全面預算管理視角下探索公立醫院“一院多區”的挑戰與對策研究

隨著國家不斷深化醫藥衛生領域的體制改革，為確保滿足全社會對優質服務資源的重大需求、完善區域醫療資源均衡分布的戰略發展格局，國家自2021年起陸續出臺多項相關文件為公立醫院“一院多區”的落地及實施提供有力的政策依據。面對“一院多區”政策帶來的重大發展機遇，公立醫院需要適應外部環境以及內部環境的激烈變化，為確保持續穩定發展則必須采取現代化科學管理方法。全面預算管理作為目前公立醫院最有效的運營管理工具，對公立醫院開展“一院多區”的健康發展同樣發揮著至關重要的作用。

一、公立醫院“一院多區”緊密型管理模式的概念

目前，國內大型的公立醫院實行“一院多區”發展態勢共有三種模式：緊密型、松散型和混合型。緊密型管理模式主要是通過建立新院區、原院區遷移至新址進行重建、在原院區基礎上進行改擴建以及兼并其他醫院等途徑實現。這種管理模式強調的是一體化的統一管理意識，即統一一個法人、統一運行機制、統一醫院文化以及統一的人事管理、財務管理、物資管理。

二、公立醫院“一院多區”帶來的挑戰

（一）預算管理組織架構混亂無序，全面預算管理意識薄弱

全面預算管理和內控管理一樣，屬于一把手工程，必須得到醫院決策管理層的認可并大力支持，確保全面預算管理的權威性和剛性。公立醫院主要管理人員多數是醫療背景，更多關注在臨床業務上，缺乏管理思維，特別是財務管理中的預算管理意識薄弱；一般認為預算管理工作是財務管理行為，僅由財務部門獨立完成即可，導致醫院無法統一經營理念，通過醫院戰略發展目標和預算目標進行充分融合，實現以全面預算管理為框架的機構自我協調管理、自我約束控制、自我激發管理動力的管理水平的提高，更不利于醫院健康有序地發展。

（二）無法實現科學合理地編制預算，各院區資源分配不均、全面預算執行不到位

一方面，總院區與分院區的定位、發展起點、發展環境皆存在重大差異性，各自的發展規劃更是天差地別。另一方面，總院區與分院區設置的預算歸口管理部門責權定位混亂，無法明晰各院區乃至醫院整體年度工作計劃，誤判各院區的學科定位與設置以及各業務科室的職能規劃、人才隊伍儲備、資產存量、資產需求和配置標準，進而導致預算管理辦公室未能準確地遵循職責分工進行合理分解預算編制任務，弱化了醫院預算發揮的對資源的把控和統籌的關鍵作用，最終的預算編制結果必然是存在嚴重的錯報、漏報、重報等現象，導致年度預算嚴重失真，醫院日常運營中將會出現浪費資源和短缺資源的不良狀況。

（三）未能確保預算的剛性和約束力，難以嚴格控制預算執行的質量

受未能科學合理地編制預算的影響，總院區與分院區在預算執行過程中經常會出現無預算要支出、少預算要支出、有預算不支出的情況，為了確保日常正常運營，唯有通過頻繁的預算調整或者違反預算編制進行支出來實現，從而導致原有的預算編制內容毫無約束力，更無從實現《中華人民共和國預算法》強調的“必須確保預算的剛性”；又由于預算管理組織機構不明晰，出現預算調整程序中各關口的審批權限模糊不清、預算調整的依據不充分、具體調整方案未通過科學論證、預算分級調整程序不嚴謹等各種問題，最終導致預算執行混亂以及年度決算與年度預算存在巨大偏差，嚴重削弱了預算的約束力，更談不上業財融合。

（四）預算績效管理匱乏，未能發揮預算績效實施過程的監控和管理作用

公立醫院預算績效管理工作由業務部門、預算歸口管理部門和預算管理辦公室三者共同聯動、互相配合，結合上下統一的預算績效考核制度，構建縱向到底、橫向到邊的預算績效體系架構。但各院區之間缺乏統一的全面預算管理制度體系作為管理指導工具，架構體系構建也不完備。在實施過程中，預算績效指標中的財務指標與非財務指標皆無法全面反映醫院醫療、教學、科研、預防等多方面的綜合情況，更遑論全面預算管理全過程、全流程、全口徑的績效實施過程的監控和管理，相應的管理作用更無從談起。

