基于HFMEA優(yōu)化胃腸腫瘤患者圍手術(shù)期加速康復(fù)流程

【摘 要】 目的 優(yōu)化胃腸腫瘤患者圍手術(shù)期加速康復(fù)流程，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。方法 對(duì)胃腸腫瘤患者加速康復(fù)流程進(jìn)行危害與決策樹分析，找到關(guān)鍵失效模式，并分析其根本原因，擬訂針對(duì)性改善措施。結(jié)果 胃腸腫瘤患者各項(xiàng)臨床康復(fù)指標(biāo)均有明顯改善，胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降至0.00%，結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降至11.11%，下肢血管超聲篩查率提升至100%，圍手術(shù)期功能鍛煉落實(shí)率提升至92.31%，VTE預(yù)防措施落實(shí)率提升至97.16%，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間縮短至3.08 d。結(jié)論 HFMEA方法在胃腸腫瘤患者圍手術(shù)期加速康復(fù)流程優(yōu)化中具有顯著效果。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析；胃腸腫瘤；圍手術(shù)期；加速康復(fù)外科；流程優(yōu)化

中圖分類號(hào)：R197.323；R735""""""" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

Improvement of Perioperative Period Enhanced Recovery Process for Gastrointestinal Tumor Patients Based on HFMEA/BI Tingting，ZENG Yipeng，ZHANG Han，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（8）：81-86

Abstract Objective To optimize the perioperative period enhanced recovery process of gastrointestinal tumor patients， reduce postoperative complications and shorten the length of hospital stay. Methods Through the hazard and decision tree analysis of the enhanced recovery process for gastrointestinal tumor patients， the key failure modes were found， the root causes were analyzed， and the improvement countermeasures were proposed. Results There were significant improvement in the clinical rehabilitation indicators of gastrointestinal tumor patients. The incidence of postoperative complications of gastric cancer fell to 0.00%， and postoperative complications of colorectal cancer fell to 11.11%， the ultrasound screening rate of lower extremities increased to 100%， the implementation rate of perioperative period function exercise was promoted to 92.31%， the implementation rate of VTE preventive measures was increased to 97.16%， and the first postoperative activity time was shortened to 3.08 days. Conclusion" The health failure mode and effect analysis （HFMEA） method has a significant effect on improving the perioperative accelerated rehabilitation process in patients with gastrointestinal tumor.

Key words Health Failure Mode and Effect Analysis（HFMEA）；Gastrointestinal Tumor；Perioperative Period；Enhanced Recovery after Surgery；Process Improvement

Firstauthor's address Shanghai Pudong Hospital，Shanghai，201399，China

據(jù)GLOBOCAN 2020數(shù)據(jù)庫顯示，2020年全球新發(fā)癌癥中，結(jié)直腸癌和胃癌發(fā)病率分別排第3和第5位，病死率分別排第2和第4位［1］。在我國，結(jié)直腸癌發(fā)病率排第2位，胃癌發(fā)病率排第3位［2］。在

我國上海市，大腸癌發(fā)病率位居第2位，癌癥仍是上海市居民的第2位死因［3］。目前，胃癌、結(jié)直腸癌已形成以手術(shù)根治性切除為基礎(chǔ)，以化療、放療及靶向治療等為輔的綜合治療體系［4-5］。胃癌、結(jié)直腸癌根治手術(shù)范圍大，術(shù)后并發(fā)癥多，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，會(huì)延長患者恢復(fù)時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至危及患者生命［6］。加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery after Surgery，ERAS）是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多科室協(xié)作，對(duì)涉及圍手術(shù)期的臨床路徑予以優(yōu)化，通過緩解患者圍手術(shù)期各種應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間及促進(jìn)康復(fù)的目的［7］。自2016年起，上海市浦東醫(yī)院引入ERAS來管理胃腸腫瘤患者。然而，與國內(nèi)外ERAS臨床指南［8-9］相比，該院在實(shí)施ERAS過程中，在術(shù)前預(yù)康復(fù)、圍手術(shù)期規(guī)范以及術(shù)后并發(fā)癥管理等方面仍存在缺陷。為了減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及縮短患者住院時(shí)間，該院應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（Health Failure Mode and Effect Analysis，HFMEA）［10］對(duì)胃腸腫瘤患者圍手術(shù)期加速康復(fù)流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)，取得了良好效果。

