管理的134例住院患者病案作為觀察組，比較2組病案首頁數(shù)據(jù)漏填狀況、錯(cuò)填狀況、數(shù)據(jù)缺失狀況等。結(jié)果 觀察組數(shù)據(jù)漏填率1.49%、數(shù)據(jù)錯(cuò)填率2.99%、數(shù)據(jù)缺失率2.99%，分別低于對(duì)照組的10.45%、12.69%、14.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組月平均合格率、填寫質(zhì)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 DRGs住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)效果理想，能提升病案首頁數(shù)據(jù)填寫準(zhǔn)確率，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 住院病案首頁；數(shù)據(jù)質(zhì)量；疾病診斷相關(guān)分組

文章編號(hào)：1672-1721（2024）20-0004-03 " " 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A " " 中國圖書分類號(hào)：R197.323

DRGs指按照患者疾病轉(zhuǎn)歸、疾病程度、治療方式、并發(fā)癥、合并癥、年齡、疾病診斷等因素[1]，把病例劃入到相應(yīng)組別中實(shí)施管理干預(yù)。醫(yī)院判定疾病診斷分組的基礎(chǔ)為住院病案首頁數(shù)據(jù)。住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量對(duì)是否可入組和DRGs結(jié)果有直接影響，也會(huì)干擾到醫(yī)院評(píng)估DRGs績(jī)效和評(píng)估準(zhǔn)確性、客觀性等。國務(wù)院在2017年對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式方面做出明確要求，需依據(jù)DRG付費(fèi)試點(diǎn)，分析DRG付費(fèi)系統(tǒng)[2]。2019年國家衛(wèi)健委、財(cái)政部、醫(yī)保局等部門聯(lián)合提出加強(qiáng)改革醫(yī)保支付方式，促進(jìn)DRG付費(fèi)試點(diǎn)實(shí)施。目前，國家醫(yī)保局明確指出2024年底需統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)DRG/按病種分值付費(fèi)（diagnosis-intervention packet，DIP）支付改革。其中，醫(yī)療保障基金結(jié)算清單和住院病案首頁數(shù)據(jù)為各環(huán)節(jié)必不可少的一環(huán)。醫(yī)療保障基金結(jié)算清單是醫(yī)保部分和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行結(jié)算的統(tǒng)一憑證。病案首頁是醫(yī)護(hù)人員用數(shù)字、代碼、符號(hào)、文字等方式將患者住院過程中的各項(xiàng)信息精煉顯示在首

頁[3]，發(fā)揮摘要效果，也是病案精華濃縮的體現(xiàn)。本研究納入2021年1—12月和2022年1—12月分別收治的268例住院患者病案，分析DRGs住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)效果，報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2021年—12月未應(yīng)用DRGs管理的134例住院患者病案作為對(duì)照組，選取2022年1—12月應(yīng)用DRGs管理的134例住院患者病案作為觀察組。對(duì)照組女性61例，男性73例；年齡0.12～12歲，平均（8.21±1.05）歲；患者科室，感染科25例，內(nèi)分泌科19例，神經(jīng)康復(fù)科31例，神經(jīng)內(nèi)科21例，呼吸內(nèi)科11例，腎臟內(nèi)科17例，消化內(nèi)科10例。觀察組女性62例，男性72例；年齡0.15～12歲，平均（8.15±1.06）歲；患者科室，感染科26例，內(nèi)分泌科18例，神經(jīng)康復(fù)科30例，神經(jīng)內(nèi)科20例，呼吸內(nèi)科12例，腎臟內(nèi)科15例，消化內(nèi)科13例。2組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 方法