三、完善全面預算管理，推動公立醫院“一院多區”協調發展

（一）強化全面預算管理意識，建設全面預算管理制度體系和健全預算管理組織架構體系

在公立醫院“一院多區”的緊密型管理模式下，總院區應在具有整體思維與全局規劃的前提下，根據各院區差異化特色編制各院區的個性化發展規劃。在自上而下的一體化管理基礎上，公立醫院應強化建立健全覆蓋各院區的全面預算管理制度體系，融合業財融合的思路，全面貫通全面預算管理的事前、事中、事后各環節，明確覆蓋各院區的預算編制、預算執行和過程監控、預算績效考核等方方面面，建立行之有效的管控機制。

（二）細化分院區項目預算編制，強化整體預算編制的科學性和完整性

總院區實行行政歸口管理模式，以全局觀的總體統籌規劃為基礎，由總院區預算歸口管理部門細化部門年度工作計劃并結合各院區差異化的特殊性，規避資源在多院區之間重復配置，強化存量資源盤活管理，組織分院區預算歸口管理部門共同編制年度預算并納入醫院整體預算體系工作中。

（三）以公立醫院財務管理同質化為核心，建立集中核算、集中統籌、統一管理的一體化財務管理體系

“一院多區”模式下，同質化的財務管理是以總院區集中管理下多院區全面覆蓋的統一財務管理制度、統一財務管理流程、統一財務核算標準的財務管理模式。在執行過程中，總院區結合包含分院區在內的總體需求與實際情況，持續建立健全各項財務管理制度，同步優化財務管理流程，保持統一的財務核算標準，確保公立醫院形成總院區與分院區之間財務縱向垂直一體化、所有院區的預算管理歸口部門之間是財務橫向貫穿一體化的整體財務管理結構。

（四）推進信息化建設，將全面預算考評工作融入績效考核體系，加強預算約束力

《公立醫院全面預算管理制度實施辦法》明確了預算績效考核的具體實施要求，也是國家公立醫院三級績效考核中明確包含的重要考核內容之一。公立醫院實施“一院多區”模式發展，確保全面預算管理有效貫徹到底，通過信息化建設打造融合醫院財務管理模塊、資產管理模塊、成本管理模塊、績效管理模塊、業務管理模塊的醫院綜合管理平臺。借助信息化手段實現數據互聯互通，提高分析效率及管理水平，針對預算項目執行情況進行實時監控，充分發揮全面預算管理的剛性約束機制，發揮跨部門跨學科協同功能。

總院區預算歸口管理部門承擔著預算績效考核的主要責任，垂直管理分院區預算歸口管理部門，將全面預算管理擬實現的目標細化、分解、落實到位，逐級完成預算績效考核，進一步調整預算績效目標設置，以有效保證全面預算管理績效考核工作科學合理、公平公正、高效保質地貫徹開展。

（五）以綜合能力提升為核心，強化財務管理人才戰略

擁有較高綜合素質的財務人才隊伍是公立醫院財務管理的核心力量，長期穩定、分層級規劃的財務人才隊伍培訓規劃更是為財務精細化管理提供重要保障。在市場競爭日益激烈的形勢下，財務人員理應拋棄慣性思維，拋離“賬房先生”的固有角色，不僅要全面熟悉國家各項政策、法律法規，也要兼備財務會計處理能力以及具備全局視野，切實做到業財融合。

四、結 語

全面預算管理是公立醫院運營管理的重點核心和關鍵內涵，將公立醫院戰略管理和運營績效管理重點鏈接的重要工具，更是全面構建“一院多區”模式下的公立醫院人才源、資金流、物資流、信息流、業務流的宏觀體系的關鍵邏輯。秉持以公益性為導向，通過科學合理地分配有限資源，多院區秉持差異化戰略、同質性服務，有效降低運營壓力，方可實現可持續健康發展。

作者單位：廣州醫科大學附屬腫瘤醫院