超聲測量視神經鞘直徑對急性高原病診斷的應用價值初探

【摘要】 目的 初步探討超聲測量視神經鞘直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）對高原作業人員急性高原病（acute mountain sickness，AMS）的診斷價值。方法 選取2022年5月—2023年4月進入西藏昌都地區海拔3 000 m以上的200名國家電網高原作業者作為研究對象，應用路易斯湖急性高山病計分系統（Lake Louise score，LLS）作為AMS診斷標準，由同一名超聲診斷醫師以盲法測量ONSD，根據LLS評分為AMS組與非AMS組，AMS組根據AMS嚴重程度再分為輕度AMS組、中重度AMS組，比較ONSD差異性。結果 共收集139份有效結果，男性占100%（139名），年齡為（36.32±10.04）歲。AMS發病率為18.71%（26例），中重度AMS發病率為0.02%（3例）。AMS組與非AMS組年齡、身高、體質量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。AMS組與非AMS組ONSD比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。與輕度AMS組、非AMS組比較，中重度AMS組ONSD顯著增粗，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 年齡、身高、體質量對AMS無影響。超聲測量ONSD與AMS具有相關性，可粗略評估AMS嚴重程度。超聲測量ONSD對AMS診斷有一定價值。

【關鍵詞】 超聲；視神經鞘直徑；急性高原病

文章編號：1672-1721（2024）20-0060-03 " " 文獻標志碼：A " " 中國圖書分類號：R445；R594.3

AMS是人體急進入高原后產生的一系列非特異性癥狀集群的總稱。人體未經適應快速從平原進入高原，會出現呼吸加深加快，心率加快，頭痛、頭暈，失眠，胃腸脹氣、腹瀉等癥狀，嚴重者可發展為肺水腫、腦水腫，嚴重威脅患者生命安全[1]。目前AMS診斷標準尚未完全統一，國際公認的LLS評分系統經重新修訂后的2018版刪減了睡眠障礙這一備受爭議的主觀癥狀，但仍需進一步循證以不斷細化完善評分共識[1]。高原肺水腫及腦水腫的診斷常借助大型設備，如X射線機、CT等，在高原惡劣環境下使用具有較大局限性。由于AMS癥狀與顱內壓（intracranial pressure，ICP）升高癥狀相似，長期以來一直有人認為AMS的癥狀可能由ICP升高引起?！熬o密配合假說”表明，ICP升高可能在中重度AMS的發展中起作用。隨著腦容量增加，低壓缺氧情況下，ICP升高，當ICP升高得不到有效補償時，就可能出現AMS的典型癥狀[2]。測量顱內壓的金標準是在侵入性神經外科手術過程中通過腦室外引流連接到外部壓力傳感器。該方法復雜且有創，雖然結果準確，但給被檢查者帶來痛苦，且可能出現一系列并發癥，如出血、感染等，不適宜在健康非臥床人群中開展。研究表明，ONSD能較好地反映ICP增高水平，可作為無創ICP檢查項目。此技術已被用于急診、重癥監護室，取得較好臨床效果[3]。有關ONSD測量對AMS診斷的應用價值，國內鮮有報道。通過對國外研究的梳理總結發現，海拔高度與ONSD具有相關性，而較高的ONSD測量值可能與AMS的嚴重程度有關。本研究通過對2022年5月—2023年4月在四川電力醫院醫療保障下急進入西藏昌都地區海拔3 000 m以上的200名國家電網高原作業者進行匯總分析，初步探討超聲檢測ONSD對急性高原病診斷的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年5月—2023年4月在四川電力醫院醫療保障下急進入西藏昌都地區海拔3 000 m以上的200名國家電網高原作業者作為研究對象，根據LLS評分分為AMS組（頭疼、LLS＞3分）與非AMS組，AMS組根據AMS嚴重程度再分為輕度AMS組（LLS為3～5分）與中重度AMS組（LLS為6～12分）。

發放評分問卷200份，回收200份，剔除無效問卷61份，得到有效問卷139份，有效率為69.5%。共收集139份有效結果（含評分問卷及超聲測量），男性占100%（139名）；年齡18～54歲，平均（36.32±10.04）歲；AMS發病率為18.71%（26例），中重度AMS發病率為0.02%（3例）。超聲測量圖見圖1。AMS組與非AMS組年齡、身高、體質量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經四川電力醫院倫理委員會審批，受試者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標準：年齡≥18歲；能準確、獨立完成LLS評分問卷表；知曉并自愿接受超聲檢查。

排除標準：有腦血管疾病、惡性腫瘤、眼部手術史；患有精神類疾病且需長期藥物控制。

剔除標準：問卷內容不完整、不可信、有誤，或重復填寫問卷。

1.2 方法

1.2.1 實施準備

現場試驗于參與者到達目標海拔后18～24 h進行。

1.2.2 問卷評分

評分問卷表用于記錄受試者姓名、年齡、身高、體質量和AMS癥狀，包括頭痛（0分為無頭痛，1分為輕度頭痛，2分為中度頭痛，3分為嚴重頭痛）、頭暈（0分為無頭暈，1分為輕度頭暈，2分為中度頭暈，3分為嚴重頭暈）、胃腸道癥狀（0分為無，1分為任何胃腸道癥狀）、失眠（0分為正常睡眠模式，1分為比平時更糟糕，2分為夜間多次醒來，3分為極度睡眠困難）和疲勞（0分為沒有疲勞，1分為疲勞）。應用2018版LLS評分系統評分，若受試者在到達高海拔地區時頭痛，并且評分＞3分，則被診斷為AMS，輕度AMS為3～5分，中重度AMS為6～12分[4]。

