國家標準化代謝性疾病管理中心模式在初診2型糖尿病視網膜病變中的應用

【摘要】 目的 探討國家標準化代謝性疾病管理中心（MMC）模式在初診T2DM視網膜病變中的應用效果。

方法 選取2020年6月至2022年4月到廣西南寧市第二人民醫院內分泌科就診的80例初診T2DM患者，按隨機數字表分為觀察組和對照組各40例。對照組用優質護理模式，觀察組在對照組基礎上結合MMC模式管理。比較干預前及干預6個月、12個月、18個月后兩組患者糖尿病知識測試問卷（DKT）評分、自我管理效能量表（C-DMSES）評分及糖尿病性視網膜病變（DR）程度積分。

結果 干預后兩組患者DKT評分、C-DMSES評分較干預前提高；干預后6個月、12個月、18個月，觀察組DKT評分、C-DMSES評分高于對照組（P＜0.001）。干預后兩組患者DR程度積分比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）；干預后18個月，觀察組DR程度積分有所減少，但差異無統計學意義（Pgt;0.05），對照組DR程度積分高于干預前和干預后6個月（P＜0.05）。

結論 MMC模式管理初診T2DM患者能提高其防治糖尿病知識水平，提升自我管理糖尿病及DR的效能，從而有效控制糖尿病，預防和控制DR進展。

【關鍵詞】 國家標準化代謝性疾病管理中心；2型糖尿病；糖尿病性視網膜病變；隨訪管理

中圖分類號：R587.2 ""文獻標志碼：A ""DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.10.008

Application effect of the mode of National Metabolic Management

Center in newly diagnosed type 2 diabetic retinopathy

WEI Meijuan， ZHANG Fan， SU Qingjian， LIANG Meigui， YAN Xin，

ZHANG Jun， YANG Jian， LIU Xinxin， NONG Guiyuan

（Department of Endocrinology， the Second Nanning People's Hospital， Nanning 530031， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To investigate the effect of the mode of National Metabolic Management Center （MMC） in newly diagnosed type 2 diabetes mellitus （T2DM）" retinopathy.

Methods A total of 80 newly diagnosed T2DM patients who visited the Endocrinology Department of the Second Nanning People's Hospital of Guangxi from June 2020 to April 2022 were selected. All patients were divided into observation group and control group according to random number table， with 40 patients in each group. The control group were given high-quality nursing mode， while the observation group were integrated with MMC mode on the basis of control group. And then， the diabetic knowledge test questionnaire （DKT） score， self-management effectiveness scale （C-DMSES） score and diabetic retinopathy （DR） degree score were compared between the two groups before intervention and at 6， 12 and 18 months after intervention.

Results After intervention， the DKT scores and C-DMSES scores of both groups increased compared to those before intervention; at 6， 12， and 18 months after intervention， the DKT score and C-DMSES score in the observation group were higher than those in the control group （Plt;0.001）. There was no statistically significant difference in the DR scores between the two groups after intervention （Pgt;0.05）; after 18 months of intervention， the DR score in the observation group decreased slightly， but difference was not statistically significant （Pgt;0.05）， while the DR score in the control group was higher than those before intervention and 6 months after intervention （Plt;0.05）.

Conclusion MMC model management can improve the knowledge levels of diabetes prevention and treatment of newly diagnosed T2DM patients， and improve the efficiency of self-management of diabetes and DR， so as to effectively control diabetes， and prevent and control the progression of DR.

【Keywords】 National Metabolic Management Center （MMC）; type 2 diabetes mellitus （T2DM）; diabetic retinopathy （DR）; follow-up management

