基于可視化的嬰幼兒PICC全鏈式管理方案構建

【摘要】目的構建嬰幼兒經外周置入中心靜脈導管（PICC）可視化全鏈式管理方案。方法采用課題研究型品管圈方法。結果構建了涵蓋3個環節7大步驟的嬰幼兒PICC全鏈式管理方案，搭建了持續質量改進5大通道，使PICC一次性穿刺成功率提升至92.80%，PICC一次性尖端定位準確率提升至91.60%，PICC置管后14 d并發癥發生率降低至2.70%，PICC相關知識知曉率提升至88.40%，平均置管時間縮短至16.13 min。結論基于可視化的嬰幼兒PICC全鏈式管理方案可減少患兒反復穿刺和定位，降低導管相關并發癥發生率，提升臨床護理質量，確保嬰幼兒置管安全。

【關鍵詞】品管圈；課題研究型品管圈；嬰幼兒；經外周置入中心靜脈導管；全鏈式管理；護理質量

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：B

Construction of PICC Full-Chain Management Scheme for Infants and Young Children Based on Visualization/LI Li，FENG Mei，LUO Yulan，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（10）：72-78

AbstractObjectiveTo construct a visual full-chain management scheme for peripherally inserted center catheter （ PICC ） in infants and young children.MethodsThe research-oriented quality control circle method was adopted.ResultsA full-chain PICC management scheme for infants and young children covering 3 links and 7 steps was constructed， and 5 major channels for continuous quality improvement were built. The success rate of PICC one-time puncture was increased to 92.80 %， the accuracy of PICC one-time tip positioning was increased to 91.60 %， the incidence of complications at 14 days after PICC catheterization was reduced to 2.70%， the awareness rate of PICC-related knowledge was increased to 88.40 %， and the average catheterization time was shortened to 16.13 min.Conclusion PICC full-chain management program for infants and young children based on visualization can reduce the repeated puncture and positioning of children， reduce the incidence of catheter-related complications， improve the quality of clinical care， and ensure the safety of catheterization of infants and young children.

Key wordsQuality Control Circle；Research-Oriented Quality Control Circle; Infants and Young Children；Peripherally Inserted Center Catheter；Full-Chain Management;Nursing Quality

First-author's addressDepartment of Critical Care Medicine，West China Hospital，Sichuan University/West China School of Nuring，Sichuan University，Chengdu，Sichuan，610041，China

1主題選定

全體圈員通過頭腦風暴法擬訂4個備選主題，并采用權重法及“5-3-1”評分法，從領導重視度、重要性、迫切性、圈能力、達成性5個維度進行主題評價，最終選定得分最高的“基于可視化的嬰幼兒PICC全鏈式管理方案構建”為本期活動主題。經QC-Story判定，本期活動主題為課題研究型品管圈。

選題背景：經外周置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Center Catheter，PICC）具有血管刺激性小、留置時間長、便于肢體活動、避免反復穿刺等優點，已被廣泛應用于病情危重的嬰幼兒患者［1］。在臨床實踐中，血管穿刺困難和尖端定位不準確是嬰幼兒PICC置管的兩大難題。據統計，以肉眼觀察結合手指觸摸方式評估血管，PICC一次性穿刺成功率為65%～91%［2］；多次穿刺置管會導致靜脈炎、導管血栓等并發癥發生率升高，并使每例穿刺時間增加（8.4±3.7）min［3-4］。以傳統體外測量法定位導管尖端位置，PICC一次性尖端定位準確率為60%～80%［5］。尖端定位準確率低，不僅會提高心律失常、導管血栓、導管異位發生率，還會增加經濟成本［6-8］。2021年，美國靜脈輸液護理學會（Infusion Nurses Society，INS）發布《輸液治療實踐標準》，推薦采用血管可視化技術，以提高PICC置管成功率，最大限度地減少置管并發癥［9］。研究［10-11］顯示，該技術可將PICC一次性穿刺成功率提高到91%～97%，一次性尖端定位準確率提高到80%～98%。目前，PICC置管可視化方法多種多樣但各有利弊，在嬰幼兒人群中，超聲、腔內心電圖、電磁導航3種技術較為適用，但臨床證據不足，且暫未見科學、規范、系統的可視化實踐管理方案報道。