1 組建HFMEA團(tuán)隊(duì)

為優(yōu)化胃腸腫瘤患者圍手術(shù)期加速康復(fù)流程，由胃腸外科主任牽頭成立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，成員來自營養(yǎng)科、麻醉科、手術(shù)室、護(hù)理部、康復(fù)科、心身科、信息科、品質(zhì)管理部等，均具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)。

經(jīng)討論，本期活動(dòng)時(shí)間為2023年2月-7月，經(jīng)該院品質(zhì)管理部立項(xiàng)，團(tuán)隊(duì)成員遵循PDCA循環(huán)理論［11］對(duì)各步驟所需時(shí)間進(jìn)行預(yù)估，并擬訂活動(dòng)計(jì)劃，其中：主題選定到失效原因分析階段時(shí)長占總時(shí)長的30%，擬訂改善措施并實(shí)施階段時(shí)長占總時(shí)長的45%，效果評(píng)價(jià)階段時(shí)長占總時(shí)長的15%，標(biāo)準(zhǔn)化與檢討改進(jìn)階段時(shí)長占總時(shí)長的10%。

2 繪制流程圖并分析失效模式

本次改進(jìn)主要流程范圍為自患者進(jìn)入醫(yī)院胃腸外科治療起，直到與此次手術(shù)相關(guān)治療基本結(jié)束為止。團(tuán)隊(duì)成員通過現(xiàn)場追蹤、小組會(huì)議、頭腦風(fēng)暴等方法，針對(duì)主要流程范圍，梳理出6大主流程23個(gè)子流程，并對(duì)每個(gè)子流程的功能（要求/目的）進(jìn)行判定，推導(dǎo)出64個(gè)潛在失效模式。

3 危害評(píng)分與決策樹分析

團(tuán)隊(duì)成員利用頭腦風(fēng)暴、現(xiàn)場跟蹤、人員訪談等方法，對(duì)每個(gè)潛在失效模式的潛在失效影響和潛在失效原因進(jìn)行分析，并依據(jù)此次改進(jìn)項(xiàng)目的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、臨床指南，制訂嚴(yán)重度評(píng)量標(biāo)準(zhǔn)（表1）及發(fā)生率評(píng)量標(biāo)準(zhǔn)［12］。團(tuán)隊(duì)成員依據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)潛在失效影響和潛在失效原因進(jìn)行嚴(yán)重度和發(fā)生率評(píng)分，嚴(yán)重度分值與發(fā)生率分值相乘得到危害評(píng)分。然后，對(duì)于危害評(píng)分≥8分的潛在失效模式，逐一展開決策樹分析。若該潛在失效模式現(xiàn)有管控措施無效且發(fā)生后不易偵測，則為關(guān)鍵失效模式。危害評(píng)分＜8分但嚴(yán)重度達(dá)4分的潛在失效模式，需先判斷是否為單一弱點(diǎn)，即該模式一旦失效是否會(huì)引發(fā)主流程失效。對(duì)64個(gè)潛在失效模式進(jìn)行評(píng)分發(fā)現(xiàn)，≥8分的潛在失效模式共計(jì)20個(gè)，其中關(guān)鍵失效模式為14個(gè)，見表2。

4 失效原因分析

團(tuán)隊(duì)成員采用4M1E法及5Why法對(duì)篩選出的關(guān)鍵失效模式進(jìn)行根因分析，以便制訂針對(duì)性改善措施，分析出的根因涉及培訓(xùn)與考核、流程與機(jī)制、工具與方案、信息系統(tǒng)等。