近年來，我國成年人糖尿病患病率持續飆升，總人數已經位居全球首位［1］，糖尿病發病率在我國仍呈上升趨勢。根據《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》數據，2015年至2017年發病率達到11.2%［2］，在日常臨床工作中，部分患者并非常規健康體檢發現血糖高，而是因為出現了典型的糖尿病或糖尿病并發癥癥狀就診時才診斷為初診T2DM，這類患者患病多年未得到重視，其發生糖尿病性視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）的概率高。DR是糖尿病常見的嚴重微血管并發癥之一，Ⅰ～Ⅲ期DR為非增殖性病變階段，患者眼部癥狀較輕，主要表現為眼底血管異常、有出血點等，隨著病情進展，會出現視網膜滲出、出血、血腫、視網膜剝脫等，發展至增殖期，嚴重則可導致失明［3］。糖尿病需要終身治療，患者確診后主要在醫護人員的指導下完成日常的飲食、運動、藥物治療及效果的監測［4］。廣西南寧市第二人民醫院2018年10月加入國家標準化代謝性疾病管理中心（National Metabolic Management Center，MMC）并引入MMC模式，這是結合移動互聯網技術，通過智能手機患者端APP管家、微信控糖營和醫護端APP醫家、MMC平臺電腦工作站實現線上線下、院內院外相結合，患者-醫生-醫院-社會共享共贏，閉環的新型代謝性疾病診療管理模式［5］，應用于肥胖和糖尿病等代謝性疾病的防治及管理，能顯著改善患者的血糖、體重指數（BMI）、血脂、血壓等重要指標［6］，但對于不能用智能手機或自理能力低下的老年獨居患者，目前尚缺乏適用性。本研究對南寧市第二人民醫院內分泌科診治的80例初診T2DM患者，采用MMC模式進行DR防治管理，旨在探討MMC在非常規健康體檢發現的初診T2DM患者中的管理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年6月至2022年4月到南寧市第二人民醫院內分泌科門診就診的80例初診T2DM患者為研究對象，按隨機數字表將患者分為觀察組和對照組，每組40例。納入標準：①18歲≤年齡≤65歲，5年內無其他就診就醫病史或未曾進行健康體檢，符合1999年世界衛生組織（WHO）糖尿病診斷分型標準的新診斷T2DM，無嚴重感染及糖尿病酮癥酸中毒、無肝腎功能不全及心腦血管疾病、無惡性腫瘤及傳染病、未采用各種降血糖治療者，并經檢測排除成人遲發性自身免疫性糖尿病［7］。②經免散瞳眼底攝片檢查確診為未見DR或DR早期（非增殖期）［8］，患者溝通、理解能力好，了解研究基本內容，知情同意、自愿配合完成。本研究經南寧市第二人民醫院醫學倫理委員會審批通過。排除標準：①無法使用智能手機者；②依從性差，不配合管理者。

1.2 方法

1.2.1 對照組

①管理模式：患者在首次確診后進行專科優質護理門診管理。②管理目的：教會患者自我管理，控制好糖尿病及DR等并發癥，不聽信偏方、謠言，堅持按醫囑治療及復診。③管理方法：由內分泌專科護理門診的糖尿病專科護士每月提前1周電話訪視，或短信提醒患者回院參加由糖尿病專科護士組織的患者復訪及教育指導各1次，對患者管理持續6個月。④管理內容及形式：初診時由具有篩查糖尿病并發癥及手持式免散瞳眼底照相攝片資質的糖尿病專科護士按醫囑檢測患者糖尿病相關指標，包括身高、體重、BMI、四圍（頭圍、頸圍、腰圍、臀圍）、血壓、脈搏、末梢指端微量血糖，必要時測血酮，免散瞳眼底攝片篩查DR［9］，采用糖尿病知識測試問卷（diabetes knowledge test，DKT）、自我管理效能量表（C-DMSES）評估患者糖尿病知識水平及自我管理糖尿病的能力。根據測試評估結果按防治糖尿病相關知識主題內容教育指導患者，包括健康飲食、合理運動、正確用藥、糖尿病監測、自我管理、家庭支持和心理健康等，于每月的第2周、第4周周六上午10～11時進行教育指導，內容側重1個主題，以電腦PPT小組講課30 min、討論和個別教育指導20 min的學習為主，輔以自行編制的糖尿病相關知識小冊子學習。訪視患者確診后日常院外治療情況及不良事件調查記錄，監測體重、血壓、脈搏、末梢指端微量血糖與記錄情況。在患者初診后1周電話訪視及再次指導，要求患者第1個月建立適合糖尿病治療的健康生活方式，堅持合理飲食及運動，遵醫囑正確應用降糖及相關各類藥物，每月到內分泌科門診復診及參加健康教育課1～2次。