模式構建：以“標準化、無痛化、精準化、連續化、可視化”形成 SPACE 理念，構建以患兒為中心，涵蓋置管前、中、后3大環節7大步驟的全鏈式管理模式，見圖1。

2活動計劃擬訂

圈員遵循PDCA循環［12］理念，采用甘特圖擬訂活動計劃，其中：P階段時長占總時長的31.25%，D階段時長占總時長的46.88%，C階段時長占總時長的14.06%，A階段時長占總時長的7.81%。

3課題明確化

2021年8月-9月，圈員從人員、制度、材料、方法、環節5方面，采用現場核實、問卷調查、質性訪談等方式展開現狀水平分析，見表1“現狀水平”欄。針對現狀水平分析結果，圈員通過查閱文獻、頭腦風暴、“5-3-1”評分法確定望差值并挖掘攻堅點（表1），最終整合為5大攻堅點：（1）組建多學科團隊；（2）完善PICC置管可視化制度/規范/流程；（3）配備并優化PICC置管可視化專用設備；（4）構建基于循證的PICC置管可視化方案；（5）形成ICU-病房-家庭一體化專項隨訪鏈。

4目標設定

參考國內外文獻數據和標桿醫院數據［13-16］，結合醫院實際，設定目標值如下：PICC一次性穿刺成功率從75.60%提升至89.00%，PICC一次性尖端定位準確率從62.22%提升至82.20%，PICC置管后14 d并發癥發生率從16.67%降低至5.70%，PICC相關知識知曉率從50.23%提升至85.00%，PICC置管時間均值從24.92 min縮短至18.25 min。

5方策擬訂

圈員采用頭腦風暴法，對5大攻堅點進行方策依次展開，并從可行性、經濟性、效益性3方面進行評價，選出23項方策，見表2。

6最適方策追究

圈員對采納方策進行障礙判定及副作用判定，并提出消除障礙措施，篩選出17項方策（表3），并依據方策共性形成3大對策群組予以實施：（1）完善PICC全鏈式管理安全啟動循證方案；（2）構建PICC全鏈式管理規范執行臨床路徑；（3）打造PICC全鏈式管理有效推進質量通道。對對策群組進行PDPC判定，并通過得失表判定本次活動對策得大于失，可落地執行。

7對策實施與檢討

對策一：完善PICC全鏈式管理安全啟動循證方案

對策措施：（1）新增PICC可視化專用設備，包括心電圖機、超聲儀、電磁導航尖端定位系統等。（2）開展第一階段腔內心電圖尖端定位臨床新技術。將PICC導絲與心電設備相連，置管過程中根據P波振幅及形態變化，定位導管尖端位置。實證發現，試驗組（體外測量法+腔內心電圖定位）PICC一次性尖端定位準確率為94.40%，高于對照組（體外測量法）的62.22%，差異有統計學意義（χ2=27.529，P＜0.001）；試驗組PICC置管后14 d并發癥發生率為3.33%，明顯低于對照組（16.67%），差異有統學意義（χ2=8.889，P=0.003）。（3）開展第二階段經胸壁超聲心動圖尖端定位臨床新技術。將超聲探頭放于前胸上下腔靜脈體表位置，可觀察到PICC 導管走向及尖端位置。實證發現，試驗組（體外測量法+經胸壁超聲心動圖）PICC一次性尖端定位準確率為91.58%，高于對照組（χ2=29.421，P=0.002）；但兩組在PICC置管后14 d并發癥發生率上比較差異無統計學意義（P＞0.05）。（4）開展第三階段電磁導航系統尖端定位臨床新技術。由兩大系統完成，其中電磁導航系統通過磁場感應指引導管走向，腔內心電圖系統在PICC尖端到達最佳位置時出現高尖P波，并顯示為綠色［17］。實證發現，試驗組（體外測量法+電磁導航系統）PICC一次性尖端定位準確率為94.86%，高于對照組（χ2=28.12，P＜0.001）；試驗組PICC置管后14 d并發癥發生率為3.93%，明顯低于對照組（χ2=6.245，P=0.001）。（5）經驗證分析，以上3項PICC可視化新技術安全有效，梳理標準化操作流程，形成嬰幼兒PICC可視化置管循證方案，并擬訂每種可視化方案的適應證及禁忌證（表4），保障可視化技術安全啟動。