5 擬訂改善措施并實(shí)施

針對(duì)關(guān)鍵失效模式的根因，團(tuán)隊(duì)成員通過頭腦風(fēng)暴法，最終確定6項(xiàng)改善措施，均為控制型，見表3。

對(duì)策一：修訂胃腸腫瘤加速康復(fù)工作流程

對(duì)策措施：（1）參考《中國加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南（2021版）》［8］，修訂胃腸腫瘤加速康復(fù)工作流程，新增康復(fù)治療師、心身科醫(yī)生工作職責(zé)，將圍手術(shù)期體能鍛煉、心理篩查、營養(yǎng)支持、導(dǎo)管、VTE管理等納入工作流程。（2）通過病歷分析，結(jié)合指南要求，制訂胃癌和結(jié)直腸癌單病種患者圍手術(shù)期清單。同時(shí)，為保障清單有效落實(shí)，制訂督查標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)督查清單完成質(zhì)量。（3）成立單病種臨床路徑管理小組，每月召開質(zhì)控會(huì)議，反饋質(zhì)控結(jié)果。

（4）建立信息化全流程單病種質(zhì)控管理系統(tǒng)，通過與HIS工作站聯(lián)通，對(duì)胃癌、結(jié)直腸癌術(shù)前評(píng)估情況等數(shù)據(jù)進(jìn)行捕獲，由單病種質(zhì)控管理員進(jìn)行圍手術(shù)期全流程質(zhì)量監(jiān)管。（5）針對(duì)加速康復(fù)內(nèi)容、工作流程、工作要點(diǎn)等對(duì)全科人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，未通過者再次培訓(xùn)，直至考核通過。對(duì)于新入科人員，將該項(xiàng)目納入崗前培訓(xùn)中。

效果：胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率由11.76%下降至10.00%，結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率由12.90%下降至11.50%。

對(duì)策二：開展護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

對(duì)策措施：（1）新增護(hù)理人員3人。（2）對(duì)新入科職工進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋患者自理能力、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)、壓力性損傷、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、VTE評(píng)估工具以及信息系統(tǒng)使用方法等。（3）將Caprini評(píng)估準(zhǔn)確率、胃腸腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查規(guī)范率納入科室專科監(jiān)測指標(biāo)。（4）完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，增設(shè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)匯總數(shù)據(jù)采集模塊，包括患者自理能力、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)、壓力性損傷、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、VTE評(píng)估等5大模塊，可實(shí)時(shí)捕獲數(shù)據(jù)，獲取全病區(qū)患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

效果：病區(qū)床護(hù)比由1：0.29提高至1：0.37，NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查規(guī)范率由62.10%提升至82.72%，Caprini評(píng)估準(zhǔn)確率由82.75%提升至95.00%。

對(duì)策三：實(shí)施術(shù)前心理干預(yù)

對(duì)策措施：（1）結(jié)合加速康復(fù)外科指南［8］，制訂胃腸腫瘤患者心理干預(yù)管理方案，將心身科納入MDT團(tuán)隊(duì)。（2）心身科門診醫(yī)生進(jìn)行心理癥狀、睡眠狀況、壓力和焦慮情況等篩查評(píng)估，根據(jù)結(jié)果制訂干預(yù)計(jì)劃，包括行為療法、放松訓(xùn)練、家庭支持等，減輕患者緊張、恐懼、焦慮等心理。（3）胃腸外科護(hù)士進(jìn)行干預(yù)措施跟蹤，了解患者心理改善情況。心身門診篩查流程見圖1。

效果：患者心身健康篩查率由0%提高至60%。

對(duì)策四：落實(shí)圍手術(shù)期體能及呼吸功能鍛煉

對(duì)策措施：（1）制訂胃腸腫瘤患者呼吸及體能鍛煉管理方案和早期活動(dòng)實(shí)施流程（圖2），將康復(fù)科納入MDT團(tuán)隊(duì)。（2）由康復(fù)科醫(yī)生進(jìn)行體能鍛煉相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。（3）為提高患者配合程度，制作吹氣球、早期下床活動(dòng)科普視頻等，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者觀看，并評(píng)估患者掌握情況。

效果：患者圍手術(shù)期功能鍛煉落實(shí)率由50%提升至87.50%，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間由4.67 d縮短至3.50 d。