1.2.2 觀察組

①管理模式：患者在對照組的基礎上結合MMC模式綜合管理。由經過MMC中心系統操作培訓考核合格的1名糖尿病專科副主任護師、1名主管護師及2名內分泌科副主任醫師、1名眼科副主任醫師共同管理和評估患者的治療管理效果。②管理方法：對患者進行MMC模式綜合管理，由MMC分中心專職副主任護師接待，在MMC醫護工作站電腦端用患者身份證號和手機號注冊登記獲得全國唯一的MMC識別ID號，登錄ID號建立患者MMC管理檔案，錄入患者醫院就診ID號，基于MMC系統網絡平臺，檢測患者生命體征、糖尿病各代謝指標，問卷評估患者的癥狀體征、個人史及健康生活方式情況。指導患者或家屬用智能手機下載安裝、使用MMC管家手機軟件（Application，APP），邀請加入微信控糖營，作為學習防治糖尿病及DR等并發癥的有效工具。指導患者通過MMC管家APP，閱讀學習知識庫里防治糖尿病的相關知識及技能，查閱自己各項糖尿病相關檢查結果及以上病歷檔案，如血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂、眼底照相檢查等，圖文報告直觀，中文解析簡單易懂，容易了解自身治療效果及防止疾病進展的辦法。利用MMC管家、醫家APP和微信控糖營實現患者在院外線上教育。通過MMC平臺醫護端定期向患者或家屬端推送每月回訪和復診短信，患者憑手機短信回院可以優先就診，使患者有十足的醫患關系歸屬感，遵醫行為增強。③管理內容及形式：建立和落實日常線上及每月第1周、第3周的院內線下糖尿病相關知識主題內容的教育，分別在患者首次入診、診后每月MMC隨訪時完成，每月完成1個主題內容，每次安排30 min的線下教育，關于共性知識組織患者小組學習討論及解答，與自我護理管理相關的用藥、血糖、體重控制、視力恢復不理想的情況，結合患者用藥醫囑、檢查報告給予20 min個案指導。每周五在微信控糖營定時推送學習培訓任務供患者練習，有疑問的患者在微信控糖營上或周六的線下教育咨詢獲得醫護解答。患者或家屬利用MMC管家APP端，可上傳自己于院外監測的走路步數、血糖、血壓、體重等指標，供醫護人員在MMC醫家醫護端查閱，協助評估患者院外治療的依從性和效果，便于指導調整治療劑量，穩定治療效果。由副主任醫師監控、分析患者治療、監測的各項指標，制訂治療方案，評估治療效果。

1.3 效果評價

兩組患者在干預前（V0）及干預后6個月（V1）、12個月（V2）、18個月（V3）由同一專職人員組織回院現場檢測患者糖尿病各項代謝指標，評估DKT評分、C-DMSES評分及DR程度積分。①糖尿病知識水平：采用改良的DKT［10］進行測評，該量表共23題，每題有4個備選答案，其中1個是正確答案，選對計1分，不答或選錯計0分，總分0～23分，分數越高說明糖尿病知識水平越高。②糖尿病患者自我管理效能：采用自制的C-DMSES進行測評，該表包含對糖尿病的治療態度、飲食治療依從性、藥物治療依從性、運動治療依從性、監測依從性和自我管理行為、支持管理，采用1～5級評分，總分40～200分，分數越高說明患者的自我管理效能越好。該表內部一致性信度系數為0.864，效度為0.795［11］。③DR程度積分：對患者進行免散瞳眼底攝片檢查，采用手持式免散瞳眼底照相機（Optomed Smarts copepro）對患者雙眼拍攝至少2張以黃斑及視乳頭為中心的角度為45°的眼底后極部彩色照片，運用糖網篩查系統人工智能體素（AI）的自動眼底篩查技術結合眼科醫師遠程人工閱片進行DR篩查［2］診斷和分級，評估兩組患者DR程度積分：1分為未見DR，2.1分為DRⅠ期，微血管瘤，輕度非增殖期DR，2.2分為DRⅡ期，微血管瘤、視網膜內出血和/或滲出，中度非增殖期DR，2.3分為DRⅢ期，重度非增殖期DR，出現以下任何1個表現，但尚無增生型DR：①4個象限中所有象限有多于20處視網膜內出血；②在2個以上象限有靜脈串珠樣改變；③在1個以上象限有顯著的視網膜內微血管異常［9］。積分越高，說明患者對糖尿病的慢性并發癥的防治管理效果不好，控制DR治療管理效果越差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件對數據進行統計分析。計量數據經正態性檢驗服從正態分布，用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，兩組不同時間點比較采用重復測量方差分析，同組不同時間點兩兩比較采用Bonferroni法；計數資料采用χ2檢驗；檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結 "果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組一般資料比較差異無統計學意義 （P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者DKT評分比較