效果：新增可視化專用設備3臺；開展臨床新技術3項，經實證分析均安全有效，PICC一次性尖端定位準確率由62.22%提升至91.60%。

對策二：構建PICC全鏈式管理規范執行臨床路徑

對策措施：（1）圈員通過頭腦風暴及文獻回顧，并邀請15名專家開展兩輪專家函詢，形成3個一級指標、7個二級指標、17個三級指標。然后，以指標為導向，系統檢索 UpToDate、EBM Guidelines、OVID、 PubMed Clinical Queries、Embase 等英文數據庫以及中國知網、維普、萬方等中文數據庫，最終納入21篇文獻。經質量評價，形成PICC全鏈式管理路徑的19條證據［9，17-29］。（2）基于本活動構建的SPACE理念，將證據整合到嬰幼兒PICC全鏈式管理的3個環節7大步驟（表5），并構建置管全程標準化管理臨床路徑。

效果：PICC一次性穿刺成功率由75.60%提升至96.80%；PICC置管時間均值由24.92 min縮短至16.13 min。

對策三：打造PICC全鏈式管理有效推進質量通道

對策措施：從人員、制度、培訓、關愛、隨訪5大通道全面推進。（1）人員通道。以ICU醫生2名、外科醫生1名、超聲科醫生1名、靜脈治療專科護士4名、超聲專科護士3名、質控護士1名、教學護士1名、放射科技師1名、超聲科技師1名，組建醫、護、技多學科管理團隊，整合團隊資源，明確成員分工，共同維護PICC置管安全。（2）制度通道。基于INS指南［9］和全國行業標準［30］，形成“PICC置管可視化管理制度”。（3）培訓通道。①培訓師資專業化。以技師為培訓導師，采用統一的培訓方案，線上線下聯動，實現“以點帶面”培訓目標。②培訓方式多元化。通過讀書報告、操作演示、案例教學、情景演練、工作坊等方式展開靜脈治療專項培訓，提升學習趣味性。③培訓內容進階化。根據護士層級制訂培訓內容，明確培訓時間，并將培訓課件上傳至企業微信微盤存儲，以供隨時學習。④培訓評價精確化。通過問卷調查，明確知識薄弱點，了解培訓需求，針對性提升護士知識技能水平［31］。（4）關愛通道。為實現有溫度的護理，科室通過搭建棒棒糖基金、配備動畫片平板、播放火火兔音樂、講讀兒童故事書等措施，安撫哭鬧患兒情緒。（5）隨訪通道。建立隨訪登記本，記錄PICC可視化置管患兒的基本信息，由靜脈治療護士于置管后24 h、置管后1 w及拔管前訪視并評估置管患兒PICC導管使用及維護情況，搭建PICC延續性服務平臺。

效果：新增靜脈治療/超聲專科護士各2名；PICC置管后14 d并發癥發生率由16.67%下降至2.70%；完成PICC專項知識培訓6次，PICC相關知識知曉率由50.23%提升至88.40%。

8 效果確認

（1）有形成果。活動后統計數據表明，PICC一次性穿刺成功率、PICC一次性尖端定位準確率有所提升，PICC置管后14 d并發癥發生率下降，PICC相關知識知曉率提高，PICC置管時間均值縮短，評價指標均達到甚至超過設定目標值。

