以加速康復外科理念構建的疼痛管理模式在甲狀腺腫瘤手術患者中的應用

【摘要】 目的 探討以加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念構建的疼痛管理模式在甲狀腺腫瘤手術患者中的應用效果。方法 選取2020年11月—2022年12月于上饒市人民醫院接受治療的60例甲狀腺腫瘤患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組給予常規疼痛管理，觀察組給予常規疼痛管理聯合以ERAS理念構建的疼痛管理模式干預，連續干預1周，比較干預前、干預1周后2組患者的鎮痛效果、護理滿意度、平均住院時間和費用以及睡眠質量變化情況。結果 干預1周后，觀察組的疼痛數字評定量表（numerical rating scale，NRS）評分低于對照組（Plt;0.05）；干預1周后，觀察組對護理滿意度的評分高于對照組（Plt;0.05）；干預1周后，觀察組平均住院時間和費用均低于對照組（Plt;0.05）；干預1周后，觀察組的阿森斯失眠量表（Athens insomnia scale，AIS）評分低于對照組（Plt;0.05）。結論 以ERAS理念構建的疼痛管理模式有利于改善甲狀腺腫瘤手術患者的疼痛程度、睡眠質量，縮短恢復進程，減少住院費用，提升患者對護理的滿意度。

【關鍵詞】 加速康復外科理念；疼痛管理；甲狀腺腫瘤

文章編號：1672-1721（2024）26-0083-05" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R473.6

甲狀腺腫瘤與患者體內碘含量、激素水平以及環境、遺傳等因素密切相關，好發于女性，在臨床內分泌系統腫瘤中較為常見，有良性和惡性之分，一般以良性居多[1]。因這一疾病手術治療技術成熟，具有較高的安全性和有效性，臨床將手術作為首選治療方

案[2]。但由于術后傷口較大、手術部位臨近咽喉、需置入引流管等原因，患者術后疼痛癥狀明顯[3]，造成術后疲倦、抑郁等發生風險增加，嚴重影響術后康復進展。目前臨床常采用對癥護理，雖然可以緩解患者的疼痛癥狀，但是，該病術后恢復時間較長，長時間的疼痛刺激容易加重患者的心理壓力，影響治療效果。ERAS理念以臨床路徑為指引，以循證醫學為基礎，通過多學科相互協作優化患者的護理方案，加快疾病恢復速度[4]。本研究將以ERAS理念構建的疼痛管理模式運用于甲狀腺腫瘤患者的手術治療過程中，觀察對患者鎮痛效果、護理滿意度、平均住院時間和費用以及睡眠質量的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月—2022年12月于上饒市人民醫院接受治療的60例甲狀腺腫瘤患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組男性14例，女性16例；年齡18～60歲，平均年齡（32.14±5.27）歲；腫瘤類型，良性腫瘤17例，惡性腫瘤13例；手術方式，單側甲狀腺腺葉切除者17例，雙側甲狀腺全切者13例。觀察組男性13例，女性17例；年齡20～60歲，平均年齡（31.73±5.09）歲；腫瘤類型，良性腫瘤16例，惡性腫瘤14例；手術方式，單側甲狀腺腺葉切除者16例，雙側甲狀腺全切者14例。2組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標準：腫瘤病變均為單發；有明確甲狀腺腫瘤手術指征且愿意手術治療；患者及其家屬依從性好；符合甲狀腺腫瘤相關診斷標準[5-6]；年齡18～60歲。

排除標準：確診時病變已發生遠處轉移者；合并其他惡性腫瘤或多發性腫瘤者；認知功能障礙者；存在凝血功能異常、全身感染等手術禁忌證者；研究開始前接受過頸部手術或甲狀腺相關治療者。

1.2 方法

1.2.1 對照組護理方法

對照組給予常規疼痛護理，即在患者疼痛時通過轉移注意力、放松心情等方式緩解患者的疼痛癥狀，遵醫囑使用鎮痛藥物，對患者進行心理、健康教育等。

1.2.2 觀察組護理方法

觀察組在常規護理的基礎上運用以ERAS理念構建的疼痛管理模式干預。

建立疼痛管理小組。小組成員包括1名甲狀腺乳腺外科護士長（組長）、1名疼痛科護士長（副組長）、4名甲狀腺乳腺外科護士（組員）。組長負責研究方案制定、指導和整體控制；副組長負責對組員進行疼痛相關知識培訓、考核以及全部患者疼痛管理效果評價。組員負責研究對象的日常護理工作，研究相關資料的發放、收集和整理。