1.2.3 超聲測量

應用美國通用電氣公司（general electric company，GE）便攜彩色多普勒超聲診斷儀（LOGIQ e）檢測ONSD，超聲診斷儀探頭頻率為9～12 MHz。受試者取仰臥位，在光線昏暗的環境，雙眼瞼閉合，雙眼用醫用超聲耦合貼片保護；經眼球橫徑（長軸）檢查球后3 mm處測量視神經鞘直徑。左右眼各檢查3次并記錄。為減少人為誤差，由專人專機檢查。

檢測過程中應注意：調整超聲診斷儀機械指數（mechanical index，MI）小于0.23，熱指數（thermal index，TI）為0.0，避免對眼球內結構和球后壁造成空化效應和熱效應；根據患者情況實時調整診斷儀參數及超聲射入角等，并將圖像放大測量，降低測量誤差；控制操作時間，在5～8 min完成檢測；檢測過程中動作輕柔，避免過度壓迫眼球。

1.3 觀察指標

比較AMS組與非AMS組的ONSD差異，比較中重度AMS組與輕度AMS組、非AMS組的ONSD差異，分析超聲測量ONSD對AMS的診斷價值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料以x±s表示，由于樣本不符合正態分布，AMS組與非AMS組的一般資料比較采用秩和檢驗，AMS組、非AMS組ONSD比較用獨立樣本的秩和檢驗，中重度AMS組與輕度AMS組、非AMS組ONSD比較用兩兩比較的秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組ONSD比較

AMS組與非AMS組ONSD比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2；與輕度AMS組、非AMS組比較，中重度AMS組ONSD顯著增粗，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3、表4。

2.2 ONSD與AMS相關性

因變量中有分類變量且ONSD為非正態分布，故采用Spearman秩相關檢驗。

檢驗結果提示，AMS分組與ONSD間具有相關性，相關系數r=0.794，P＜0.01。因此，按α=0.05標準可認為AMS分組與ONSD間具有較強的相關性，見表5。

3 討論

早期快速準確診斷AMS是有效減輕癥狀、避免病情惡化的前提。視神經是胚胎時期腦組織向外突出形成視器過程的結構之一，外由視神經鞘包裹，視神經鞘包繞著3層由腦膜延續而來的被膜，鞘膜間隙與顱內同名間隙連通，有腦脊液充填。低壓缺氧可導致腦內血流量增加、ICP增加，ICP增加通過腦脊液沿視神經周圍的蛛網膜下腔傳導，可引起ONSD增大。測量ICP的金標準有創且具有風險性。在小型和大型動物中使用直接測量ICP的研究表明，ICP在較高的模擬高度顯著增加。目前唯一1份關于高海拔地區直接測量ICP的報告顯示，在AMS單一受試者中，即使在最小勞累下，ICP也急劇增加[5]。需要尋找一個敏感的無創技術來反應ICP，進而評估AMS。目前用超聲測量ONSD評估ICP已得到大多數學者認同。鄭媛媛等[6]利用統計學軟件計算直接監測到的ICP與超聲測得的ONSD的相關性，得出ONSD隨著ICP增高而增大。王旭等[7]關于超聲測量成人ONSD診斷顱內高壓癥的Meta分析，得出超聲測量ONSD診斷顱內高壓癥準確性較高的結論。而將此技術應用于高原領域目前國內鮮有報道。國外團隊通過檢索數據庫得出ONSD的變化與海拔高度相關，并且在AMS受試者中趨于增加[8]，此結論與本研究相符。本研究認為超聲設備具有的非侵襲、操作方便、快速易行、消費低廉、無放射性損害等特點是應用于高原等惡劣環境的優勢。特別是手持便攜式超聲設備的問世，讓超聲設備的靈巧性更加突顯。國外手持便攜式超聲設備已經應用在各種惡劣嚴峻的環境中，將超聲測量ONSD應用于AMS的診斷已成為現實[9]。超聲檢測視神經鞘對急性高原病的診斷具有良好經濟學和社會學價值。本研究中Spearman相關性分析顯示ONSD與AMS呈正相關，由此可見ONSD能夠一定程度反應AMS。本研究通過對AMS分組觀察發現，中重度AMS受試者ONSD較輕度AMS受試者及非AMS受試者顯著增粗，但由于病例數過少，仍需進一步研究。研究發現3例中重度AMS受試者心率分別為110次/min、108次/min、114次/min，血氧飽和度分別為65%、70%、55%，有明顯的變化。后續研究可加入心率、血氧飽和度的測定，作為探討急性高原病更多的客觀診斷依據。本研究發現AMS受試者中ONSD差異較大，尤其在輕度AMS組中波動明顯，無法準確得出標準臨界值，限制了超聲作為診斷工具的效用[10]。由于ONSD的個體差異較大，受體質量、海拔等多因素的影響，單個受試者的視神經超聲檢查和單時間點評估診斷AMS的準確性，還需進一步研究。連續測量趨勢和整個隊列的趨勢可能比精確的ONSD值更重要。

本研究不足之處：高原條件惡劣，采樣難度大，樣本量較少；研究對象均為男性；研究結果是否能推廣有待進一步驗證。本研究是小樣本量的觀察性研究，需要更大的樣本量和機制研究。

綜上所述，超聲檢測ONSD對急性高原病診斷有一定價值。

參考文獻

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（編輯：郭曉添）