（2）無形成果。活動后，圈員在責任感、團隊凝聚力、自信心、溝通交流能力等方面均較活動前有不同程度地提高，其中團隊凝聚力提升明顯，提升幅度達2.6分。

（3）附加效益。舉辦“嬰幼兒PICC 培訓班”3次，共計培訓來自全國30余所醫院的護理人員100余人；并將本次活動成果輻射推廣至四川、安徽、貴州等15個地區。

9標準化

將有效對策納入標準化，共形成4份標準化作業書，分別為：（1）PICC尖端定位可視化流程（腔內心電圖）；（2）PICC尖端定位可視化流程（經胸壁超聲）；（3）PICC尖端定位可視化流程（3CG電磁導航）；（4）超聲引導下PICC可視化置管流程規范。

10檢討與改進

本期活動構建了基于可視化的嬰幼兒PICC全鏈式管理方案，確保了嬰幼兒置管安全。但也存在不足：方案指標構建開展專家函詢時，未邀請外院專家評議；雖建立并規范了PICC置管可視化標準流程，但標準不是一成不變的，需結合臨床實踐與循證證據不斷完善；SPACE理念和全鏈式管理方案的輻射推廣需進一步展開。

下一期活動主題：多元化、標準化、個體化團隊CPR演練方案構建。

參考文獻

［1］LI S，LU H.Functions of heparin sodium injection in the prevention of peripherally inserted central catheter-related venous thrombosis in NSCLC patients during postoperative chemotherapy［J］.Comput Math Methods Med，2022，10（13）：1-2.

［2］鄭清月.超聲引導下改良塞丁格技術在PICC置入術中的應用研究［J］.航空航天醫學雜志，2022，33（10）：1246-1248.

［3］GUPTA N，GANDHID D，SHARMA S，et al.Tunneled and routine peripherally inserted central catheters placement in adult and pediatric population：review，technical feasibility，and troubleshooting［J］. Quant Imaging Med Surg，2021，11（4）：1619-1627.

［4］TOMASZEWSKI，FERKO N，HOLLMANN SS，et al.Time and resources of peripherally inserted central catheter insertion procedures：a comparison between blind insertion/chest X-ray and a real time tip navigation and confirmation system［J］.Clinicoecon Outcomes Res，2017，7（9）：115-125.

［5］DHILLON SS，CONNOLLY B，SHEARKHANI O，et al.Arrhythmiasinchildren with peripherallyinserted central catheters（PICCs）［J］.Pediatr Cardiol，2020，41（2）：407-413.

［6］王敏霞，黃朝梅，賈曉琴，等.腔內心電圖聯合超聲定位技術在早產兒置管中的臨床應用［J］.實用醫學影像雜志，2022，23（3）：274-277.

［7］BLOEMEN A，DANIELS A，SAMYN M G，et al.Electrocardiographic-guided tip positioning technique for peripherally inserted central catheters in a Dutch teaching hospital：feasibility and cost-effectiveness analysis in a prospective cohort study［J］.Journal of Vascular Access，2018，19（6）：578-584.

［8］韓明燁，范曉燕，周 華，等.中心靜脈導管置管術后導管異位的超聲及臨床分析［J］.中國超聲醫學雜志，2022，38（10）：1135-1138.

［9］GORSKI LA，HADAWAY L，HAGLE ME，et al.Infusion therapy standards of practice［J］.J Infus Nurs，2021，44（Suppl 1）：S1-S224.

［10］YU XH，YUE SJ，WANG MJ，et al.Risk factors related to peripherally inserted central venous catheter nonselective removal in neonates［J］.Biomed ResInt，2018，3（7）：1-6.

［11］賀金薇，何金愛，王鶴錦，等.新生兒PICC導管堵塞的影響因素及預防措施研究進展［J］.循證護理，2022，8（15）：2036-2040.

［12］尹 暢，錢莎莎，劉倩楠，等.如何撰寫PDCA項目匯報書［J］.中國衛生質量管理，2019，26（5）：3-5.

［13］李克佳.PICC導管尖端定位方法的研究進展［J］.護理研究，2020，34（19）：3471-3474.