兩組患者DKT評分比較差異有統計學意義（F組間=25.320，P組間＜0.001），DKT評分有隨時間變化的趨勢（F時間=7224.080，P時間＜0.001）；分組與時間有交互效應（F交互=36.750，P交互＜0.001），干預后6個月、12個月、18個月觀察組DKT評分高于對照組（P＜0.05）；兩組干預后6個月、12個月、18個月C-DMSES評分高于干預前，干預后12個月、18個月高于干預后6個月，干預后18個月高于干預后12個月（P＜0.001）。見表2。

2.3 兩組患者C-DMSES評分比較

兩組患者C-DMSES評分比較差異有統計學意義（F組間=29.460，P組間＜0.001），C-DMSES評分均有隨時間變化的趨勢（F時間=6571.960，P時間＜0.001），分組與時間有交互效應（F交互=9.470，P交互＜0.001），干預后6個月、12個月、18個月觀察組C-DMSES評分高于對照組（P＜0.001）；兩組干預后6個月、12個月、18個月C-DMSES評分均高于干預前，干預后12個月、18個月高于干預后6個月，干預后18個月高于干預后12個月（P＜0.001）。見表3。

2.4 兩組患者DR程度積分比較

兩組患者DR程度積分差異無統計學意義（F組間=0.036，P組間=0.851），DR程度積分隨著時間的變化差異無統計學意義（F時間=2.326，P時間=0.117），分組與時間有交互效應（F交互=5.712，P交互=0.009），干預后兩組DR程度積分差異無統計學意義（Pgt;0.05），對照組DR程度積分干預后18個月高于干預前和干預后6個月（P＜0.05）。見表4。

3 討 "論

《中國2型糖尿病防治指南》指出，糖尿病一經確診，就應該積極治療，控制高血糖和代謝紊亂來消除糖尿病癥狀及防止急性并發癥發生，同時還要通過良好的代謝控制達到預防慢性并發癥、提高患者生活質量和延長壽命的目的。為了達到這一長遠目標，須在糖尿病診斷明確后促使患者接受糖尿病自我管理教育，掌握相關知識和技能，并且不斷學習［2］。基于指南要求，本研究采用MMC模式和專科優質護理門診管理非常規健康體檢發現血糖高的初診T2DM患者，分析治療效果，以期將MMC模式運用于更多糖尿病患者的治療管理。

3.1 MMC模式能有效且穩步提高初診T2DM患者糖尿病知識水平，增加對DR的防護意識

糖尿病是需要終身治療和自我管理的全身性慢性疾病，患者自我治療管理效果的優劣，直接關系到疾病進展的快慢程度，能否控制或延緩全身各種急慢性并發癥的發生，進行有效的糖尿病知識健康教育能幫助患者認識和全面接受糖尿病治療。本研究結果顯示，干預后，兩組初診T2DM患者DKT評分高于干預前，且觀察組高于對照組，說明MMC基于互聯網將院內外數據共享，采用國家協同診治網絡形成線上線下、院內院外多重獲益診療教育管理模式，將院內診療與院外監管融為一體，幫助醫護人員實現對初診T2DM患者糖尿病知識匱乏、對自身不良生活飲食習慣、運動少等情況的認知，給予連續性的更正指導與跟蹤監督，能有效提高患者學習的積極性和主動性，提高其糖尿病知識水平，且效果優于專科優質護理門診管理模式。