對(duì)策五：完善圍置管期質(zhì)量管理措施

對(duì)策措施：（1）修訂各類導(dǎo)管評(píng)估與管理制度。（2）在HIS中增設(shè)導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)和導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模塊，通過數(shù)據(jù)捕獲實(shí)時(shí)獲取各導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、導(dǎo)管例數(shù)以及留置天數(shù)，實(shí)時(shí)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管。（3）修訂CVC過程質(zhì)控要點(diǎn)查檢表，參考《預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染過程質(zhì)控工具包》［13］，對(duì)CVC日常維護(hù)、消毒液選擇以及沖管頻率進(jìn)行修訂。（4）制訂導(dǎo)管維護(hù)工作清單（圖3），內(nèi)容

包括導(dǎo)管種類、固定耗材選擇、固定方式、維護(hù)及交接規(guī)范等，由專項(xiàng)質(zhì)控組組長督查，督查問題及時(shí)反饋給科室負(fù)責(zé)人，及時(shí)整改并納入個(gè)人績效考核。（5）采用情景模擬方式對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。

效果：患者血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染率由5.32‰降低為0，非計(jì)劃性拔管發(fā)生例數(shù)由2例降低為0，腹腔引流管留置時(shí)間由8.85 d縮短至7.56 d，非直腸癌手術(shù)患者術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間由5.12 d縮短至3.92 d。

對(duì)策六：完善圍手術(shù)期預(yù)防血栓質(zhì)量管理措施

對(duì)策措施：（1）將胃腸腫瘤手術(shù)下肢超聲檢查納入常規(guī)術(shù)前檢查項(xiàng)目。（2）將VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、出血評(píng)估率、預(yù)防措施實(shí)施率等納入主診醫(yī)師考核指標(biāo)，每日由VTE質(zhì)控組長進(jìn)行督查，并在微信工作群反饋。（3）優(yōu)化VTE評(píng)估系統(tǒng)，在原有VTE評(píng)估基礎(chǔ)上，關(guān)聯(lián)HIS與NIS，由護(hù)理人員進(jìn)行VTE評(píng)估。低風(fēng)險(xiǎn)患者，由護(hù)理人員落實(shí)預(yù)防措施；中高風(fēng)險(xiǎn)患者，醫(yī)生端觸發(fā)提示，由醫(yī)生評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)及制訂預(yù)防策略，策略制訂完畢系統(tǒng)端會(huì)再次觸發(fā)護(hù)理端，提示護(hù)理人員進(jìn)行下一步操作。

效果：患者下肢血管超聲篩查率由55%提升至100%，VTE預(yù)防措施落實(shí)率由75.50%提升至96.15%。

6 效果確認(rèn)

（1）有形成果。團(tuán)隊(duì)成員于2023年6月11日-7月9日進(jìn)行效果確認(rèn)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，通過活動(dòng)開展，使胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降至0.00%，結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降至11.11%，NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查規(guī)范率提升至86.96%，Caprini評(píng)估準(zhǔn)確率提升至95.92%，遺留問題與未來目標(biāo)行動(dòng)心身健康篩查后未及時(shí)干預(yù)。后期考慮將精神科醫(yī)生納入MDT團(tuán)隊(duì)，開展心理干預(yù)。

心身健康篩查率提高至84.62%，圍手術(shù)期功能鍛煉落實(shí)率提升至92.31%，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間縮短至3.08 d，血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染率和非計(jì)劃性拔管發(fā)生例數(shù)均降為0，腹腔引流管留置時(shí)間縮短至7.54 d，非直腸癌手術(shù)患者術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間縮短至3.23 d，下肢血管超聲篩查率提升至100%，VTE預(yù)防措施落實(shí)率提升至97.16%，病區(qū)床護(hù)比提升至1：0.37。

（2）無形成果。活動(dòng)開展后，團(tuán)隊(duì)成員在解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性等方面均較活動(dòng)前取得了一定進(jìn)步。