［14］CALES YK，RHEINGANS J，STEVES J，et al.Electrocardiogram -guided peripherally inserted central catheter tip confirmation using a standard electrocardiogram machine and a wide - mouth electrocardiogram clip compared with traditional chest radiograph［J］.JAVA，2016，21（1）：44-54.

［15］LI A，JIAO J，ZHANG Y，et al.A randomized controlled study of bedside electrocardiograph-guided tip location technique amp; the traditional chest radiography tip location technique for peripherally inserted central venous catheter in cancer patients［J］.Indian J Med Res，2018，147（5）：477-483.

［16］任曉玲，陳亞娟，劉 敬，等.新生兒經外周置入中心靜脈導管尖端位置超聲定位技術的改進［J］.中華實用兒科臨床雜志，2021，36（24）：1896-1899.

［17］黎 麗，宋錦平，唐夢琳，等.電磁導航定位技術在經外周靜脈置入中心靜脈導管尖端定位中的研究進展［J］.中國醫學裝備，2023，20（4）：168-173.

［18］National Association of Neonatal Nurses.Peripherally inserted central catheters：guideline for practice，3rd edition［EB/OL］.（2020-07-16）［2023-12-24］.http：//hummingbirdmed.com/wp-content/uploads/NANN15_PICC_Guidelines_FINAL.pdf.

［19］李全磊.PICC置管前評估的臨床實踐指南構建［D］.上海：復旦大學，2012.［20］Queensland Government.Guideline：Peripherally Insertedcentral Venous Catheters（PICC）［EB/OL］.（2020-07-16）［2024-01-22］.https：//www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0032/44 4497/icare-picc-guideline.pdf.

［21］傅麒寧，吳洲鵬，孫文彥，等.《輸液導管相關靜脈血栓形成中國專家共識》臨床實踐推薦［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2020，27（4）：412-418.

［22］中國醫師協會新生兒科醫師分會，中國當代兒科雜志編輯委員會.新生兒疼痛評估與鎮痛管理專家共識（2020版） ［J］.中國當代兒科雜志，2020，22（9）：923-930.

［23］KAUR G，GUPTA P，KUMAR A.A randomized trial of eutectic mixture of local anesthetics during lumbar puncture in newborns［J］.Arch Pediatr Adolesc Med，2003，157（11）：1065-1070.

［24］徐曉麗，印真香，胡 莎，等.音樂聯合母親聲音對先天性消化道畸形患兒PICC穿刺疼痛的緩解作用［J］.中國實用護理雜志，2019，35（33）： 2588-2593.

［25］陳紅敏，陳愛民，石彩曉，等.音樂療法在早產兒PICC置管中應用的效果分析［J］.護士進修雜志，2018，33（16）：1480-1482.

［26］TANG L，WANG HH，LIU QH，et al.Effect of music intervention on pain responses in premature infants under-going placement procedures of peripherally inserted central venous catheter：a randomized controlled trial［J］.Eur J Integr Med，2018，19（3）：105-109.

［27］SERTIC AJ， CONNOLLY BL，TEMPLE MJ，et al. Perforations associated with peripherally inserted central catheters in a neonatal population［J］.Pediatr Radiol，2018，48（1）：109-119.

［28］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學［M］.5版.北京：人民衛生出版社，2019：1056-1057.

［29］陳瓊，李穎馨，胡艷玲，等.新生兒經外周置入中心靜脈導管操作及管理指南（2021）［J］.中國當代兒科雜志，2021，23（3）：201-212.

［30］國家衛生和計劃生育委員會.靜脈治療護理操作技術規范：WS/T433-2013［S］.2013.

［31］呂守英，柴秀平，閆春林，等.基于醫聯體的山東省縣級醫院護理人員靜療專科護理需求現狀調查與影響因素分析［J］.中國衛生質量管理，2023，30（12）：48-53.

通信作者：

馮梅：四川大學華西醫院護理部副主任護師

E-mail：jianr1027@126.com

收稿日期：2024-04-24

修回日期：2024-06-17

責任編輯：吳小紅