小組成員培訓。組長和副組長在試驗開始前1個月通過線下教學的方式對組員進行甲狀腺腫瘤術后疼痛、ERAS理念、本研究所用量表等相關內容的培訓，每次1～2 h，每周2～3次。每次培訓開始前和結束后均以課堂提問方式檢驗組員對上次和本次講課內容的掌握程度，對于回答有誤或回答不全的組員，在培訓結束后給予專門指導和教學。

制定疼痛管理方案。由組長組織所有成員對近

5年內關于ERAS理念、疼痛管理、甲狀腺腫瘤手術等相關內容進行中英文文獻檢索，并選取上饒市人民醫院甲狀腺乳腺外科5名符合本試驗要求的患者進行干預實驗，形成初步疼痛管理方案。邀請全國甲狀腺腫瘤和疼痛管理方面具有博士及以上學歷、10年以上臨床經驗的5名專家進行頭腦風暴，確定最終的疼痛管理方案。

實施疼痛管理方案。（1）術前。給予患者訓練方式指導，包括頸部屈伸、旋轉和后仰運動、床上排便訓練、肌肉放松訓練等。（2）協助患者做好術前準備。囑患者術前6 h禁食，術前2 h禁飲，并在術前2 h遵醫囑口服液體能量劑；囑患者術前嚴格戒煙戒酒，避免食用咖啡、濃茶、辣椒等刺激性食物，減少氣管分泌物；對于身體狀況良好的患者不留置尿管；完善術前穿刺活檢、腫瘤標志物、頸部CT等相關檢查。（3）行術前健康教育。保證充足睡眠，對于睡眠障礙的患者，遵醫囑使用鎮靜助眠藥物；教會患者熟練掌握NRS量表[7]的使用方法；告訴患者調整飲食結構，避免暴飲暴食和食用油膩辛辣食物，以清淡、易消化食物為主；通過播放幻燈片、舉辦健康知識講座等方式對患者進行甲狀腺腫瘤術后疼痛原因、程度及緩解疼痛的方法等內容的宣教。（4）心理護理。詢問患者對手術和術后疼痛的看法和顧慮，對于緊張、焦慮的患者，耐心溝通，詳細介紹疼痛產生的原因，告知患者術后疼痛管理方案，消除患者對疼痛的顧慮；對于存在抑郁癥、焦慮癥等精神或心理疾病的患者，邀請精神、心理科醫生會診。

術中護理。告知手術醫生動作要輕柔，盡量保證切除部位以外器官、組織的完整性，避免對血管、神經等造成額外的損傷；注意觀察患者液體輸注是否通暢，穿刺部位有無紅腫，并嚴格控制輸液速度和液體輸注量，必要時進行加溫輸液。

術后護理。（1）評估患者疼痛程度。根據評估結果進行分級護理，對于輕度疼痛的患者，每日使用NRS量表對患者的疼痛情況進行評估，加強對其術后疼痛健康知識的教育，并通過語言、行為等激勵患者，增加其克服疼痛的信心；對于中度疼痛的患者，每隔8 h對患者進行一次疼痛評估，在上述措施基礎上根據評估結果指導患者通過放松訓練、意念導引、轉移注意力等方式進行自我管理和調節，必要時給予患者雙氯芬酸鈉、萘普生等非甾體鎮痛藥；對于重度疼痛患者，在上述措施的基礎上加用曲馬多、可待因等弱阿片類藥物治療，治療過程中隨時評估患者的疼痛程度，做到按時與按需鎮痛相結合[8]。（2）體位護理。患者清醒、生命體征平穩后，注意及時調整患者體位，并使用硅膠墊、U形枕等固定頸椎和頭部。（3）飲食護理。對于消化吸收功能良好的患者，盡量避免使用胃管，術后6 h若患者無惡心嘔吐等不良反應，給予患者流質飲食，飲食內容由營養師制定，囑患者飲食、飲水的溫度不宜過高，食用速度也應盡量緩慢。（4）康復鍛煉。術后臥床時鼓勵患者活動雙下肢并進行翻身，預防下肢靜脈血栓和壓力性損傷；術后盡早進行下床活動、頸部活動等早期康復鍛煉，鍛煉幅度和時間以患者可耐受疼痛為標準。（5）心理護理。關注患者心理變化，指導患者多與家屬或其他病友交流經驗，或舉辦疼痛體驗與分享大會，同時邀請精神科和心理科共同參與患者術后疼痛管理方案的制定。（6）引流管護理。術后妥善固定引流管，按時換藥，隨時觀察引流液的顏色、性狀和量，必要時給予抗生素治療。