（1）檢查各患者病案資料，匯總統(tǒng)計(jì)主要缺陷。按照《住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明》[4]規(guī)定，獲取住院病案首頁缺陷，包含1個(gè)月再住院計(jì)劃、離院方式、出院診斷、呼吸機(jī)治療、手術(shù)名稱和操作登記、損傷中毒原因、藥物過敏、入院病情、基本信息等。（2）組織培訓(xùn)。培訓(xùn)對(duì)象為編碼員、臨床醫(yī)師，使之能夠更好地了解病歷首頁的填寫質(zhì)量和DRGs之間的相關(guān)性。病案統(tǒng)計(jì)部每個(gè)月對(duì)首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行1次核對(duì)，把首頁填錯(cuò)、缺漏的內(nèi)容列入績(jī)效考核中，形成激勵(lì)和約束機(jī)制。（3）優(yōu)化系統(tǒng)。對(duì)系統(tǒng)中的住院管理界面進(jìn)行優(yōu)化，設(shè)定必填項(xiàng)，覆蓋病歷首頁的所有信息。若未填寫必填項(xiàng)則給出提示，不能繼續(xù)進(jìn)行下一步的操作，從而保證病歷首頁的信息完整性。（4）目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。以實(shí)現(xiàn)病案首頁質(zhì)量“零瑕疵”為管理目標(biāo)，采取組織人員參加專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)等多種途徑，更新工作人員編碼觀念，提高其國際疾病分類編碼的專業(yè)化程度。設(shè)立病案首頁審查系統(tǒng)，并指定人員對(duì)病案進(jìn)行審查。在審查過程中，如果發(fā)現(xiàn)有缺項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，將病案退回進(jìn)行修改，盡可能地將缺陷率降到最低。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄住院病案首頁數(shù)據(jù)缺失狀況、錯(cuò)填狀況、漏填狀況、填寫月平均合格率等。用自制住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分表判定住院病案數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量，得分范圍0～100分，得分越高提示填寫質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組住院病案首頁數(shù)據(jù)漏填、錯(cuò)填、缺失狀況比較

觀察組數(shù)據(jù)漏填率、數(shù)據(jù)錯(cuò)填率、數(shù)據(jù)缺失率，分別低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫月平均合格率、填寫質(zhì)量比較

觀察組月平均合格率、填寫質(zhì)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

3.1 DRGs對(duì)住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的影響

病案首頁是患者出院后醫(yī)院對(duì)此次疾病診斷和治療的精華性總結(jié)，也是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作和疾病分類的原始資料[5]。近年網(wǎng)絡(luò)技術(shù)逐步在各行各業(yè)得到應(yīng)用，將網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用于病案整理中，通過分析病案首頁所提供的信息，可知曉醫(yī)院治療此疾病的方法、時(shí)間、費(fèi)用，大致了解此區(qū)域某疾病發(fā)病率、有效治療方式、治愈率等[6]，還可更深入地分析和統(tǒng)計(jì)，明確醫(yī)院整體狀況，掌握不同科室信息和數(shù)據(jù)，對(duì)比分析科室耗材用量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等，逐步成為醫(yī)院現(xiàn)代化管理過程中的主要工具。DRGs復(fù)合醫(yī)保付費(fèi)的信息來源為病案首頁[7]。若首頁內(nèi)容有誤，會(huì)造成病案無法入組或錯(cuò)誤入組，直接干擾醫(yī)保付費(fèi)。例如，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病的某項(xiàng)院內(nèi)研究中，因部分患者未在是否實(shí)施“口服免疫抑制劑治療”模塊處填寫，導(dǎo)致該病例不能入組；胃炎患兒病案記錄“電子胃鏡”，但查閱電子病例，漏填具體治療方式，使不必要的治療增多，加大了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組數(shù)據(jù)漏填率1.49%、數(shù)據(jù)錯(cuò)填率2.99%、數(shù)據(jù)缺失率2.99%，分別低于對(duì)照組的10.45%、12.69%、14.18%（P＜0.05），表明經(jīng)DRGs住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，可降低數(shù)據(jù)漏填、錯(cuò)填、缺失率。醫(yī)院在填寫病案首頁時(shí)存在以下問題。（1）一般信息不全或漏填。首頁必填項(xiàng)目共76項(xiàng)[8-9]，漏填身份證號(hào)碼、出生地，或填寫不正確、不具體、不詳?shù)龋绻ぷ鞯刂芳皢挝弧⒊Ｗ〉刂?戶口范圍不詳細(xì)或過大；漏填郵編、電話號(hào)碼等，或未填寫真實(shí)聯(lián)系方式，造成無法聯(lián)系到患者本人，對(duì)患者出院后處理移交糾紛時(shí)確認(rèn)身份、保險(xiǎn)理賠、隨診工作等帶來較大難度；未填新生兒體質(zhì)量、離院方式等，未填寫入院狀況和方式、是否屬于急危重癥等[10]，導(dǎo)致信息統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確。（2）診斷信息填寫錯(cuò)誤。診斷信息填寫錯(cuò)誤造成影響最大的是錯(cuò)誤填寫主要診斷，即將入院診斷和門診診斷作為主要診斷，未把住院時(shí)間最長(zhǎng)、耗費(fèi)醫(yī)療精力最多、造成危害最大的疾病作為主要診斷[11]，影響醫(yī)院病例組合指數(shù)。（3）邏輯性錯(cuò)誤。例如，部分醫(yī)院未統(tǒng)一制定出院時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，出院/住院時(shí)間對(duì)比后有邏輯性錯(cuò)誤。（4）錯(cuò)誤編碼。臨床醫(yī)生按照手術(shù)操作分類和國際疾病分類等相應(yīng)知識(shí)，根據(jù)平日書寫習(xí)慣進(jìn)行判定，造成主要手術(shù)編碼和主要診斷編碼錯(cuò)誤[12]。編碼員或臨床醫(yī)師很難掌握編碼規(guī)則。中醫(yī)辨證復(fù)雜，對(duì)計(jì)算機(jī)編碼的依賴性較高，無法將臨床診斷合理準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)變?yōu)橹嗅t(yī)疾病代碼、國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類第10版疾病代碼。

