李定祥基于“祛瘀行舟”治療功能性便秘經驗

【摘 要】 文章介紹李定祥教授基于“祛瘀行舟”的思想治療功能性便秘的經驗。李定祥教授認為瘀血是導致功能性便秘的重要因素，瘀與氣、血、津液運行相關，論治本病采用“祛瘀行舟”的方法，用藥以活血祛瘀為主，兼顧益氣健脾，養陰增液；在臨床上取得了良好的療效，并附驗案一則以資佐證。

【關鍵詞】 祛瘀行舟；功能性便秘；名醫經驗；李定祥

【中圖分類號】R249.2/.7

【文獻標志碼】 A""" 【文章編號】1007-8517（2024）14-0094-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.14.zgmzmjyyzz202414018

Li Dingxiang Based on the Experience of “Removing Blood Stasis and Traveling Boat”

in the Treatment of Functional Constipation

WEI Sai1 LI Dingxiang2*

1. The First Clinical College of TCM，Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410007，China；

2. Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410208，China

Abstract：This paper introduces Professor Li Dingxiang’s experience in the treatment of functional constipation based on the idea of “removing blood stasis and traveling boat”. Professor Li Dingxiang believes that blood stasis is an important factor leading to functional constipation，and blood stasis is related to the movement of qi，blood and body fluid. The method of “removing blood stasis and traveling boat” is adopted to treat this disease. The main method of medication is to promote blood stasis and remove blood stasis，taking into account the benefits of qi and spleen，Yin and fluid. Good clinical effect has been obtained，and an experimental case is attached as evidence.

Key words：Removing Blood Stasis and Traveling Boat；Functional Constipation；Experience of Famous Doctors；Li Dingxiang

功能性便秘是臨床上常見的疾病，屬中醫學“便秘”范疇，是指排除器質性病變因素，表現為便意少，便次減少，排便艱難費力，排便不暢的疾病［1］。調查研究發現，我國老年人便秘患病率為18.1%，兒童患病率為18.8%，均顯著高于一般人群的8.2%［2］。本病發病機制尚未十分明確，可能與胃腸道卡哈爾間質細胞分布異常、腸神經遞質紊亂、氧化應激指標不平衡、離子水平異常改變、腸道菌群紊亂、結直腸感覺及運動功能異常、精神心理因素影響等機制相關［3］。西醫多予以瀉藥、促動力藥或微生物制劑治療，但存在藥物依賴性或破壞腸道菌群、改變腸道粘膜結構等風險［4］。而中醫藥對于治療本病具有顯著改善臨床癥狀，降低復發率的優勢。

李定祥教授是湖南中醫藥大學第一附屬醫院脾胃病科主任醫師、碩士研究生導師，從事中醫內科臨床、教學、科研工作30余年。中醫理論功底深厚，臨床經驗豐富，對于慢性胃腸病的中醫藥調治具有獨到的經驗，尤其對功能性便秘的治療頗有心得。其認為，瘀血是造成便秘的重要因素，功能性便秘大多病程長，久病必虛，久病兼瘀。腸胃燥熱、津液耗傷、勞倦內傷、氣血不足等因素均可導致大腸傳導功能失常而引起便秘，這些因素最終又會導致血瘀，而血瘀反過來又可以直接或間接引起便秘［5］。氣、血、津液貫穿疾病始終，血瘀宜通之，采用“祛瘀行舟”之法治療功能性便秘，可使瘀血去而正氣無所傷。現將其經驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 瘀血是重要病理因素 瘀血不僅是一種病理產物，還是一種致病因素。正如《血證論·卷六·便閉》中記載：“此外又有瘀血閉結之證，或失血之后，血積未去，或跌打損傷，內有瘀血，停積不行，大便閉結。”《醫學入門》強調了血的病理作用，“人皆知百病生于氣，而不知血為百病之始也”。血為氣之母，瘀血形成后，阻滯于腸道之間，氣機運行不暢而形成氣滯。《血證論·吐血》云“血瘀氣亦滯”，同時，氣滯無力推動，反過來又會加重便秘。《難經》中記載“血者濡也”，突出血具有滋養濡潤的作用。缺乏血的濡養，正常的生理功能得不到保障，從而形成瘀血，其阻于腸間，致腸道脈絡阻滯，腸中精微物質輸送受阻，不能布散，腸間失養，腸道干澀，致大便秘結難下［6］。葉天士《臨證指南醫案》指出：“久病入絡，入絡屬血病……絡乃聚血之所，久病必瘀閉。”功能性便秘大多病程長，久病則易耗傷氣血，氣血虧虛，則血脈不通，血行緩慢，停滯脈中，易形成瘀阻；氣為血之帥，氣虛則血液運行無推動之力，亦可形成瘀血。瘀血阻于腸道之間，影響腸道氣機，則導致便秘發生；另一方面，血瘀日久，瘀血不去，新血不生，可致血虛，而津血同源，故血虛津亦虧，從而津液不能下潤大腸，傳導失職，導致大便秘結［7］。《辨證奇聞》云：“蓄血，傷寒癥多有之，今不感風寒，何以有蓄血癥？不知氣血宜流通一身，一有抑塞，遂遏皮膚而為癰，留腸胃而成痛，摶結成塊，阻住傳化，隔斷糟粕，大腸因而不通。”瘀血一旦形成，影響氣機升降，致腑道傳化功能障礙而引起便秘，而大便日秘久積，勢必影響腸腑氣血運行，復又加重血瘀，或導致瘀血形成，造成血瘀致便秘，便秘致血瘀的惡性循環，從而形成瘀血便秘［8］。因此，“瘀血阻滯”是功能性便秘久病加重的關鍵病機。