7 標(biāo)準(zhǔn)化

將有效對(duì)策納入標(biāo)準(zhǔn)化，包括胃腸腫瘤患者加速康復(fù)工作流程、結(jié)直腸腫瘤/胃癌手術(shù)專科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、胃腸外科臨床護(hù)理路徑表單（結(jié)直腸大手術(shù)/胃部大手術(shù)）、胃腸腫瘤患者呼吸及體能鍛煉管理方案、胃腸腫瘤患者心理干預(yù)管理方案、靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理制度、各類導(dǎo)管評(píng)估與管理制度、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制護(hù)理管理制度、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制護(hù)理管理制度、鼻腸/鼻胃管工作清單、術(shù)后早期活動(dòng)流程、結(jié)直腸手術(shù)圍手術(shù)期功能鍛煉科普手冊(cè)、患者安全進(jìn)食科普手冊(cè)等。

8 檢討與改進(jìn)

活動(dòng)檢討與改進(jìn)見表4。

下一期活動(dòng)主題：提高胃腸腫瘤患者心身篩查有效干預(yù)率。

參考文獻(xiàn)

［1］ 劉宗超，李哲軒，張" 陽，等.2020全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告解讀［J］.腫瘤綜合治療電子雜志，2021，7（2）：1-13.

［2］ 鄭榮壽，張思維，孫可欣，等.2016年中國惡性腫瘤流行情況分析［J］.中華腫瘤雜志，2023，45（3）：212-220.

［3］ 上海市疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染病與傷害防治所.上海市最新癌癥監(jiān)測數(shù)據(jù)發(fā)布［EB/OL］.（2023-04-12）［2023-12-31］.https：//www.scdc.sh.cn/shjk/gzdt/20230419/6392.html.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)上消化道外科醫(yī)師專家工作組，《中華消化外科雜志》編輯委員會(huì).精準(zhǔn)胃癌外科診療中國專家共識(shí)（2024版）［J］.中華消化外科雜志，2024，23（3）：323-333.

［5］ 顧" 晉，丁長民.結(jié)直腸外科近年進(jìn)展及熱點(diǎn)［J］.中華普通外科雜志，2024，39（1）：6-13.

［6］ 張書勤，吳舟橋，霍博文，等.一項(xiàng)基于全國多中心前瞻性登記隊(duì)列研究（PACAGE）的中國胃癌和結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥現(xiàn)狀分析［J］.中華胃腸外科雜志，2024，27（3）：247-260.

［7］ 莊" 英，朱曉萍，陳亞梅，等.基于加速康復(fù)外科的結(jié)直腸腫瘤中心化建設(shè)［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2021，28（12）：8-10.

［8］ 曹" 暉，陳亞進(jìn)，顧小萍，等.中國加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南（2021版）［J］.中國實(shí)用外科雜志，2021，41（9）：961-992.

［9］ GUSTAFSSON UO，SCOTT MJ，HUBNER M，et al.Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery：enhanced Recovery After Surgery （ERAS（）） society recommendations，2018［J］.World J Surg，2019，43（3）：659-695.

［10］ 邢" 譽(yù)，姚" 瑤，丁冬梅.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在門診患者身份識(shí)別中的應(yīng)用［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2021，28（3）：72-75.

［11］ 尹" 暢，錢莎莎，劉倩楠，等.如何撰寫PDCA項(xiàng)目匯報(bào)書［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2019，26（5）：3-5.

［12］ 姚 旺，周曉燕，楊彥平，等.住院患者靜脈用藥風(fēng)險(xiǎn)防范優(yōu)化策略研究［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2023，30（9）：10-16.

［13］ 國家護(hù)理質(zhì)控中心，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所.預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染過程質(zhì)控工具包（推薦版）［Z］.2023.

通信作者：

李詩媛：上海市浦東醫(yī)院胃腸外科護(hù)士長E-mail： cloundy39@hotmail.com

*基金項(xiàng)目：上海市浦東醫(yī)院學(xué)科建設(shè)計(jì)劃項(xiàng)目資助（編號(hào)：Zdzk2020-10、Tszb2023-01）；2022年度上海市浦東醫(yī)院院級(jí)科研基金項(xiàng)目（護(hù)理類）（編號(hào)：YJ2022-03）；浦東新區(qū)重要薄弱學(xué)科（編號(hào)：PWZbr2022-20）