1.3 觀察指標

（1）鎮痛效果。于干預前、干預1周后使用NRS量表對2組患者的鎮痛效果進行評分，從無痛到劇痛為0～10分，共11個等級，分數越高表示患者的疼痛越劇烈[9]。（2）護理滿意度。于干預前、干預1周后比較2組患者對護理的滿意度，采用醫院自擬滿意度問卷評分。護理滿意度問卷由15個條目組成，每個條目按照滿意程度記為1～4分，總分60分，50～60分為非常滿意，30～49分為一般滿意，lt;30分為不滿意。（3）平均住院時間和費用。比較干預1周后2組患者的平均住院時間和費用情況。（4）睡眠質量。于干預前、干預1周后使用AIS量表對2組患者的睡眠質量進行比較。AIS量表由入睡時間、白天思睡等8個條目組成，每個條目按照失眠嚴重程度記為0～3分，總分24分，分數越高表示患者的睡眠障礙越嚴重[10]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果和睡眠狀況比較

干預前，2組患者的NRS、AIS評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；干預1周后，觀察組的NRS和AIS評分均低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 護理滿意度比較

干預前，2組患者對護理滿意度評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；干預1周后，觀察組對護理滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 平均住院時間和費用比較

干預1周后，觀察組平均住院時間和費用少于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

甲狀腺腫瘤患者早期無明顯癥狀，僅表現為甲狀腺結節或腫大，隨著病情進展，腫瘤逐漸增大，壓迫周圍組織或侵犯其他器官，導致患者出現呼吸困難、吞咽障礙甚至窒息等癥狀[11]，威脅患者生命。由于人們生活方式變化，甲狀腺腫瘤的發病率逐年上升，嚴重影響我國經濟發展和國民健康。臨床常采用單側甲狀腺腺葉切除手術或雙側甲狀腺全切手術治療[12]，但這一方式屬于創傷性手術，患者術后疼痛癥狀明顯，再加上手術麻醉、術后氣管導管和分泌物的刺激等，患者術后易出現嗆咳反應，導致疼痛加劇，因此，緩解術后疼痛在臨床護理工作中尤為重要。雖然常規疼痛護理能緩解患者術后疼痛癥狀，但多依靠護士的臨床經驗，缺乏完整、規范的護理流程。甲狀腺手術護理在我國發展較為緩慢，臨床對如何加快緩解甲狀腺腫瘤患者的術后疼痛研究不足，導致患者術后疼痛時間較長，不利于康復[13]。ERAS理念以減少患者疼痛和應激為核心，通過術前預康復、預防鎮痛、早期進食、早起活動等措施縮短疾病病程[14]，促進患者早期康復，在婦產科、骨科等領域運用廣泛[15]。

NRS量表是臨床常用的術后疼痛評估工具，簡單、方便且可操作性強[16]。本研究結果顯示，干預1周后，觀察組的NRS評分低于對照組（Plt;0.05），表明以ERAS理念構建的疼痛管理模式有利于改善甲狀腺腫瘤手術患者的鎮痛效果。原因在于，本研究觀察組采用以ERAS理念構建的疼痛管理模式，在術前積極祛除造成患者疼痛的誘因，減輕疼痛刺激，提升患者的舒適性，改善患者對護理的滿意度。例如，盡量避免為消化、循環功能良好的患者置入尿管、胃管，減輕對患者造成的額外疼痛；囑患者嚴格戒煙戒酒，避免食用咖啡、濃茶、辣椒等刺激性食物，減小對患者呼吸道黏膜的刺激，避免術后因咳嗽、咳痰造成傷口疼痛；術前通過為患者講解疼痛知識、教會患者熟練掌握NRS的使用方法等對患者進行預防性疼痛干預，使患者對疼痛有充分的認識和準備，增強患者對疼痛的耐受能力，從而提升鎮痛效果等。本研究運用以ERAS理念構建的疼痛管理模式，在術中盡量減小對血管、神經的損傷，減少手術對機體的刺激，從而縮短術后疼痛時間；同時術中注意觀察患者穿刺部位有無紅腫，并嚴格控制輸液速度和液體輸注量，避免因輸液導致的靜脈炎、腫脹疼痛等。另外，本研究在術后對患者進行疼痛分級評估，對于輕度疼痛的患者，每日進行1次疼痛評估；對于中度疼痛的患者，每隔8 h對患者進行1次疼痛評估；對于重度疼痛患者，隨時評估患者的疼痛程度。根據每次評估結果對患者進行對癥護理，做到按時與按需鎮痛相結合，使鎮痛藥物的使用更加精準、疼痛管理更加科學、鎮痛效果更加明顯。本研究在術后給予患者低溫、清淡的流質飲食，既可以避免溫度升高引起的血管擴張，又可以減輕食物和水對患者咽喉部的刺激，減輕頸部疼痛癥狀。由于擔心手術效果、術后疼痛等原因，甲狀腺腫瘤患者睡眠質量較差[17]。本研究結果顯示，干預后，觀察組AIS評分高于對照組（Plt;0.05），表明以ERAS理念構建的疼痛管理模式有利于提升甲狀腺腫瘤手術患者的睡眠質量。究其原因，術前，運用以ERAS理念構建的疼痛管理模式對患者進行疾病和疼痛相關知識的健康宣教，提升患者對疼痛的了解程度，同時通過與患者的溝通，請精神、心理科醫生會診等方式緩解患者對疼痛的恐懼和顧慮，并遵醫囑使用鎮靜催眠類藥物，提升患者睡眠質量；術后，患者血壓、呼吸等指標穩定后及時將體位改為半臥位，并使用硅膠墊、U形枕等固定頸椎和頭部，減輕對手術切口的牽拉或長時間維持一個姿勢造成肢體麻木疼痛，提升患者術后舒適度，改善其睡眠質量。此外，本研究在患者術后密切關注其心理變化，指導患者多與家屬或其他病友交流，鼓勵患者積極抒發、合理發泄不良情緒，從而提高患者的睡眠質量。