3.2 MMC能逐步提高糖尿病患者自我管理能力

本研究結果顯示，干預后觀察組患者C-DMSES評分高于干預前，且高于對照組，說明MMC模式能提升初診T2DM患者的自我管理效能，這與張璐陽等［12］的研究結果基本一致。自我管理效能直接影響糖尿病患者治療疾病的行為管理，具備高自我效能的患者能采取積極的應對方式面對各項突發癥狀和體征，掌握完成糖尿病的治療、監測、記錄等技能，能夠堅持做到平衡飲食、合理運動、按時用藥、定期復診等，而且會形成自我約束的準則，這對糖尿病及DR的治療有促進作用。MMC模式是將健康飲食、合理運動、正確用藥、糖尿病監測、自我管理、家庭支持和心理健康主題內容，與現代互聯網技術相互融合使用。糖尿病及DR的管理質量有保障，有助于減少低血糖等不良事件及并發癥的發生，不斷強化患者對糖尿病治療的自護技能，在日常生活中也能積極地實施自我健康行為管理，提高自身疾病的管理質量，從而提高生活質量。

3.3 MMC模式管理能有效控制DR患者疾病進展

MMC模式管理能有效控制糖尿病，改善初診2型糖尿病DR患者眼底微血管血液循環，減少微血管充血、視網膜滲出、視網膜內出血，促進病灶吸收，緩解眼朦等癥狀，以糾正Ⅰ期DR，控制Ⅱ期DR進展，減輕Ⅲ期DR視網膜硬性或軟性滲出，控制視網膜內出血，提高DR治療緩解率。DR是常見的糖尿病微血管慢性并發癥，也是成人失明的主要原因，對于不進行常規健康體檢的人群，在首次診斷前T2DM可能已存在相當長的一段時間，長期的高血糖得不到重視，糖代謝異常導致血管內皮損傷，引起視網膜屏障損傷、血管外滲［13］，表現為眼部視網膜出現滲出、點狀出血灶、微血管擴張、呈串珠樣改變等一系列病理變化，可造成患者視力下降、視物模糊、飛蚊癥等表現。這類患者初診時DR的發生率較高，在確診后應盡快進行首次眼底照相檢查，及早發現早期DR，有效控制患者血糖和DR，達到延緩疾病進展的目的。本研究80例患者在診斷T2DM時即篩查DR，給予積極的防治及管理，在干預后18個月，觀察組的DR程度積分有所減少，而對照組DR程度積分在干預后18個月高于干預前和干預后6個月。對照組患者隨著治療管理時間的延長，開始出現松懈、疲憊的心理，糖尿病知識老化，導致糖尿病及其并發癥的管理指標出現波動，血糖波動大及長期高血糖會導致視網膜毛細血管受損，加快DR發生及發展［14］，對照組DR控制效果較差。而MMC管理模式更適合當今信息化發展需求，使患者隨時隨地學習，發現異常指標能及時咨詢醫護人員，及時解決問題。由此可見，采用MMC模式管理能更有效地治療和控制糖尿病及其并發癥，改善患者DR癥狀和控制其進展。

綜上所述，運用MMC模式隨訪管理初診T2MD患者，能有效提高患者對糖尿病治療的認知，提高患者自我管理能力，提高患者回訪復診率，有助于控制糖尿病和DR，減輕DR的眼部癥狀和體征，延緩DR的發生發展，建議各級醫療機構創造條件開展MMC模式管理應用于各慢性病的早期綜合性治療管理。本研究尚有不足之處，DR程度積分雖然在不同時間點有統計學意義，但差異較小，可能與研究樣本量不夠大、觀察時間短有關，后續會擴大樣本量、延長觀察時間進行前瞻性研究，進一步分析MMC模式管理對初診T2DM患者DR的遠期效果。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2024-04-03 修回日期：2024-08-19）

（編輯：潘明志）