兒童重癥肺炎進展風險預測模型構建

摘 要：本文分析血清降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、D-二聚體（D-D）及炎癥細胞因子對兒童重癥肺炎進展的影響，并構建風險預測模型。選取2021年2月至2023年10月在某三甲醫院治療的兒童重癥肺炎病例116例，分析預后不良和良好患兒臨床資料、PCT、CRP、D-D及炎癥細胞因子等差異，并構建預測模型后分析其預測患兒預后不良的應用價值。結果：預后不良患者發熱≥38.5℃時間≥7d比例、胸腔積液比例分別為58.70%和45.65%，明顯高于預后良好患者（P＜0.05）。預后不良患者PCT、CRP、D-D、TNF-和IFN-分別為（5.10±0.92）ng/ml、（32.25±9.95）mg/L、（2.60±0.82）mg/L、（24.40±4.42）pg/ml和（50.07±13.38）pg/ml，明顯高于預后良好患者（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示：胸腔積液、PCT、CRP和D-D是重癥肺炎預后不良的影響因素（P＜0.05），構建列線圖模型預測預后不良的ROC曲線下面積為0.804（95%CI：0.720～0.888），P＜0.05，靈敏性和特異性分別為87.00%和59.30%。結論：基于PCT、CRP、D-D等構建的重癥肺炎患兒預后不良預測模型有較好的應用價值。

關鍵詞：降鈣素原；C反應蛋白；D-二聚體；炎癥細胞因子；兒童重癥肺炎；預測模型

中圖分類號：R725.6" 文獻標識碼：A" 文章編號：1673-260X（2024）08-0013-05

兒童因身體發育尚不成熟、免疫力低下，成為肺炎的高發人群，臨床表現為高熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等，如治療不當可迅速進展至重癥肺炎，出現呼吸困難或衰竭，甚至引起肺外并發癥而導致死亡[1]。有調查發現，重癥肺炎約占肺炎的7～13%，是引起兒童死亡的常見病因之一[2]。早期識別兒童重癥肺炎進展的危險因素有助于臨床采取積極的治療措施，但目前缺乏理想的評估指標和預后預測模型。

降鈣素原（PCT）在機體發生嚴重細菌感染、真菌感染或寄生蟲感染、多器官功能衰竭時升高[3]。C-反應蛋白（CRP）在感染、炎癥反應早期即可升高[4]。D-二聚體（D-D）可反映機體高凝和纖溶亢進狀態，在炎癥反應過程中起到重要作用[5]。炎癥細胞因子水平可反映機體免疫炎癥反應程度[6]。本研究分析血清PCT、CRP、D-D及炎癥細胞因子對兒童重癥肺炎進展的影響，并構建風險預測模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2月至2023年10月在某三甲醫院治療兒童重癥肺炎病例116例，其中男性67例，女性49例；年齡＜3歲患兒36例，3～6歲患兒52例，年齡＞6歲患兒28例。納入標準：（1）診斷符合《諸福棠實用兒科學》中的標準[7]；（2）年齡1～14歲；（3）監護人知情同意。排除標準：（1）有支氣管哮喘、先天性氣道發育不良；（2）合并有免疫系統疾病、血液系統疾病等其他嚴重疾??；（3）近1個月有免疫制劑、抗生素等治療史。

1.2 實驗方法

所有患兒均于清晨抽取外周靜脈血8ml，分裝于三支真空采血管，一支血標本室溫放置半小時后離心（3 000r/min、10min），取血清采用邁瑞CL2000i化學發光檢測系統檢測PCT、邁瑞BS2800生化儀檢測CRP。一支血標本采用SysmexCS5100全自動凝血分析儀檢測D-D。一支血標本室溫放置半小時后離心（3 000r/min、10min），取血清采用熱景c2000全自動化學發光免疫分析儀檢測白介素-2（IL-2）、IL-4、IL-6、腫瘤壞死因子-？琢（TNF-？琢）和干擾素-？酌（IFN-？酌）。所有患兒均接受胸部X線片檢測，觀察受累肺葉數、是否有斑片影、絮狀影、胸腔積液、肺部實變影。

1.3 資料收集

選取醫院病例管理系統中2021年2月至2023年10月期間收治的兒童重癥肺炎病例116例，統計其性別、年齡、病原菌、發熱≥38.5℃時間、胸片檢查結果、實驗室檢測結果等資料。對比預后良好和預后不良患兒上述指標的差異。對實驗室指標單因素分析提示差異有統計學意義的指標進行Logistic回歸分析，繪制列線圖、校正曲線。預后不良指患兒經治療后死亡或病情進一步加重。

1.4 統計學處理

數據統計分析采用SPSS22.0軟件，計量資料采用（？字±s）表示，t檢驗分析組間差異，計數資料采用n（%）表示，？字2檢驗分析組間差異；預后不良的多因素分析采用Logistic回歸分析，使用R軟件和rms程序包構建預測重癥肺炎的列線圖模型，采用Bootstrap法對列線圖模型進行內部驗證，使用一致性指數（CI）、校正曲線、受試者工作特征（ROC）曲線評估列線圖模型的預測價值。檢驗水準：？琢=0.05。

2 結果

2.1 預后不良和良好患者臨床一般資料比較

預后不良和良好患者性別、年齡、病原菌、受累肺葉數＞3、斑片影、絮狀影和肺部實變影比例比較差異無統計學意義（P＞0.05）；預后不良患者發熱≥38.5℃時間≥7d比例、胸腔積液比例明顯高于預后良好患者（P＜0.05）。見表1。