1.2 “祛瘀行舟”是首要治法 《素問·五臟別論》云：“六府者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。”強調六腑的功能主要是以傳化為主，以通為順，不通則病。因此，李定祥教授認為，瘀血阻于腸道、傳導失司的便秘，應以“通”為主要治法。《靈樞·九針十二原》云“宛陳則除之”，故以祛瘀之法治療便秘不僅順應大腸的特性，也與《內經》治則相和。“祛瘀行舟”法也是基于《讀醫隨筆》中記載的“增水行舟”之法演變而來。大腸主津，在傳導糟粕的同時，糟粕還能同時吸收部分水分；大腸傳導功能正常時，經過燥化變成糞便排出體外；若傳導失司，吸收水分過多，則腸道干燥，而津血本屬同源，今津液虧少，血安得不燥，血燥則易澀，故又致血燥血澀，最終致大便秘結。通過活血化瘀配合滋陰潤燥的方法治療便秘，達到“祛瘀行舟”之效。

2 臨證經驗

李定祥教授認為瘀血導致的便秘多見于大便秘結日久，表現為大便質硬而艱澀難下，排便費力，胸脅、腹部脹滿疼痛，噯氣、矢氣頻，舌質黯紅，少津，脈細澀等。即使沒有明顯的瘀血癥狀，李定祥教授在治療功能性便秘時依據“久病血傷入絡”的理論，常在辨證論治的基礎上加用一些活血化瘀的藥物，如桃仁、當歸等。桃仁性質平和，既能潤腸通便，又善于活血化瘀。《醫學起源》記載桃仁“治大便血結”，多與杏仁配合治療便秘，杏仁辛開苦泄，宣肺肅氣，二藥均甘潤多脂，這一對藥，氣血并調，上宣下泄，且性質平和，無論寒熱虛實均可使用［9］。《神農本草經百種錄》言“當歸為血家必用之藥”，當歸為血中氣藥，擅補血活血，又可濡潤腸腑，暢達氣機上下，行氣潤腸通便。如《本草備要》記載當歸“血滯能通，血虛能補，血枯能潤，血亂能撫”。研究［10］表明，當歸可改善結腸黏膜萎縮、增加結腸黏液分泌，從而軟化糞便，促進糞便排出，對于伴血瘀癥狀的功能性便秘患者均可使用。

功能性便秘的主要病位在大腸，但與脾胃、肝密切相關。脾為后天之本，氣血生化之源，是故健脾以益氣，脾氣充則大腸方可傳導糟粕。白術為“健脾益氣第一要藥”，專入脾經、胃經，既能實脾又能緩脾，生白術具有健脾益氣、燥濕利水的功效，有補而不滯、能守能走之兩重作用。白術健脾有助于化生氣機，氣機得化則津液得生，血運旺則腸道澀滯可解，胃腸濡潤有力則便秘得治。早在《傷寒論》中就有白術治療便秘的記載，“若其人大便秘，小便自利者，去桂加白術湯主之”。《王旭高·醫術六種》也記載：“白術生腸胃之津液，大便硬是腸胃之津液干枯，故加白術。”白術的主要藥性成分包含蒼術酮、白術內酯等揮發油類，白術多糖等多糖類以及氨基酸等［11］，其分子主要作用于腸道，可修復胃腸黏膜損傷，調節胃腸道蠕動功能，維持腸道微生態平衡［12］。李定祥教授在治療功能性便秘常重用白術至30g，可助運化而升清，理氣而降濁，氣機調暢而推動有力，津液輸布致胃腸濡潤，則便秘自除。肝主疏泄，是調暢全身氣機、推動血和津液運行的一個重要環節，《本草經讀》曰：“芍藥，氣平下降，味苦下泄而走血，為攻下之品，非補養之物也……氣滯之病，其主之者，以苦平而泄其氣也；血滯之病，其主之者，以苦平而行其血也。”《本經疏證》中記載“芍藥能入脾開結”及“芍藥合甘草以破胃腸之結”。芍藥主入肝經，善養肝血斂肝陰，肝體陰而用陽，且肝的生理特性是以肝血、肝陰為基礎，肝陰血充足，則疏泄功能正常［13］，故李定祥教授常重用白芍30g補肝之陰血，起到通便之效。