DRGs成功在臨床病案管理中得到應(yīng)用。其應(yīng)用不限于衛(wèi)生領(lǐng)域，需多個(gè)機(jī)構(gòu)配合，政府推動(dòng)、社保牽頭、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)配合、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行[13]。各機(jī)構(gòu)均需具備明確的、標(biāo)準(zhǔn)的DRGs思想，確立易于理解、透明的DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)和原則，進(jìn)而制定相應(yīng)政策和措施。醫(yī)療行業(yè)繼續(xù)推行此類先進(jìn)支付方式，可提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和競(jìng)爭(zhēng)力量，提高醫(yī)保支付效率，劃清商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保障之間的功能界限[14]。改革此類支付方式上涉及到多方利益，需要從業(yè)者從根源上改變對(duì)支付方式的認(rèn)識(shí)。

3.2 DRGs用于住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管控中的持續(xù)改進(jìn)措施

對(duì)于醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)存在的問題，應(yīng)從病案、臨床、計(jì)財(cái)、統(tǒng)計(jì)、信息等多方面分析原因。其中，信息問題占比達(dá)95.45%，可能是因?yàn)樾畔⒉块T與統(tǒng)計(jì)人員之間缺乏溝通造成的；臨床填寫錯(cuò)誤導(dǎo)致的僅為少數(shù)。造成DRGs住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量缺陷的原因有：編碼人員未接受專業(yè)、系統(tǒng)的培訓(xùn)，編碼過程中出現(xiàn)疑問未認(rèn)真查閱工具書和資料，單純依靠自身編碼經(jīng)驗(yàn)操作；編碼員自身工作任務(wù)量大，工作主動(dòng)性和積極性低，過分依賴病案管理系統(tǒng)中自動(dòng)編碼，較少與規(guī)范指南進(jìn)行比對(duì)矯正。