本研究結果顯示，干預1周后，觀察組對護理的滿意度評分高于對照組（Plt;0.05），表明以ERAS理念構建的疼痛管理模式有利于提高甲狀腺腫瘤手術患者對護理的滿意度。究其原因，本研究運用以ERAS理念構建的疼痛管理模式，從患者角度出發，給予患者充分的人文關懷，比如積極詢問患者對手術和術后疼痛的看法和顧慮，使患者積極參與到自身治療康復過程中，減輕患者的恐懼和焦慮；對于過度緊張、焦慮的患者，通過詳細介紹疼痛產生的原因、告知患者術后疼痛管理方案等方式消除患者對疼痛的顧慮；對于存在抑郁癥、焦慮癥等精神或心理疾患的患者，邀請精神科、心理科共同參與患者疼痛管理方案的制定等。基于ERAS理念構建的疼痛管理模式以患者為中心，充分尊重、理解并幫助患者，從而提高患者對護理的滿意度。此外，既往對于甲狀腺腫瘤患者術后疼痛的護理受護士個人經驗影響較大，護理質量和效果參差不齊；運用以ERAS理念構建的疼痛管理模式組建專門的疼痛管理小組，并對小組成員進行統一培訓，使護理人員的專業知識和專業能力得到進一步提升，對患者術后疼痛的護理也更加規范、有效，減輕了患者術后疼痛程度，提升了患者對護理的滿意度。

本研究結果還顯示，干預1周后，觀察組的平均住院時間和費用低于對照組（Plt;0.05），表明以ERAS理念構建的疼痛管理模式有利于甲狀腺腫瘤手術患者的康復。分析原因，該病手術過程中需要長時間保持頭部后仰位，容易導致患者肌肉僵硬，甚至壓迫神經，出現惡心嘔吐、疼痛等不良反應。采用以ERAS理念構建的疼痛管理模式，術前給予患者頸部屈伸、后仰運動指導，并于術后盡早為患者變換體位，在緩解患者不適感的同時促進其術后頸椎、傷口和器官功能的恢復，縮短住院時間，減少住院費用。同時，術后疼痛容易造成患者胃腸功能紊亂并削弱患者的免疫功能，導致患者出現惡心嘔吐等并發癥，延緩機體免疫功能的恢復，延長住院時間。本研究在術后給予患者盡早給枕、早期飲食、早期適當康復功能鍛煉、早期拔管等早期康復護理，改善患者的日常活動能力，促進患者康復，從而縮短患者平均住院時間，減少平均住院費用。此外，本研究邀請營養科專業營養師為患者制定術后飲食管理計劃，在保證患者營養供給充足的情況下，提高患者的身體免疫力，降低術后感染等并發癥的發生率，促進患者康復，從而縮短住院時間，減少住院費用。

綜上所述，以ERAS理念構建的疼痛管理模式有利于改善甲狀腺腫瘤手術患者的疼痛程度、睡眠質量，縮短疾病病程，減少住院費用，提升患者對護理的滿意度，可于臨床推廣應用。

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（編輯：張興亞）