便秘以“大腸傳導失司”為基本病機。臨床患者多有津液不足的病變基礎，李定祥教授認為在治療時應配合滋陰養液之品，如生地、玄參、麥冬，取增液湯之效。重用玄參，苦咸寒涼，壯水制火；生地甘寒之品，清熱養陰；麥冬味甘微寒，滋陰肺胃陰津以潤腸燥。正如吳鞠通所言，“以補藥之體，作瀉藥之用”，三藥合用，滋陰潤腸，糟粕得以下［14］。氣機不暢阻于腸道，多見腹部脹滿，配伍厚樸、枳實達到行氣除脹之效。枳實苦泄辛散，行氣之力較猛，善走下焦；厚樸苦燥辛溫，燥濕、下氣除滿，二者合而用之，既能消痞除滿，又使胃腸氣機通降下行。

3 驗案舉隅

患者女，60歲，2023年5月4日來院就診，主訴：反復便秘10余年。患者3天解1次大便，質干結，量少，多呈羊屎狀，使用蘆薈膠囊后未見明顯改善，未至醫院行相關診療。刻下癥見：每3天解1次大便，質干結，排便困難費力，量少，無大便帶血，伴肚臍偏左側脹痛，食欲欠佳，無口干口苦，平素怕冷，夜寐欠安，多夢，小便可，性情焦慮，舌質暗紅，苔薄白，脈細弦。西醫診斷：功能性便秘。中醫診斷：便秘（腸燥津虧，氣滯血瘀證）。處方：當歸10g，桃仁10g，杏仁10g，玄參30g，生地20g，麥冬15g，白術30g，白芍30g，枳實15g，厚樸15g，肉蓯蓉20g，百合30g。7劑，每天1劑，水煎服，早晚分服。1周后復診，患者自訴便秘癥狀明顯好轉，每天解1次大便，成形，稍干，繼服原方7劑后改為丸劑鞏固療效，囑其飲食清淡。

按語：患者病程10年余，素體陽虛，且性情焦慮。大腸傳導失職，糟粕阻于腸間，耗傷津液，腸道濡養失常，則見排便困難，大便干結如羊屎狀，臍腹脹痛等表現，便秘日久則瘀，遂予以“祛瘀行舟”之自擬方治療。方中以當歸、桃仁為君藥，有活血化瘀兼潤腸通便之功；大腸與肺相表里，配伍杏仁宣降肺氣，與桃仁合用，達氣血并調之效。臣以玄參、生地、麥冬，取“增液行舟”之力，寓瀉于補，以補藥之體，作瀉藥之用，既可攻實，又可防虛。重用白芍、白術，健脾利水，柔肝養血，助脾胃運化使氣機調暢，津液正常輸布。患者素體陽虛，當歸與肉蓯蓉配伍，取濟川煎之意，溫腎益精，暖腰潤腸。病程日久影響其氣血運行，肝血不足則影響睡眠，配伍百合以養陰安神。全方共奏活血化瘀，健脾利水，養陰增液之效。

4 小結

根據臨床觀察，功能性便秘除了大便排出困難的癥狀外，還有臍腹脹滿、情緒煩躁焦慮、夜不能寐等癥狀，嚴重影響人們的身心健康和生活質量。該病難以根治，治療過程較長，多見于老年人，又因粗纖維食物攝入少，缺乏運動，常反復發作。李定祥教授運用“祛瘀行舟”之法治療功能性便秘，強調活血化瘀為主，同時注重健脾和滋陰藥物的配伍。并囑進行生活方式的干預，養成健康的飲食習慣，做到中病及止，靈活加減，規避可能存在的陰虧液傷、耗傷正氣的弊端，為臨床治療提供參考。

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（收稿日期：2023-10-20 編輯：徐 雯）