2.2 預后不良和良好患者實驗室指標比較

預后不良患者PCT、CRP、D-D、TNF-？琢和IFN-？酌明顯高于預后良好患者（P＜0.05）；預后不良和良好患者IL-2、IL-4和IL-6比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 多因素分析

將發熱≥38.5℃時間、胸腔積液、PCT、CRP、D-D、TNF-？琢和IFN-？酌作為自變量，預后情況作為因變量進行Logistic回歸分析，見表3，結果顯示：胸腔積液、PCT、CRP和D-D是重癥肺炎預后不良的影響因素（P＜0.05），見表4。

2.4 列線圖模型構建及驗證

基于上述Logistic回歸模型建立列線圖模型，見圖1，內部驗證顯示CI為0.833，列線圖模型預測預后不良的ROC曲線下面積為0.804（95%CI：0.72～0.888），P＜0.05，見圖2，靈敏性和特異性分別為87%和59.3%，預測預后不良的校正曲線趨近于理想曲線，見圖3。

3 討論

兒童重癥肺炎的病情危重，不僅可導致嚴重的呼吸道癥狀，還易出現肺外并發癥[8]。兒童的肺炎發生風險較高，這是由于兒童的生活范圍相對密集，更易發生細菌、病毒、支原體等感染，且兒童用藥的限制較多，病情控制難度較大[9]。由于兒童的免疫功能較低，一旦發展為重癥肺炎，患兒預后較差，死亡率較高[10]。目前臨床對于重癥肺炎患兒預后危險因素的研究較多，一項對兒童肺炎支原體肺炎預后不良危險因素的研究發現，年齡、療程、胸腔積液、中性粒細胞百分比和抗生素治療時間是影響患兒預后的獨立危險因素[11]。

本研究發現，預后不良患者發熱≥38.5℃時間≥7d比例、胸腔積液比例明顯高于預后良好患者。這一結果提示，高熱時間長、合并胸腔積液的患兒預后更差。這是由于高熱與機體過度的免疫炎癥反應有關，高熱持續時間過長提示機體存在嚴重的炎癥反應綜合征，對肺組織及肺外組織的炎癥性損傷更大，因此預后較差[12]。胸腔積液的出現提示患兒肺部炎性滲出物較多，說明肺部炎癥反應較重，而且大量的胸腔積液可導致胸悶、呼吸困難等癥狀加重，因此有胸腔積液的患兒預后較差[13]。

炎癥因子由免疫炎癥細胞分泌，或因炎癥刺激相關細胞分泌，其血清水平與機體炎癥狀態有關[14]。PCT一般由甲狀腺C細胞合成，在嚴重感染、多器官功能障礙時肝臟、肺、腸道等甲狀腺外組織也可合成PCT，引起血清PCT水平迅速升高[15]。CRP是由肝臟合成的急性時相反應蛋白，可作為炎癥的診斷和病情評估指標。CRP可激活補體，活化吞噬細胞，有助于清除病原體，在機體天然免疫中具有重要作用，其水平過高時提示存在組織炎性損傷[16]。D-D升高提示機體存在繼發性纖溶活性異常[17]。TNF-a是一種前炎癥因子，可引起IL-2、IL-4和IL-6等促炎因子合成增加[18]。IFN-g是由Th1細胞合成，可活化單核細胞、巨噬細胞清除病原體，但其可激活細胞毒性T細胞、NK細胞，可導致組織免疫炎性損傷[19]。本研究發現，預后不良患者PCT、CRP、D-D、TNF-？琢和IFN-？酌明顯高于預后良好患者，預后不良和良好患者IL-2、IL-4和IL-6比較差異無統計學意義。這一結果提示，PCT、CRP、D-D、TNF-？琢和IFN-？酌水平過高者預后更差。這是由于重癥肺炎患兒機體凝血系統激活，D-D水平升高可導致大量的纖維蛋白沉積于間質、肺泡，影響呼吸膜彌散功能、肺泡換氣功能而影響預后[20]。PCT、CRP、TNF-？琢和IFN-？酌水平過高時提示機體存在嚴重的炎癥反應，可導致多器官功能衰竭，患兒預后較差[21]。

Logistic回歸分析顯示：存在胸腔積液、PCT、CRP和D-D是重癥肺炎預后不良的影響因素，構建列線圖模型預測預后不良的ROC曲線下面積為0.804，靈敏性和特異性分別為87.00%和59.30%。這一結果提示，基于PCT、CRP、D-D等構建的重癥肺炎患兒預后不良預測模型具有良好的預測價值。在今后的臨床工作中應注意檢測重癥肺炎患兒血清PCT、CRP和D-D水平及是否出現胸腔積液，并根據情況給予積極的抗感染治療以改善患兒預后。需要注意的是，該預測模型的特異度并不高，這是由于PCT、CRP和D-D等指標對炎癥反應的指示作用比較靈敏，但其對所有炎癥反應均具有指示作用，而并不僅限于重癥肺炎，因此預測重癥肺炎患兒預后的特異性一般。

4 結論

兒童是重癥肺炎的高發群體，早期識別、早期積極治療有助于改善患兒預后。本研究分析了血清PCT、CRP、D-D及炎癥細胞因子對兒童重癥肺炎進展的影響，并構建風險預測模型，發現胸腔積液、PCT、CRP和D-D是重癥肺炎預后不良的影響因素，基于PCT、CRP、D-D等構建的重癥肺炎患兒預后不良預測模型有較好的應用價值。

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