改進(jìn)過程中，修正信息是最為迫切的任務(wù)。為進(jìn)一步降低錯(cuò)誤率、確保各項(xiàng)數(shù)據(jù)滿足上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)，需從以下方面著手改進(jìn)。（1）統(tǒng)一編碼庫。依據(jù)衛(wèi)建委等相關(guān)部門的要求，統(tǒng)一使用手術(shù)操作編碼庫和疾病分類編碼庫。信息部門可經(jīng)中間表進(jìn)行映射，讓數(shù)據(jù)更為滿足DRGs標(biāo)準(zhǔn)，徹底修復(fù)問題。（2）增強(qiáng)業(yè)務(wù)編碼質(zhì)量。編碼員定期參與學(xué)術(shù)交流、業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)等，明確編碼規(guī)則，學(xué)習(xí)新方法、新理論。定期舉辦臨床知識(shí)講座，制定病案閱讀的工作流程，認(rèn)真分析，提升編碼人員工作能力和素質(zhì)。目前醫(yī)院加大了對(duì)編碼員、臨床醫(yī)師的培訓(xùn)力度，不僅有全院培訓(xùn)，還有包含各病區(qū)的個(gè)性化培訓(xùn)和各專科培訓(xùn)，真正做到具體問題具體分析。（3）加快集群系統(tǒng)升級(jí)進(jìn)程。信息時(shí)代，醫(yī)院信息系統(tǒng)逐步進(jìn)行更新?lián)Q代，不僅包含院內(nèi)各信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)互相導(dǎo)入，還包括不同版本同一系統(tǒng)間數(shù)據(jù)互相導(dǎo)入，加大了數(shù)據(jù)出錯(cuò)概率。醫(yī)院信息部門需加快升級(jí)集群系統(tǒng)的步伐，在病案系統(tǒng)與集群系統(tǒng)間融入信息校驗(yàn)功能，避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失。（4）增加邏輯校驗(yàn)。常用的病案統(tǒng)計(jì)軟件包括了多個(gè)邏輯校驗(yàn)規(guī)則，但僅可核查自然月數(shù)據(jù)，無法進(jìn)行增量校驗(yàn)。每次核查需耗費(fèi)大量時(shí)間，而且發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后只能進(jìn)行上報(bào)，相關(guān)人員無法及時(shí)對(duì)錯(cuò)誤數(shù)據(jù)做出修改，導(dǎo)致病案首頁數(shù)據(jù)報(bào)告質(zhì)量降低。各類邏輯校驗(yàn)需在源頭進(jìn)行控制，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤缺漏，及時(shí)修正。醫(yī)院入院登記處保存患者信息時(shí)，若門診診斷、身份證等項(xiàng)目屬于必填項(xiàng)目，但此類項(xiàng)目為空或非標(biāo)準(zhǔn)填寫地址等，則不支持保存，需在正確填寫后才準(zhǔn)予保存。醫(yī)生書寫完成電子病歷提交時(shí)，若勾選患者存在藥物過敏史，則需準(zhǔn)確填寫具體過敏藥物名稱；若患者離院方式處勾選遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)醫(yī)院、遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院等，則需明確需轉(zhuǎn)至的具體醫(yī)院名稱；若勾選出院1個(gè)月內(nèi)再入院選項(xiàng)，則需明確填寫因什么原因?qū)е略僮≡骸⒃偃朐含F(xiàn)狀、再入院治療目標(biāo)等，反之則不準(zhǔn)予提交電子病歷。醫(yī)院編碼人員在進(jìn)行病案首頁數(shù)據(jù)審核時(shí)，若住院日期范圍未包括手術(shù)操作日期或女性患者給予了男性患者疾病編碼等，則不通過編碼審核。（5）加強(qiáng)各部門合作和溝通。填寫病案首頁需臨床醫(yī)師、編碼員、信息人員參與。臨床醫(yī)師需保證疾病診斷的全面性和準(zhǔn)確性。編碼員正確掌握診療信息，根據(jù)疾病進(jìn)行準(zhǔn)備的編碼翻譯。信息人員則按照所反饋的病案首頁信息，做好動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)庫維護(hù)和接口改造、編碼映射等工作。此過程要求臨床醫(yī)師、編碼員加強(qiáng)溝通。編碼員在工作中有不明確疾病診療相關(guān)問題，需及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系，勿敷衍了事，保證診斷明確、清晰，進(jìn)而提升編碼質(zhì)量。

綜上，DRGs住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果理想，能提升病案首頁數(shù)據(jù)填寫準(zhǔn)確率，值得推廣。

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（編輯：許 琪）